Решение № 5222 от 23.04.2018 г. на ВАС по адм. д. № 8212/2017 г.

Решение № 5222 от 23.04.2018 г. на ВАС по адм. д. № 8212/2017 г., VI о., докладчик председателят Румяна Папазова Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на Директора на Районната здравноосигурителна каса, гр. Б., против решение № 752 от 16.05.2017 г. по адм. дело № 475 по описа за 2016 г. на Административен съд - Б., с което е отменена писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, изх. № 29-02-608/19.07.2016 г., издадена от Директора на РЗОК - Б. Изложените съображения за необоснованост, неправилно прилагане на чл. 188, чл. 189 от НРД МД 2015 г. (отм.) и Приложение № 16 към НРД МД 2015 г. (отм.), са относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК. Ответникът "Многопрофилна болница за активно лечение - Б." АД, гр. Б., е оспорил касационната жалба в писмен отговор. Представителят на Върховната административна прокуратура е дал заключение за неоснователност на касационното оспорване. Касационната жалба е процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК. Разгледана по същество, касационната жалба е неоснователна по следните съображения: Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд - Б. е писмена покана изх. № 29-02-608 от 19.07.2016 г., издадена от Директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК), гр. Б., на основание чл. 76а от ЗЗО, с която "МБАЛ Б." АД - изпълнител на болнична помощ по договор с НЗОК № 010622 от 04.03.2015 г. - е задължена да възстанови неоснователно получени суми в размер общо на 11 290 лв. за отчетени медицински дейности по 7 истории на заболяване по КП № 183 (714 лв. за всяка ИЗ) и по 11 истории на заболяване по КП № 227 (572 лв. за всяка ИЗ). За да отмени оспорения административен акт, Административен съд - Б. е приел, че по всички истории на заболяване (ИЗ)индикациите за хоспитализация са били спазени в съответствие с изискванията по Приложение № 16 от НРД МД 2015 г. (отм.). Съдът е стигнал до този извод, след като е подложил на подробно обсъждане двете заключения на допуснатите съдебно-медицински експертизи, извършени от лекари съответно със специалност инфекционист и хирург. Вещото лице д-р Величков е дало заключение, че медицинските документи за извършени изследвания по ИЗ № № 13007, 13009, 13267, 13528, 13552, 943 и 949, КП № 183, потвърждават поставената диагноза субилеус, която е разновидност на паралитичния илеус. В. лице д-р Итев е дало заключение, че описаният статус в ИЗ № № 1, 66, 236, 252, 499, 537, 560, 689, 903, 928 и 1027, КП № 227, сочи проведено без ефект амбулаторно лечение при данни за дехидратация II-ра степен. Отчетените медицински дейности по всички изброени ИЗ са заплатени на правно основание и получените суми от лечебното заведение не подлежат на възстановяване по реда на чл. 76а от ЗЗО. Решението е обосновано и правилно. На основание чл. 228 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2015 г. (НРД МД 2015 г. - отм.) при отчетена и заплатена КП, когато не е изпълнен алгоритъмът на КП, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми. Не се установяват твърдените в касационната жалба нарушения при прилагането на чл. 188 и чл. 189 от НРД МД 2015 г. (отм.). Клиничните пътеки, заплащани от НЗОК в полза на ЗОЛ, съдържат изисквания и правила за клинично поведение при провеждане на диагностика, лечение и рехабилитация на заболяванията, включени в тях. Всяка клинична пътека се състои от основни компоненти, сред които са и индикациите за хоспитализация, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения. Спорът между страните е относно наличието на индикации за хоспитализация по изброените истории на заболяване по КП № 183 и по КП № 227. Индикациите за хоспитализация по двете клинични пътеки са регламентирани в Приложение № 16 към Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2015 г. (отм.). За КП № 183 Консервативно лечение на остри коремни заболявания са разписани следните алтернативни индикации за хоспитализация: остър панкреатит - некротична форма; киста на задстомашната жлеза (с усложнения) и други болести на задстомашната жлеза, посочени в код К86.8; при деца до 18 години се хоспитализират всички форми на остър панкреатит; паралитичен илеус; чревна непроходимост; травми на далак, черен дроб, панкреас, тънко и/или дебело черво - за консервативно лечение; остър перитонит при лечение с перитонеална диализа. За КП № 227 Остро протичащи чревни инфекциозни болести с диаричен синдром, при лица под 18 години, индикациите за хоспитализация са следните: пациенти с дехидратация II и III степен, доказани и документирани след клинико-лабораторни изследвания; влошаване на състоянието при проведено амбулаторното лечение или при установен етиологичен причинител; пациенти с клинични и епидемиологични данни за инфекциозна диария при невъзможност за доказване на етиологичния агент; пациенти с хемоколит при установен етиологичен причинител; пациенти с проблемни хронични заболявания и състояния при установен етиологичен причинител (диабет, ССН, ХБН, кахексия, хронични хепатопатии, хеморагии, неоплазми, колагенози, дебилност, вродени или придобити имунодефицитни състояния). Изясняването на въпросите във връзка с наличие на индикации за хоспитализация съгласно данните в съставената медицинска документация по всяка история на заболяване изисква специални знания из областта на медицината. Според заключението на вещото лице - хирург субилеусът е чревна непроходимост от динамичен произход и разновидност на илеуса, документирана по всички ИЗ, която е предвидена като индикация за хоспитализация по КП № 183. Според заключението на вещото лице - инфекционист по всички истории на заболяване по КП № 227 е документирано проведено амбулаторно лечение без ефект, което означава, че е била налице втората предвидена индикация. Отразените данни за общия статус на лицата до голяма степен корелират с клиничните критерии за дехидратация II степен, която също е индикация за хоспитализация. Съдът обосновано се е доверил на обективността на заключенията на съдебно-медицинските експертизи. В касационната жалба се твърди, че в историите на заболяване не са документирани приеми на пациентите по спешност, състояние на остър панкреатит - некротична форма, киста на задстомашната жлеза и др., но не се посочва конкретно нарушение на подзаконови правила, регулиращи индикациите за хоспитализация съгласно Приложение № 16 към НРД МД 2015 г. (отм.). И по двете клинични пътеки индикациите за хоспитализация са изброени алтернативно, а не кумулативно. Чревната непроходимост по КП № 183 и влошаване на състоянието при проведено амбулаторното лечение по КП № 227 следва да се считат за самостоятелни основания за болничен прием на здравноосигурените лица без оглед на останалите предвидени индикации по съответната клинична пътека. При горната фактическа обстановка, обсъдена подробно в мотивите на първоинстанционното съдебно решение, следва да се приеме, че не са налице материалноправните предпоставки по чл. 228 от НРД МД 2015 г. (отм.) за възстановяване на неоснователно платени суми по отчетените истории на заболяване. Хоспитализациите са извършени при спазване на подзаконовите нормативни изисквания съобразно указанията за клинично поведение в клиничната пътека. Като е отменил оспорената писмена покана като незаконосъобразна, Административен съд - Б. е постановил правилно и обосновано решение. Не се установяват касационни основания за отмяна, поради което обжалваното съдебно решение следва да бъде оставено в сила. По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 1 и 2 от АПК Върховният административен съд, шесто отделение,