Решение № 4333 от 26.03.2012 г. на ВАС по адм. д. № 13182/2011 г.

Решение № 4333 от 26.03.2012 г. на ВАС по адм. д. № 13182/2011 г., VI о., докладчик съдията Николай Гунчев Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на "ОМ - АГПИМП - Петров" ООД гр. София, представлявано от пълномощника адв. Димитров, срещу решение № 3355 от 06.07.2011 г., постановено по административно дело № 88 по описа за 2011 г. на Административен съд София - град, с което е отхвърлена като неоснователна жалбата на "ОМ - АГПИМП - Петров" ООД срещу писмена покана с изх. № 29-05-55 от 29.11.2010 г. на директора на Столичната здравноосигурителна каса (СЗОК) за възстановяване на сумата 1292,87 лв., представляваща превишение на определените регулативни стандарти за медико-диагностични дейности за четвъртото тримесечие на 2009 г. Касаторът твърди, че решението е неправилно поради нарушение на материалния закон и процесуалните правила, а потвърдената с него писмена покана е незаконосъобразна. Моли за отмяна на съдебното решение и на писмената покана, като претендира и присъждане на направените деловодни разходи пред двете съдебни инстанции. Аргументи в подкрепа на исканията са развити от касаторовия повереник и в проведеното по делото съдебно заседание. Ответникът по касация - директора на Столичната здравноосигурителна каса, чрез пълномощника юрк. Георгиева, в писмен отговор моли касационната жалба да се отхвърли като неоснователна, а атакуваното с нея решение да се потвърди като правилно. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за неоснователност на касационната жалба и предлага оставяне в сила на оспореното решение. Върховният административен съд, шесто отделение, счита касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. След като провери решението по реда на чл. 218 от АПК, настоящият съдебен състав намира касационната жалба за неоснователна. Обжалваното решение е валидно и допустимо. То е постановено по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд в рамките на правомощията му. Проверяваният съдебен акт не страда и от пороци, наличието на които би обусловило неговата неправилност по смисъла на чл. 209, т. 3 от АПК. Между касатора в качеството му на лечебно заведение, и НЗОК, чрез директора на СЗОК, е бил сключен договор № 221568/19.02.2009 г. за оказване на първична извънболнична медицинска помощ. В раздел IV-ти от договора "Цени, ред и условия за заплащане на изпълнителя", страните са уговорили условията, реда и правилата, при които изпълнителят на медицинска помощ отчита пред възложителя осъществената от него дейност и начина на нейното разплащане. Със заповед № РД-18-1429/02.11.2010 г. на директора на СЗОК е наредено да бъде извършена финансова тематична проверка на лечебното заведение за контрол по изпълнение на броя на определените специализирани медицински дейности и стойностите на назначаваните медико-диагностични дейности за IV-то тримесечие на 2009 г. Резултатите от извършената проверка са обективирани в протокол за неоснователно получени суми № ФВ 312/04.11.2010 г., в който е отразено, че изпълнителя на медицинска помощ, след отчитане на разрешените надвишения по чл. 37, ал. 1 от договора, е превишил с 1292,87 лв. определените му регулативни стандарти за направления за медико-диагностични дейности (МДД) за четвъртото тримесечие на 2009 г., назначени с бл. МЗ-НЗОК № 4, поради което тази сума, на основание чл. 37, ал. 3 от индивидуалния договор следва да бъде възстановена на НЗОК. "ОМ - АГПИМП - Петров" ООД е подал възражение до директора на СЗОК срещу протокола. Възражението не е уважено и директорът на СЗОК е издал процесната писмена покана до изпълнителя на медицинска помощ за възстановяване на горепосочената сума в бюджета на касата. За да отхвърли жалбата, с която е бил сезиран, първоинстанционният съд е кредитирал заключението на назначената съдебна експертиза, въз основа на което е приел, че жалбоподателя е превишил определените му регулативни стандарти за процесния период. Обратно на твърдяното от касатора, съдът е обсъдил събраните доказателства и относимите възражения на жалбоподателя, на които е дал отрицателен отговор, като е приел и, че оспорената пред него писмена покана е издадена от компетентен орган без да са допуснати съществени процесуални нарушения. Така постановеното решение е правилно, а тезата за противното на процесуалния представител на касатора не може да бъде споделена. В хода на първоинстанционното производство е назначена съдебно-счетоводна експертиза, от заключението по която е видно, че "ОМ - АГПИМП - Петров" ООД е превишило определените му като изпълнител на медицинска помощ с протокол към индивидуалния договор конкретен брой регулативни стандарти (РС) за процесния период за МДД, назначавани с бл. МЗ - НЗОК № 4, след като е взето предвид разрешеното надвишение по чл. 37, ал. 1 от договора между страните до 10 % за четвърто тримесечие, даже с по-голяма от посочената в поканата сума - 1404,07 лв. Назначавайки медико-диагностични дейности над определения му с РС брой касаторът е причинил плащания от НЗОК над определените й с бюджета средства, които следва да й ги възстанови по силата на изричната разпоредба на чл. 37, ал. 3 от договора между тях. Неоснователно е направеното в това отношение възражение, че сумата, формирана като преразход на РС, не е получена. С представянето на месечните отчети в касата за извършената дейност по издадените направления за МДД на жалбоподателя и на другите изпълнители на специализирана медицинска помощ са изплатени фактурираните суми. Подписаният между лечебното заведение и директора на СЗОК протокол за определяне на регулативни стандарти на изпълнител на първична извънболнична медицинска помощ за четвъртото тримесечие на 2009 г. е неразделна част от цитирания договор. Така наречените "регулативни стандарти" представляват метод за определяне на обективни критерии за възлагане на определен брой медицински дейности и тяхната стойност за отделните изпълнители на извънболнична медицинска помощ, и имат характера на прогнозна финансова рамка. Вместването на медицинските услуги в рамките на утвърдените регулативни стандарти обезпечава финансовият ред в сферата на здравното осигуряване. С оглед на това в индивидуалните договори, сключени между НЗОК, респ. РЗОК, и изпълнителите на медицинска помощ, са установени правила и рамки, в които изпълнителите на медицинска помощ могат да назначават специализирани медицински и медико-диагностични дейности за сметка на НЗОК, което означава, че излизането извън тези рамки е за сметка на изпълнителите на медицинска дейност (в този смисъл е и разпоредбата на чл. 37, ал. 3 от договора), защото надвишава обема на медицинските дейности, които другата страна по договора - НЗОК, е приела да финансира. Регулативният стандарт е финансов механизъм за разпределение на лимитирани бюджетни средства за специализирана извънболнична медицинска помощ и медико-диагностична дейност. Възложеният регулативен стандарт задължава изпълнителя на медицинска помощ да издаде определен брой направления или да назначи медико-диагностична дейност в рамките на определена стойност. Приемането от изпълнителя на медицинска помощ на задължението да назначи специализирана медицинска дейност в рамките на регулативния стандарт се удостоверява с подписването на протокола за възлагане на регулативните стандарти. В процесният казус регулативните стандарти също са част от индивидуалния договор, който изпълнителят на извънболнична медицинска помощ е сключил с НЗОК, представлявана от директора на СЗОК. В чл. 36, ал. 1 от този договор изрично е записано, че изпълнителят може да назначава извършване на специализирани медицински дейности (СМД) и медико-диагностични дейности (МДД) по брой или стойност на отделните видове, определени в индивидуални регулативни стандарти (РС). С чл. 37, ал. 1 и ал. 2 на договора са установени правила и рамки, в които изпълнителят на медицинска помощ може да назначава специализирани медицински дейности и медико-диагностични дейности за сметка на бюджета на НЗОК, а в ал. 3 на същия чл. е отразено, че изпълнителят е длъжен да възстанови на възложителя заплатените средства за МДД и СМД, назначени от изпълнителя извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране. Неправилно касаторовият повереник тълкува чл. 37, ал. 5 от договора на доверителя му с НЗОК и чл. 26 от Инструкция № РД-16-6/22.02.2010 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2 и ал. 3 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) на директора на НЗОК. Предвиденото, че "контролът по изпълнение на броя на определените специализирани медицински дейности (СМД) и стойностите на назначаваните медико-диагностични дейности (МДД) се осъществява по реда на чл. 76а и чл. 76б от ЗЗО" не означава, че инструкцията и договора изискват спазването и на двете процедури (които са различни) едновременно. Направеното в този смисъл тълкуване в касационната жалба очевидно е резултат на допуснато правно-техническо смешение. Редът по чл. 76а се прилага когато получаване на суми от изпълнител на медицинска помощ без правно основание не е свързано с извършване на нарушение по ЗЗО (както в случая), а редът по чл. 76б - когато получените суми без правно основание са в резултат на извършено нарушение по ЗЗО - т. е. прилагането на едната от процедурите изключва приложното поле на другата от тях. Поради обективната невъзможност отнапред да се предвиди дали при изпълнение на договора ще има неоснователно получени суми и ако да, това ще се дължи ли на извършено нарушение на ЗЗО, напълно коректно и двата члена са споменати в инструкцията и договора. От данните по делото е видно, че правилата на приложимата в случая разпоредба на чл. 76а от ЗЗО са били спазени: извършена е проверка по реда на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, за резултатите от нея е съставен протокол за неоснователно получени суми, прието е писменото възражение на лицето, обект на проверката, от директора на СЗОК, като поканата за възстановяване на сумите, получени без правно основание, е издадена в писмена форма и е мотивирана, отговаряща на изискванията на чл. 59 от АПК, от оправомощен за това орган в рамките на неговата материална компетентност, определена в чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, след изтичане на срока по чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО. Изложеното налага извод, че установяването на фактите във връзка с регулативните стандарти и тяхното превишение е извършено по пътя на контролната дейност, осъществявана от РЗОК по реда на чл. 72, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване, при спазване на предвидената процедура в чл. 76а от същия закон. Процесната покана е и материално законосъобразна с оглед коректното приложение на материалния закон - Закона за бюджета на НЗОК за 2009 г., НРД 2006 г. и клаузите на чл. 37 от договор № 221568/19.02.2009 г. за оказване на първична извънболнична медицинска помощ. В хода на първоинстанционното съдебно производство не са опровергани с надлежни доказателства констатациите на административния орган за надвишаване на регулативните стандарти за цитирания период, отразени в съставения протокол за неоснователно получени суми. Заплащането на процесната сума на изпълнители на специализирана извънболнична медицинска помощ за извършени медико-диагностични дейности, които са били назначени от оспорващия извън допустимите превишения на определените му за четвърто тримесечие на 2009 г. регулативни стандарти, несъмнено се явява нарушение не само на индивидуалния договор, но и на чл. 6 и чл. 7 от Правилата за реда за определяне на броя на специализираните медицински дейности и стойността на медико-диагностичните дейности за назначаване от изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ, приети с Решение № РД-УС-04-10/12.01.2009 г. на УС на НЗОК. Самото определяне на регулативни стандарти става с подписване на двустранен протокол между НЗОК/РЗОК и изпълнителя на медицинска помощ, а размера на определените такива е в зависимост от бюджета на НЗОК, и поради тяхното превишаване този бюджет е претърпял щета, която следва да бъде репарирана от изпълнителя на медицинска помощ. Щом жалбоподателят е превишил регулативните стандарти за процесния период, като е назначил съответните дейности с бланки на НЗОК над определения му с тях брой, и стойността на неоснователно заплатените от касата суми е в размера, който е установен от контролния орган при извършената финансова проверка, приключила с протокол за неоснователно получени суми, то е налице щета за НЗОК, доколкото е извършено плащане от бюджета й над определените средства, поради което заплатените неоснователно суми подлежат на възстановяване. В случая става въпрос за съблюдаване на финансовите параметри, определени със Закона за бюджета на НЗОК за 2009 г., за заплащане на специализираните медицински дейности и на медико-диагностичните дейности, както и за спазване на установените с индивидуалния договор между изпълнителя на медицинска помощ и НЗОК правила и рамки, в които изпълнителя може да назначава СМД и МДД за сметка на бюджета на НЗОК. Предвид изложеното касатора законосъобразно е приканен да възстанови заплатените от НЗОК средства за медико-диагностични дейности, назначени от него извън разрешеното надвишение на определените му регулативни стандарти за четвърто тримесечие на 2009 г. Независимо от това, че не всичките суми от преразхода са получени от касатора (това е така, защото не само той е извършвал назначените от него МДД, а плащанията по тях се правят на съответните изпълнители на тези дейности), след като изпълнителя на медицинска помощ с назначените медико-диагностични изследвания бл. МЗ-НЗОК № 4 е превишил определените му регулативни стандарти за процесния период, той дължи възстановяването на неоснователно заплатените от НЗОК суми в бюджета на касата. Размерът на недопустимото превишение на РС е установен коректно от контролния орган при извършената финансова проверка, приключила с протокол за неоснователно получени суми (чиято формална доказателствена сила не е опровергана), послужил като фактическо основание за издаване на писмената покана. Дължимостта на претендираната от административния орган сума е проверена и със съдебно-счетоводна експертиза, компетентно изготвеното заключение по която с основание е кредитирано от решаващия съдебен състав. Назначеното от съда вещо лице е установило даже по-голям размер от сумата, за плащането на която е издадена оспорената писмена покана, като разликата идвам оттам, че част от назначените МДД не са изпълнени и съответно заплатени. Направеното от касатора с касационната жалба възражение за нищожност на чл. 37 от договора също е неоснователно. В случая предмет на спора пред първоинстанционния съд е писмената покана, а не клаузи от договора. Освен това по време на действието си договорът е имал предмет и страните по него са били длъжни да го изпълняват в обем съобразно договорените клаузи, а обявяването на нищожност на договор става по граждански ред. Въпросът относно правната допустимост и конституционносъобразността на регулативните стандарти е разрешен с решение № 2 от 22.02.2007 г. по конст. дело № 12 от 2006 г. на Конституционния съд на Република България, което е задължително за всички държавни органи, юридически лица и граждани на основание чл. 14, ал. 6 от Закона за Конституционния съд. Прието е, че правата по чл. 4, чл. 5, т. 5 и 10 от Закона за здравното осигуряване са от категорията универсални социални права, което по необходимост налага държавна намеса. Медицинската помощ, до която осигурените лица има право на свободен достъп при условията на равнопоставеност, не е неограничена и се определя от държавата по вид, обхват и обем. Установените от чл. 4, чл. 5, т. 5 и чл. 10 от ЗЗО принципи не влизат в противоречие с чл. 29 от същия закон, който предвижда диференцираните разходи по здравно-осигурителните плащания за специализирана извънболнична медицинска помощ и медико-диагностични дейности да се определят със закон за бюджета на Националната здравноосигурителна каса. Народното събрание всяка година със закон одобрява средствата, които НЗОК има право да разходва за здравноосигурителни плащания за специализирана извънболнична медицинска помощ, високоспециализирани медицински дейности и медико-диагностични дейности. Районната здравноосигурителна каса определя индивидуалните регулативни стандарти на всеки отделен изпълнител на извънболнична медицинска помощ при спазване на утвърдените от директора на НЗОК регионални регулативни стандарти за съответното тримесечие. Ако назначи съответните дейности с бланки на НЗОК над определения му брой и стойност, изпълнителят на медицинска помощ ще причини плащания над отпуснатите средства с бюджета на НЗОК, както е станало и в случая. Предвид изложеното тезата, която се силаеше да докаже процесуалния представител на касатора, за неправилност на първоинстанционното решение и незаконосъобразност на потвърдената по същество с него писмена покана, не може да бъде кредитирана. Като е отхвърлил подадената до него жалба поради неоснователност, първоинстанционният съд е постановил правилен съдебен акт, който при липсата на касационни основания, водещи до неговата отмяна, следва да бъде оставен в сила. При този изход на спора касаторовото искане за заплащане на направените деловодни разноски пред двете съдебни инстанции се явява неоснователно. Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, предложение 1 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,