Решение № 38 от 5.01.2021 г. на ВАС по адм. д. № 8868/2020 г.

Решение № 38 от 5.01.2021 г. на ВАС по адм. д. № 8868/2020 г., VI о., докладчик съдията Сибила Симеонова Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) – Кюстендил, чрез процесуални представители гл. юрисконсулт Иванова и юрисконсулт Ангелова, срещу Решение № 153/7.07.2020 г., постановено по адм. дело № 592/2019 г. по описа на Административен съд – Кюстендил, с което е отменена Заповед за налагане на санкции № РД-20-575-5/12.11.2019 г. на директора на РЗОК – Кюстендил, в частите по т. 1, т. 2 и т. 3. Наведените в жалбата възражения за неправилно приложение на нормите, в частите по т. 1 и т. 3 – чл. 277 във вр. с чл. 343 от НРД за МД 2018 г. и Приложение № 17 А към него, в частта по т. 2 – чл. 277 във вр. с чл. 286, т. 8 от НРД МД за 2018 г. и Приложение № 17 А към него, и необоснованост на първоинстанционния съдебен акт са относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 АПК. Иска се отмяна на първоинстанционното решение и вместо него постановяване на друго по съществото на спора, с което да се отхвърли жалбата срещу издадената заповед за налагане на санкции, в оспорената част. Претендира се присъждане на съдебни разноски.

Ответникът – Многопрофилна болница за активно лечение "Д-р Никола Василев" АД, гр. Кюстендил, представлявано от изпълнителния директор д-р А. Величков, в писмен отговор, оспорва основателността на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, поради което иска оставянето му в сила. Претендира се присъждане на съдебни разноски.

Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост и основателност на касационната жалба. Намира, че обжалваното решение се явява неправилно на всички основания по чл. 209, т. 3 АПК и следва да се отмени, а доколкото правнозначимите факти са установени в достатъчна степен, оспорването срещу административния акт, в оспорваните му части, следва да се отхвърли.

Върховният административен съд – състав на шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.

Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е основателна.

При извършване на преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220 АПК, настоящият състав приема от правна страна следното:

Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е Заповед за налагане на санкции № РД-20-575-5/12.11.2019 г. на директора на РЗОК – Кюстендил, в частите по т. 1, т. 2 и т. 3, в които са приети за установени нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО, определени в НРД за МД 2018 г., както следва:

По т. 1 и т. 3 – нарушения на чл. 277, във вр. с чл. 343 от НРД МД за 2018 г. и Приложение № 17 А към него – в процеса на диагностика и лечение на пациента, ИБМП не е приложил утвърдените начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП – при лечение на пациента по КП № 39 "Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18 годишна възраст" не е проведено комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения.

• по т. 1 – ЗОЛ В. Любенов е лекуван по посочената КП през периода 7.06.2019 г. – 14.06.2019 г. с ИЗ 5454. По време на болничния престой на пациента са назначени и извършени еднократно на 7.06.2019 г. клинико-лабораторни изследвания – СУЕ 80 mm, кръвна захар 11, 0 mmol/l, не е проведена консултация със специалист по ендокринология. Дехоспитализиран е на 14.06.2019 г. в 09. 45 часа с окончателна диагноза [диагноза] и придружаващи заболявания [заболявания]. След 2 часа в 11. 40 часа на 14.06.2019 г. същият пациент е постъпил в спешно приемно отделение на болницата с оплаквания от болка в корема, позиви за повръщане, насочен за спешна хоспитализация с насочваща диагноза [диагноза].

• по т. 3 – ЗОЛ В. Любенов е лекуван по посочената КП през периода 16.07.2019 г. -23.07.2019 г. с ИЗ 6683. Дехоспитализиран в добро общо състояние, трайно афебрилен с подобрени вентилаторни показатели, при липса на медицински риск от приключване на болничното лечение. На следващия ден 24.07.2019 г. е постъпил отново в болницата с оплаквания за обща отпадналост, тежест в дясно подребрие, безапетитие, потъмняване на урината, гадене с повръщане. Лекуван по КП № 76. 1

По т. 2 – нарушение на чл. 277, във вр. с чл. 286, т. 8 от НРД МД за 2018 г. и Приложение № 17 А към него – в процеса на диагностика и лечение на пациента, ИБМП не е приложил утвърдените начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП – не са спазени медицинските критерии за дехоспитализация на КП № 76 "Диагностика и лечение на хронични чернодробни заболявания".

ЗОЛ В. Любенов е лекуван през периода 15.06.2019 г. – 20.06.2019 г. по КП № 76. Дехоспитализиран на 20.06.2019 г. с окончателна диагноза [диагноза] и придружаващи заболявания [заболявания]. В ИЗ е отразен декурзус от датата на дехоспитализацията, в който е отразено: "Дехоспитализира се с амбулаторно лечение... Терапия idem". Не са документирани обективни данни за стабилизиране на състоянието /клинични/параклинични/, не е извършена корекция на променените параметри. В ИЗ не е отразено медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение.

С оглед изясняване на относимите към предмета на спора обстоятелства по делото е назначена съдебно – медицинска експертиза, извършена от вещо лице – специалист по Пневмология и Фтизиатрия, специалист по Вътрешни болести. Поради непрекъснатите хоспитализации и повторяемостта на оплакванията на ЗОЛ, вещото лице изказва предположението, че е възможно да се касае за симулация на пациента с цел максимално да бъде удължен общия болничен престой, което при някои пациенти е проява на т. н. хоспитализъм. Развити са съображения, че такива пациенти често успяват да принудят приемащите лекари да ги хоспитализират за провеждане на клинично наблюдение и така си осигуряват душевен и битов комфорт, макар и кратък.

Въз основа на заключението на вещото лице, първоинстанционният съд, в частта по т. 1 и т. 3 от заповедта намира, че и при двата периода на хоспитализация е провеждано комплексно лечение на основното и придружаващите заболявания на лицето, в рамките на проявената симптоматика и лабораторни резултати от изследванията. Развити са съображения, че липсата на усложнения в хода на лечението не налага друг медицински подход. Решаващият съд намира, че субективните оплаквания на ЗОЛ са от естество да наложат хоспитализациите, но данните от лабораторните изследвания не са налагали друго поведение на ИБМП, различно от осъщественото. По отношение на заповедта, в частта по т. 2, първоинстанционният съд приема за недоказано посоченото нарушение на чл. 277 във вр. с чл. 286, т. 8 от НРД МД за 2018 г. (отм.);.

Върховният административен съд – шесто отделение намира обжалваното решение за валидно и допустимо, но неправилно.

В нарушение на съдопроизводствените правила, установени в нормите на чл. 172 АПК, чл. 202 и чл. 236, ал. 2 ГПК, решаващият състав не е обсъдил в цялост съдебно – медицинската експертиза (СМЕ) заедно с всички доказателства и доводите на касационния жалбоподател /л. 7 и сл., л. 112 и др. /.

От първоинстанционния съд не са подложени на самостоятелна преценка и анализ констатациите в Протокола за проверка № РД-20-575-1/21.10.2019 г. /л. 11 и Доклада от 5.11.2019 г. /л. 9/, както и приложените части от медицинската документация, описани в т. 1-3 от административния акт за това, че по отношение на посоченото ЗОЛ – по време на лечението му по КП № 39 за периода 07.06-14.06.2019 г. въпреки установените стойности на СУЕ – 80 и захар 11 и придружаващи заболявания [заболявания] /л. 25 не е предвидена консултация с ендокринолог, като 2 часа след изписването лицето отново е постъпило в спешното приемно отделение с болки в корема, позиви за повръщане и пр. Същото се отнася и за констатациите в протокола за проверка за същото ЗОЛ, лекувано по КП № 39 от 16-23.07.2019 г. без да са спазени изискванията за комплексно лечение с оглед на придружаващи заболявания – [заболявания] /при РУЕ-50, захар -10.7 /л. 30/, като на следващия ден ЗЗОЛ отново е постъпило в спешното приемно отделение с оплакване от гадене, повръщане, помътняване на урина, тежест в дясното подребрие и т. н., както и за констатациите в протокола за същото ЗЗОЛ лекувано по КП 76 за периода 15.06-20.06.20 г. /л. 20 за това, че не са документирани обективни данни за стабилизиране на състоянието, не е отразено заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение.

Заключението по съдебно – медицинската експертиза не е обсъдено с оглед степента на обоснованост предвид наличните доказателства и неубедителната защита в съдебно заседание, при което неправилно е кредитирано.

За качеството на проведеното лечение и документирането му е показателно, че в двете епикризи по една и съща КП № 39/25, л. 30, л. 20 за период около месец и половина /07-13.06 и 16-23.07.20 г. / са констатирани завишени стойности на захар /11 и 10. 7/, РУЕ /80 и 50/, но не е извършена консултация с ендокринолог, въпреки данни, че се провежда лечение което очевидно не е достатъчно за нормализиране на резултати на захар в кръвта. Посочени са различни основни и придружаващи заболявания – съответно – [заболявания], които очевидно са налагали лечение и на придружаващите заболявания. След изписването на 14.06.2019 от епикризата /л. 20 се установява активно проведено лечение с оглед на [заболяване] от 15 до 20.06.2019 г.

За период от месец и половина в едно и също лечебно заведение не са посочени във всяка от трите епикризи основните и придружаващи заболявания в цялост и очевидно не са предприети съответни мерки за лечението им, което е наложило незабавно след изписването повторно, респ. последващо приемане за болнично лечение.

От изявленията на вещото лице в съдебно заседание /л. 110 не се установява дали ЗОЛ страда от [заболявания], което сочи за качеството на проведените лечения, документирането им и обосноваността на изводите на лекуващите екипи за стабилизиране на състоянието, медицинските рискове при изписването и пр. Даденото заключение от вещото лице влиза в противоречие, както с критериите за дехоспитализация, разписани за КП № 76, така и за нормативно определените условия за документиране в хода на хоспитализацията.

С оглед доводите, наведени от лечебното заведение в отговора на касационната жалба, в която се сочат предположения за некоректно поведение на ЗОЛ с оглед на симулативни оплаквания, съответните лекуващи екипи е следвало да отразят в медицинската документация подробните си констатации, което не само, че не е сторено, а е отразено проведено лечение на основното заболяване по съответна КП.

Първоинстанционното решение е постановено при неправилно приложение на разпоредбите на чл. 289, т. 19 и чл. 369, ал. 1 НРД за МД 2018 г., в които са установени изискванията за документиране на дехоспитализацията на пациента в ИЗ, в част III на "Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури" (бл. МЗ-НЗОК № 7) и в епикриза. Дейностите по КП следва да се извършват в съответствие с алгоритмите по приложение 17а и отразяването им в посочените документи.

Анализът на съвкупния доказателствен материал дава основание за формиране на решаващ извод относно доказаност на нарушенията по чл. 277, във връзка с чл. 343, чл. 286, т. 8 НРД за МД 2018 г., т. к. изпълнителят на болнична медицинска помощ в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента не е приложил утвърдените начини на действие, съобразени с указанията /за клинично поведение по КП и пр. / и не е осигурил комплексно лечение за основното и придружаващите заболявания, което обуславя наличие на основанията по чл. 400, ал. 3 НРД за МД 2018 г., за налагане на санкция "финансова неустойка", определена в минималния допустим от нормата размер на 200 лева (двеста лева).

По горните съображения, Върховният административен съд – шесто отделение намира, че обжалваната пред първата инстанция заповед за налагане на санкции, в оспорените части по т. 1, т. 2, и т. 3, която е предмет на съдебния контрол е издадена при спазване на материалноправните изисквания за законосъобразност, противно на отразеното в мотивите на проверявания съдебен акт, и не страда от други пороци по чл. 146 от АПК. При постановяване на решението си първоинстанционният съд е приложил неправилно материалния закон и правният му извод за незаконосъобразност на процесния акт на администрацията, в съответните части, е необоснован, поради което и при наличие на касационните основания по чл. 209, т. 3, предл. 1 и 3 от АПК неправилното съдебно решение следва да се отмени.

Доколкото спорът е изяснен от фактическа и правна страна и не се налага извършване на нови процесуални действия, вместо първоинстанционното решение следва да бъде постановено друго по съществото на спора, с което подадената първоначална жалба от Многопрофилна болница за активно лечение "Д-р Никола Василев" АД, гр. Кюстендил следва да бъде отхвърлена като неоснователна.

Предвид изхода на спора и своевременно направеното искане за присъждане на разноски от страна на касатора, на основание чл. 143, ал. 4 от АПК, във връзка с чл. 78, ал. 8 от ГПК в съответствие с чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредба за заплащането на правната помощ, ответникът Многопрофилна болница за активно лечение "Д-р Никола Василев" АД, гр. Кюстендил следва да бъде осъдена да заплати на Районна здравноосигурителна каса – Кюстендил съдебни разноски в общ размер на 300 лева (триста лева), представляващи юрисконсултско възнаграждение в размер на 150 лева (сто и петдесет лева) за всяка от съдебните инстанции.

Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 2 и чл. 222, ал. 1 от АПК, Върховният административен съд - шесто отделение,