Решение № 4213 от 4.05.2022 г. на ВАС по адм. д. № 746/2022 г.

Решение № 4213 от 4.05.2022 г. на ВАС по адм. д. № 746/2022 г., VI о., докладчик председателят Тодор Тодоров Производство по чл. 208 и сл. АПК.

Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) – Плевен против решение № 6302/2.11.2021 г. по адм. дело № 5186/2021 г. на Административен съд София – град. Поддържат се оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон във връзка с прилагането на чл. 76а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), чл. 142, ал. 1 от Административнопроцесуалния кодекс и Приложение № 17 от Националния рамков договор за медицинските дейности 2020 -2022 г. (НРД МД 2020-2022) – касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК.

Ответникът по касационната жалба – Многопрофилна болница за активно лечение (МБАЛ) "Сърце и мозък" ЕАД, гр. София, чрез адв. Стоянов изразява становище за неоснователност на същата. Претендира разноски за касационната инстанция.

Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за частична основателност на касационното оспорване досежно онези две ИЗ, за които липсва тест за коронавирус.

Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на съдебно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон съгласно чл. 218 АПК е основателна.

С решение № 6302/2.11.2021 г. по адм. дело № 5186/2021 г. Административен съд София – град е отменил писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание изх. № 51 – 14 – 184/8.04.2021 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса – Плевен. Приел е, че оспореният индивидуален административен акт е издаден в противоречие с материалноправни разпоредби – основание за отмяната му като незаконосъобразен по чл. 146, т. 4 АПК.

Административният съд се е позовал на актуалната редакция на Приложение № 17 от НРД за МД 2020-2022, приемайки че е приложима по аргумент от чл. 142, ал. 1 АПК, според който съответствието на административния акт с материалния закон се преценява към момента на издаването му. Посочил е, че доколкото към момента на издаването на оспорената писмена покана за възстановяване на получени без правно основание суми новата редакция на Приложение № 17 приема за осъществен диагностично - лечебния алгоритъм по КП № 104 при извършването на тест за откриване антиген на SARS-CoV-2 (код 92191-01) с бърз антигенен тест то при процесните 30 ИЗ след като такъв е бил направен, неправилно администартивния орган е приложил старата редакция на Приложение № 17 НРД за МД 2020 – 2022 и е разпоредил възстановяване на получените суми.

Решението е неправилно.

По делото е установено, че с процесната писмена покана е разпоредено лечебното заведение да възстанови доброволно неоснователно получена сума в размер на 36 000 лeва по 30 бр. ИЗ по КП № 104 на основание чл. 390, ал. 2, т. 1, вр. с чл. 354, ал. 1 от НРД 2020-2022 за МД.

Проверката е била реализирана въз основа на заповед на директора на РЗОК като за резултатите от нея е бил съставен протокол № РД-08-Пр-237/2021 от 30.03.2021 г., в който са описани 30 ИЗ на пациенти, отчетени по КП № 104 с диагноза по МКБ U07. 1 - COVID-19, идентифициран вирус, в НХ на които е отбелязана като извършена диагностична процедура /ВСМДИ/ "Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19" с код 91.92.9.2191-00/, без в Националния регистър за борба с COVID-19 да са въведени данни за извършени изследвания на пациентите с PCR-тест, като такива данни липсват и в документите по ИЗ. Диагностичната процедура с код 91.92.9.2191-00 е била въведена като извършена за 30-те пациенти и в електронния отчет на лечебното заведение, но на пациентите (с изключение на ИЗ по т. 1 и т. 19, където липсва въобще тест) е бил извършен само бърз антигенен тест за коронавирус.

Съставен е протокол за неоснователно получени суми за проверката, касаеща периода 5.03.2021-30.03.2021 г., в който е описано, че КП № 104 по 30 ИЗ не е завършена, тъй като не е била извършена задължителна основна диагностична процедура с код **91.92.9.2191-00/, необходима за поставяне на диагнозата, с която е дехоспитализиран и отчетен пациента - U07. 1 - COVID-19 - идентифициран вирус.

Съгласно чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г., Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за всеки отделен случай по КП при условие, че са спазени индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена КП. Нормата на чл. 354, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г. предвижда, че в случай на КП, АПр и КПр., която не е завършена, индикациите за хоспитализация, ДЛА и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП, КПр. и АПр.

Заплатената МД, която не е изпълнена в съответствие с диагностично - лечебния алгоритъм, се явява недължимо платена или получени средства са без правно основание.

Оспорената пред административния съд писмена покана е издадена в хипотезата на чл. 76а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване, съгласно който, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2 ЗЗО е длъжен да възстанови сумите. Съгласно разпоредбата на чл. 354, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. при КП, АПр и КПр, която не е завършена, индикациите за хоспитализация, ДЛА и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП, КПр и АПр. По арг. от ал. 2 изключения се допускат при смърт на пациент в случаите, в които не е спазен минималният болничен престой, но са извършени всички основни диагностични и терапевтични/ оперативни процедури съгласно ДЛА на КП, АПр и КПр.

Лечебното заведение не оспорва констатациите, че по отношение на тези ЗОЛ по 30 от ИЗ при изпълнение на КП № 104 не е проведено ВМСДИ "Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID – 19, което обстоятелство е установено от административния орган след проверка в Национална информационна система за борба с Covid-19". Въпреки това счита, че въпросните хоспитализации, касаещи период от време до месец март 2021 г. по КП № 104 са правилно отчетени с код *91. 92 (код 92191-00), тъй като задължителното отчитане с код 92191-01 е въведено с изменение на НРД 2020-2022 г. с Договор № РД-НС-01-4-10/1.04.2021 г., когато е прието, при отчитане на заболяване, причинено от COVID – 19 с код U07. 1, изпълнителят да отчита и основна процедура с код *91. 92: ВМСДИ "Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID – 19" (код 92191-00) или тест за откриване на антиген SARSCoV-2 (код 92191-01).

По аргумент от чл. 292, т. 6, б. "б" от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г., диагностично-лечебният алгоритъм, като основен компонент на клиничната пътека, е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение от лечебните заведения. Съобразяването на компонентите на клиничната пътека в т. ч. и диагностично - лечебния алгоритъм, е условие за точното изпълнение на задължението по чл. 1 от сключения договор за оказване на медицинска помощ по клинични пътеки и съответно за заплащане на дейностите по клиничната пътека. Следователно, за да бъде заплатена от НЗОК медицинската дейност, то същата следва да бъде изпълнена в съответствие с диагностично-лечебния алгоритъм, респ. в случая, за да отчете КП № 104 с поставена окончателна диагноза заболяване, причинено от COVID-19 с код U07. 1, идентифициран вирус, е необходимо тази диагноза да бъде доказана чрез ВМСДИ "Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID – 19" (PCR тест), което изследване може да бъде направено при прием на пациента или в хода на лечението и престоя му в болничното заведение. Съгласно алгоритъма на КП № 104 – Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания – остро протичащи с усложнения, кодове за болест по МКБ-10 (международната класификация на болестите 10-ревизия) код U07. 1 COVID-19 – идентифициран вирус се използва когато COVID-19 е потвърден чрез лабораторно изследване, независимо от тежестта на клиничните признаци или симптоми. В основните клинични процедури на пътеката е предвидена такава с код *91. 92 други лабораторни изследвания, код 92191-00 – изследване на различни инфекциозни причинители. Съответно, в изискванията при обявена епидемична обстановка по повод на инфекция с COVID-19 е записано, че основна процедура 91. 92 92191-00 се осъществява при необходимост и се прилага при диагностициране на всички инфекциозни причинители, като тази процедура се извършва и се отчита като допълнителна диагностична процедура към другите диагностични процедури, посочени във всеки диагностично-лечебен алгоритъм на съответната клинична пътека. При отчитане на заболяване, причинено от COVID – 19 с код U07. 1, изпълнителят е задължен да отчита и основна процедура с код 91. 92 (92191-00) независимо в кое лечебно заведение, определено със заповед на министъра на здравеопазването и има сключен договор с НЗОК за ВМСДИ "Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID – 19" е извършено това изследване. В случая, правнозначимият факт е, че по отношение на горепосочените пациенти, хоспитализирани в МБАЛ "Сърце и мозък" ЕАД, гр. София по клинична пътека № 104, в рамките на престоя и лечението им не е проведен и отчетен PCR тест, макар че същият е бил задължителен елемент от алгоритъма на клиничната пътека. Не е налице законово основание да се приеме, че наличието на проведен тест – Коронавирус Антиген/Ковид 19 по отношение на процесните ИЗ, с който е диагностицирано заболяването на ЗОЛ към онзи момент, освобождава лечебното заведение от задължението да спази предвидения в КП ред. След като това е основна процедура/изследване в алгоритъма на КП и подлежи на отчитане от изпълнителя, то следва да бъде проведена, съответно преценката за нейната необходимост е извършена със самото й включване в диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 104.

Поставянето на диагноза МКБ U07. 1 COVID – 19 идентифициран вирус, като основание за хоспитализиране, доказана чрез съответното лабораторно изследване, изискуемо съгласно диагностично – лечебния алгоритъм на КП № 104, е основание за нейното заплащане.

Изменението в НРД 2020-2022 г., на което съдът се е позовал във връзка с чл. 142, ал. 1 АПК, не обосновава извод, различен от изложения, доколкото едва с промяната на Приложение № 17 от 1.04.2021 г. е въведена възможност за диагностициране на заболяването освен с PCR тест, но и с бърз антигенен тест, т. е. за хоспитализирани до месец март 2021 г. пациенти доказването на заболяването е било възможно единствено чрез PCR тест, като част от алгоритъма на клиничната пътека № 104.

Достигайки до различни от изложените изводи, административният съд е постановил неправилно решение, което следва да бъде отменено. Делото е изяснено от фактическа страна и оспорването на индивидуалния административен акт следва да бъде отхвърлено като неоснователно.

Предвид изхода на спора в тежест на лечебното заведение следва да бъдат поставени заявените от административния орган разноски в общ размер на 400, 00 лева, от които 200, 00 лева юрисконсултско възнаграждение за двете съдебни инстанции, определено на основание чл. 78, ал. 8 ГПК, вр. с чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ и чл. 144 АПК и 200, 00 лева, внесена за касационната инстанция държавна такса.

Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2 във връзка с чл. 222, ал. 1 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение