Решение № 11418 от 24.10.2024 г. на ВАС по адм. д. № 2332/2024 г.

Производството е по реда на чл. 208 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на Многопрофилна болница за активно лечение (МБАЛ) Сърце и Мозък ЕАД, със седалище и адрес на управление в гр. София, чрез адв. А. Кукушева от Софийска адвокатска колегия срещу Решение 7879/15.12.2023 г. на Административен съд София - град, постановено по адм. дело 7068/2021 г., в частта, в която съдът е отхвърлил жалбата на Многопрофилна болница за активно лечение Сърце и мозък ЕАД, със седалище и адрес на управление в гр. София срещу писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. 51-14-250/14.05.2021 г. на Районна здравноосигурителна каса - Плевен, в частта по т.15, т.16, т.17, т.18, т.19, т.20, т.21, т.22, т.24, т.25, т.26, т.28, т.29, т.31, т.32, т. 33, т.34, т.35, т.36, т. 37 т.38, т.39, т.40, т.41, т.42, т.43, т.44, т.45 и т.46. В касационната жалба се поддържат съображения за неправилност на решението на първоинстанционния съд в обжалваните части, относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 АПК, а именно противоречие с материалния закон, допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила и необоснованост. С жалбата касаторът моли за отмяна на решението на първоинстанционния съд и за отмяна на обжалваната писмена покана в посочените части, като и претендира присъждане на разноски за двете съдебни инстанции. Ответникът директорът на Районна здравноосигурителна каса Плевен оспорва касационната жалба и счита същата за неоснователна, а решението на първоинстанционния съд за правилно, поради което моли да се остави в сила, както и да се присъди юрисконсултско възнаграждение. Прокурорът от Върховна прокуратура дава заключение за допустимост и основателност на касационната жалба. Счита, че първоинстанционният съд не е изяснил фактите по делото и не е направил необосновани изводи, касаещи законосъобразността на административния съд в обжалваните части. Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 АПК, касационната жалба е неоснователна. По делото е установено, че със заповед РД-08-445 от 01.04.2021 г. директорът на РЗОК - Плевен е наредил да се извърши проверка от 02.04.2021 г. до 29.04.2021 г. вкл. на МБАЛ Сърце и Мозък ЕАД относно контрол по изпълнение на индивидуален договор 151253/25.02.2020 г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки /КП/, АПр. и КПр. с Националната здравноосигурителна каса (НЗОК). Компетентните органи са съставили Протокол РД-08-Пр. 350/2021 г. от 28.04.2021 г., Протокол за неоснователно получени суми 136/2021 г. и Протокол за неоснователно получени суми 137/2021 г., с които съответно обективират както резултатите от проверката, така и посочват недължимо получените от болницата суми. Съобразно отразеното в Протокол РД-08-Пр. 350/2021 г. и Протокол за неоснователно получени суми 136/2021 г. е издадена и оспорената пред първоинстанционния административен съд писмена покана. В частите, в които се обжалва първоинстанционното съдебно решение, касационната инстанция намира, че Административен съд София град е установил релевантните за правния спор фактически обстоятелства. В т. 27 от писмената покана е отразено, че П. В. С. е изписана на 06.02.2021 г. в 14,27 ч., с подобрение като подлежаща на хирургично уточнение в КГХ (БСП е отчетена и заплатена от НЗОК), след което е приета по спешност в Клиника по гръдна хирургия на МБАЛ Сърце и мозък ЕАД по КП 214 на 07.02.2021 г. в 13,48ч. (КП е отчетена и заплатена от НЗОК). По т. 28 относима за В. А. Б. е посочено, че е изписана на 24.02.2021 г. в 13,14 ч., с подобрение (КП е отчетена и заплатена от НЗОК), след което е приета по спешност в Клиника по гръдна хирургия на МБАЛ Сърце и мозък ЕАД по КП 214 на 24.02.2021 г. в 16,21 ч. (КП е отчетена и заплатена от НЗОК). За пациента от писмената покана по т. 29 - К. И. Г. е установено, че е изписан на 06.02.2021 г. в 14,28ч., с подобрение с препоръка за хирургично лечение в КГХ, след което е приет по спешност в Клиника по гръдна хирургия на МБАЛ Сърце и мозък ЕАД по КП 214 на 07.02.2021 г. в 13,44ч. За пациентите по т.27, т.28 и т.29 е прието, че следва да се заплати само хирургичната КП. За пациентите по т.15, т.16, т.17, т.19, т.22, т.24, т.26 съдът достига до извод че са лекувани в Клиника по кардиология на МБАЛ Сърце и мозък ЕАД по КП 29, която е отчетена и заплатена от НЗОК. След това пациентите са приети по спешност в Клиника по кардиохирургия на МБАЛ Сърце и мозък ЕАД по КП 116 или КП 119, която също е отчетена и заплатена от НЗОК. Органът издал оспорената писмена покана е достигнал до извод, че е нарушено изискването на чл. 356 от Национален рамков договор РД-НС-01-4 от 23 декември 2019 г. за медицинските дейности между националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 - 2022г., в сила от 01.01.2020 г. (НРД), тъй като е следвало да се заплати само хирургичната КП. За ЗОЛ по т.31, т.32, т.33, т.34, т.35, т.36, т.37, т.38, т.39, т.40 е установено, че са лекувани първоначално по КП 29, а след това съответно по КП 25, КП 17.1. Прието е, че описаният статус при дехоспитализацията по КП 29 не отговаря на действителното общо състояние на съответния пациент при приема и в същата клиника в същия ден, когато е хоспитализиран по спешност с оплаквания, аналогични на оплакванията при предходното пролежаване. При тези фактически установявания органът е заключил, че според чл. 292, т. 8 от НРД за МД за 2020-2022 г. болничното заведение следва да възстанови неоснователно получените суми. Също така, Административен съд София град е приел за установено, че всички пациенти по т. 41 - т. 46 от писмената покана са били приети с [заличен текст] в МБАЛ Сърце и Мозък ЕАД по КП 104 с диагноза по [заличен текст], идентифициран вирус, като диагнозата е поставена на основание на бърз антигенен тест за [заличен текст] (документирано във всички ИЗ). При нито един от тези пациенти не е извършван PCR за [заличен текст] (полимеразна верижна реакция за доказване на вируса-причинител на [заличен текст]). Съдът е формирал своите фактически изводи относно установените нарушения, които са били извършени от лечебното заведение, като се е позовал на ангажираните от страните писмени доказателства, обсъдени поотделно и в тяхната съвкупност със заключенията на съдебните експертизи по делото. В този смисъл, за изясняване на спорните обстоятелства съдът е допуснал комплексна съдебно-медицинска експертиза, изпълнена от вещите лица проф. дмн Р. Аргирова - вирусолог и д-р Д. Страшимиров, специалист по инфекциозни болести. Съдът е дал вяра на заключението на комплексната съдебно-медицинска експертиза и е констатирал, че всички пациенти по т. 41 - т. 46 от писмената покана са били приети с [заличен текст] в МБАЛ Сърце и Мозък ЕАД по КП N104 с диагноза по [заличен текст], идентифициран вирус, като диагнозата е поставена на основание на бърз антигенен тест за [заличен текст] (документирано във всички ИЗ). При нито един от тези пациенти не е извършван PCR за [заличен текст] (полимеразна верижна реакция за доказване на вируса-причинител на [заличен текст]). Тази реакция се отнася към високо специфични медико-диагностични изследвания и се счита за най- високо-информативното и безспорно доказателство за инфекция с вируса. На следващо място съдът е допуснал и приел неоспореното от страните заключение на комплексна съдебно-медицинска експертиза, в частта, изпълнена от вещото лице д-р Д. Меламед - специалист вътрешни болести и кардиология, относимо за ЗОЛ по т.15 - Д. Ц. К., т.16 - Я. Р. Д., т.17 - Н. Е. С., т.19 - И. М. Х., т.22 - Н. И. Н., т.24 - П. М. Т., т.26 - П. Д. Х., т.31 - С. И. К., т.32 - А. Г. П., т.33 - Д. Р. Д., т.34 - М. Х. Л., т.35 - И. Й. К., т.38 - Б. Р. К., т.39 - Е. П. М., т.40- Т. П. Х. от писмената покана. Според заключението за пациентите по т.15, т.16, т.17, т.19, т.22, т. 24, т.26, т.31, т.32, т.33, т.34, т.35, т.36, т.37, т.38, т.39 и т.40 са били налице индикации за хоспитализация и индикации за дехоспитализация. По отношение на посочените пациенти е бил изпълнен лечебно-диагностичния алгоритъм по клинична пътека 29. В заключението също е посочено, че всички пациенти от посочените точки са приети по спешност с изключение на първата хоспитализация на пациента по т.36. При тези пациенти са осъществени по две хоспитализации. Първата хоспитализация е осъществена в клиника по кардиология, а втората при пациентите по т.15 - т.17, т.19 - т.22, т.24 и т.26 в клиника по кардиохирургия, съответно по останалите точки в клиниката по кардиология, от която са дехоспитализирани. Другата част от комплексната съдебно-медицинска експертиза е изготвена от Е. Григоров, специалист - хирург, с неоспорено от страните заключение, което се отнася за ИЗ 5492/2020 г., ИЗ 5351/2020 г., ИЗ 4836/2020 г., ИЗ 413/2021г., ИЗ 28/2021 г., ИЗ 984/2021 г. Според заключението всички описани пациенти са били приети по спешност с изявена симптоматика потвърдена от клинични, лабораторни и функционални изследвания (рентгенография на бял дроб и сърце, ЕКГ, ЕхоКГ). Съобразявайки установените по делото относими факти и обстоятелства за правния спор, Административен съд София град в обжалваните части е приел, че писмената покана е законосъобразен административен акт и е отхвърли оспорването срещу нея. Върховният административен съд, шесто отделение споделя изводите на първоинстанционния административен съд и намира решението в обжалваните части за валидно, допустимо и правилно. Неоснователни са касационните доводи за неправилно приложение на материалния закон, което е основание за отмяна на съдебното решение в посочените части. Според разпоредбата на чл. 76а ЗЗО в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2 ЗЗО, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Обосновано и съобразно приетите за установени фактически обстоятелства, административният съд е достигнал до извод, че е реализиран фактическият състав от хипотезата на чл. 76а ЗЗО и жалбоподателят е получил суми без основание. При реализиране на отговорността по възстановяването им са спазени административнопроизводствените правила и размерът е точно определен. При правилно приложение на относимата за спорните правоотношения разпоредба на чл. 356 от НРД за МД за 2020-2022 г. съдът е достигнал до законосъобразен правен извод, че при постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно лечение, на изпълнителя на БМП се заплаща само хирургичната КП. При постановяване на своето съдебно решение и в обжалваните пред касационната инстанция части, административният съд правилно е приложил разпоредбата на чл. 292, т.8 от НРД за МД за 2020-2022 г. Съгласно тази норма клиничните пътеки се състоят от основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения: дехоспитализация при определяне на следболничен режим; обективните критерии за дехоспитализация се съпоставят с обективните критерии при хоспитализация и съгласно алгоритъма на всяка КП, а според чл. 354, ал.1 от НРД, при КП, АПр и КПр, която не е завършена и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП, КПр и АПр. Обосновано съдът е заключил, че за част от пациентите е налице несъответствие между описания статус при дехоспитализацията по КП 29 и установеното им общо състояние при втория прием в същата клиника и същия ден. За пациентите от т.41 до т.46, които са хоспитализирни и лекувани с диагноза [заличен текст] по КП 104, съдът е достигнал до обоснован правен извод, че за да бъде заплатена от НЗОК медицинската дейност следва да бъде изпълнена в съответствие с диагностично-лечебния алгоритъм, поради което на чл. 351, ал. З от НРД за МД за 2020-2022 г. жалбоподателят следва да възстанови неоснователно получената сума за КП 104. Първоинстанционният съд е обсъдил всички относими за правилното решаване на спора доказателства, надлежно и аргументирано е анализирал всички факти от значение за спорното право и е направил верни изводи, които се споделят от касационната инстанция. Решението е постановено в съответствие с точното тълкуване и прилагане на материалния закон и като законосъобразно и обосновано следва да бъде потвърдено. Предвид изхода на спора и на основание чл. 143, ал. 3 АПК, акцесорната претенция на ответника по делото за присъждане на съдебни разноски е основателна, като следва да му се присъди възнаграждение за юрисконсулт в размер на 100 лева (сто лева), определено на основание чл. 78, ал. 8 ГПК в съответствие с чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредба за заплащането на правната помощ. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,