Решение № 3761 от 28.3.2024 г. на ВАС по адм. д. № 5960/2023 г.

Производството е по реда на чл.208 и сл. от АПК. Образувано е по касационна жалба на Регионалната здравноосигурителна каса /РЗОК/ Бургас, чрез процесуален представител ст.юрисконсулт Пейкова, срещу Решение 358 от 04.04.2023 г. по адм.д.2127/2022 г. по описа на Административен съд Бургас. С решението е отменена, по жалба на Специализирана болница по рехабилитация - Несебър" АД /"СБР - Несебър" АД/, Заповед за налагане на санкции с РД-25-1731 от 15.12.2022 г., издадена от директора на РЗОК- Бургас. В жалбата е оспорено съдебното решение като неправилно, постановено при касационни отменителни основания, съгласно чл.209, т.3 от АПК. Моли да се отмени решението и вместо него да се потвърди оспорената заповед за налагане на санкции. Претендира разноски за двете инстанции. Ответникът - Специализирана болница по рехабилитация - Несебър" АД /"СБР - Несебър" АД/, в писмен отговор чрез адв. Кирилова изразява становище за неоснователност на оспорването. Претендира разноски. Представителят на Върховната прокуратура изразява становище за неоснователност на жалбата. Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира, че касационната жалба е подадена в срока по чл.211, ал.1 от АПК, от надлежна страна по смисъла на чл.210, ал.1 от АПК и срещу подлежащ на инстанционен контрол съдебен акт. Разгледана по същество, жалбата е неоснователна. С процесната заповед, директорът на РЗОК Бургас е наложил на ответника санкция на основание чл.421, ал.1, буква "б" от НРД за МД 2020-2022 г. - частично прекратяване на договора с НЗОК . Съгласно чл.421, ал.1, буква б от НРД за МД 2020-2022 г., директорът на РЗОК налага санкция "прекратяване на договора" при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации, установено по реда на чл.72, ал.2 от ЗЗО: б) от изпълнител на болнична медицинска помощ - частично, за съответната медицинска дейност от пакета, по която е отчетена неизвършената дейност. От административния орган е извършена проверка, наредена със заповед РД-25-1260/07.09.2022 г. на директора на РЗОК Бургас, на СБР-Несебър АД със срок до 21.10.2022 г., вид и обхват на проверката - тематична и по жалба, със задача контрол относно спазване на изискванията на НРД за МД 2020 г.-2022 г. По т.1 от съставения за проверката протокол 1115/11.10.2022 г. по случая описан в жалба вх.94-01-51/22.08.2022 г. и писмо от НЗОК с вх.35-00-1258/01.09.2022 г., се констатира отчетена, но неизвършена дейност по КП [номер] [заличен текст] . СБР-Несебър АД е отчела с ежедневните отчети по чл.366, ал.1 от НРД за МД 2020г.-2022 г. хоспитализация на здравноосигурено лице /ЗОЛ/ П. Рангелова с [ЕГН], с история на заболяването /ИЗ/ 5422, хоспитализирана за периода от 13.07.2022 г. /в 11,20 часа/ до 20.07.2022 г. /в 07,40 часа/ с основна диагноза [номер] [заличен текст] , [номер] [заличен текст] в лечебното заведение /ЛЗ/. На лицето в медицинската документация са отразени като извършени ред процедури, като статусът на пациентката е следен и редовно отбелязван в документацията. От пациентката е попълнена декларация, в която твърди, че не е изпълнен ДЛА на КП, тъй като е напуснала преждевременно ЛЗ. Поради това органът е приел, че са налице отчетени, но неизпълнени дейности за конкретното ИЗ, с което е нанесена щета на бюджета на НЗОК. Издадена е заповед за налагане на санкции РД-25-1731 от 05.12.2022 г. частично прекратяване на договора по отношение на КП [номер] [заличен текст] , на основание чл.421, ал.1, предл.1-во, буква б от НРД за МД 2020-2022 г. В заповедта като нарушение е посочено, че в РЗОК-Бургас е отчетена дейност с електронни финансово-отчетни документи за хоспитализация на ЗОЛ П. Рангелова, чрез които са посочени неверни данни, като в тях е отразена медицинска дейност по ИЗ 5422/2022 по КП [номер], която не е извършена, поради неспазен болничен престой и неизвършване на всички изискуеми диагностични и терапевтични процедури, с което е изпълнена разпоредбата на чл.378 от НРД за МД 2020-2022 г. във връзка с чл.366, ал.1 и чл.367, ал.2 от НРД за МД 2020-2022 г. и е налице хипотезата на чл.59, ал.11, т.1, б. "б" от ЗЗО във връзка с чл.99, ал.2 и чл.421, ал.1, предл.1-во, буква б от НРД за МД 2020-2022 г. Административен съд Бургас е отменил заповедта за налагане на санкции като е приел че актът е издаден от компетентен орган, в рамките на правомощията му, но в нарушение на административнопроизводствените правила и противоречие с материалноправните разпоредби. Решението на Административен съд Бургас е валидно, допустимо и постановено при спазване на съдопроизводствените правила и правилно тълкуване и прилагане материалния закон към фактите и обстоятелствата, които са установени задълбочено и всестранно от първоинстанционния съд. Мотивите на съда се споделят, без да е необходимо да бъдат преповтаряни, по аргумент от чл.221, ал.2, предл.2-ро от АПК. Правилен е изводът на АС-Бургас, че при издаване на заповедта не е спазена процедурата по разглеждане на подаденото от лечебното заведение становище възражение по чл.74, ал.4 от ЗЗО срещу констатациите от проверката. Съгласно тази разпоредба, лицето - обект на проверката, има право да даде писмено становище пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК, с когото е сключило договор по направените от длъжностното лице по ал.3 констатации в 7-дневен срок от връчването на протокола по ал.3. Съгласно приложимата също разпоредба на чл.75, ал.1 от ЗЗО, в случаите, когато лицето оспори констатациите на съответното длъжностно лице по чл.72, ал.2, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК в 7-дневен срок от получаване на писменото становище по чл.74, ал.4 изпраща спора за решаване от арбитражна комисия. Когато констатациите са оспорени пред управителя на НЗОК, спорът се решава от арбитражната комисия на тази РЗОК, с чийто директор изпълнителят на медицинска или дентална помощ - обект на проверката, е сключил договор. В случая не са спазени процедурите по разглеждане на възраженията на ЛЗ срещу констатациите от проверката от арбитражна комисия по чл.75, ал.1-7 от ЗЗО, съставена от членове със съответната компетентност и произнасянето й със съответното решение. Само след отхвърляне на възраженията от арбитражната комисия, на основание чл.76, ал.1 от ЗЗО органът може да издаде заповед за налагане на санкции. Неспазването на тези процедурни изисквания е съществено нарушение на административно производствените правила, което води до незаконосъобразност на оспорената заповед. Доводите в касационната жалба, че органът не е свикал арбитражна комисия, защото ЛЗ е подало възражение срещу протокола за неоснователно получени суми, но не и срещу протокола за проверката е неоснователен. В съответствие с принципите за истинност и служебно начало е следвало да бъдат изслушани и разгледани всички възражения на ЛЗ срещу констатациите от проверката. В нарушение на чл.35-36 от АПК, административният акт е издаден без да е изяснена в нейната пълнота и цялост фактическата обстановка по случая и да са изслушани всички заинтересовани лица и организации. Това е довело и до неправилно приложение на материалноправните разпоредби към фактите и обстоятелствата по случая. Не е доказано безспорно непредоставянето на медицинските дейности по КП [номер] на ЗОЛ, като са налице противоречия и неясноти в твърденията на лицето, които не са взети предвид от АО. Не се изясняват и потвърждават по неоспорим начин обстоятелствата около прекратяването на престоя на Рангелова на 13.07.2022 г. и напускането на ЛЗ. Както твърди тя, поради лични причини се наложило да си тръгне, но от друга страна не става ясно защо е останала на хотел в гр. Несебър през следващите дни, за което са налице доказателства по делото. От Рангелова не е направен отказ от получаване на медицинска помощ в писмен вид, съгласно изискването на чл.90, ал.1 от Закона за здравето. Тези неясноти поставят под съмнение тезата на ЗОЛ, че не са й били предоставени медицинските дейности по ДЛА-КП [номер] от касатора. Незаконосъобразно в този случай административният орган е пристъпил направо към издаване на заповед за налагане на санкции, основавайки се главно на твърденията на ЗОЛ, като е игнорирал подаденото възражение от ЛЗ срещу констатациите от проверката. Не е формирал арбитражна комисия, която да разгледа поставените възражения от ЛЗ и да извърши обстоен анализ и преценка на фактите и обстоятелствата по казуса, които евентуално биха довели до издаване на административен акт с различно съдържание от процесния. В оспорената заповед също липсва конкретен и категоричен диспозитив, в който административният орган да постановява изрично, че налага на ЛЗ съответното наказание, а се посочва само, че Изпълнителят подлежи на санкция частично прекратяване на договора . Тази неяснота във формулираното волеизявление на органа осуетява възможността на адресата на заповедта да разбере дали действително му е наложено наказание или само подлежи на такова. С това се затруднява адекватната и своевременна защита на правата и интересите на ЛЗ и се препятства осъществяването на ефективен съдебен контрол и преценка за законосъобразност на оспорения акт. С оглед изложеното, оспорената заповед за налагане на санкции е незаконосъобразна и като я е отменил Административен съд - Бургас е постановил правилно решение, което следва да се остави в сила. С оглед изхода на правния спор, на ответника по касация следва да се присъдят съдебно-деловодни разноски в размер на 2750 лв. за адвокатско възнаграждение. Така мотивиран, Върховният административен съд, състав на шесто отделение,