Решение № 12361 от 3.12.2025 г. на ВАС по адм. д. № 9012/2025 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на Столична здравноосигурителна каса против Решение 22305/27.06.2025 г. на Административен съд София град, постановено по адм. дело 7100/2024 година, с което по жалба на УМБАЛСМ Н.И.Пирогов ЕАД е била отменена точка 1 от издадената от него писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание 29-02-47/01.07.2024 година. В жалбата се поддържат съображения за неправилност на първоинстанционното решение, което е било постановено в нарушение на материалния закон и необоснованост, всички относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3 АПК.В с.з се представлява от юриск.Манева,която поддържа жалбата по изложените в нея съображения. Ответникът - УМБАЛСМ Н.И.Пирогов ЕАД в писмен отговор по делото е оспорил основателността на касационната жалба, като счита същата за неоснователна, а обжалваното първоинстанционно решение за правилно. Прокурорът от Върховната касационна прокуратура е дал заключение за неоснователност на касационното оспорване. По делото е депозирана и касационна жалба от УМБАЛСМ Н.И.Пирогов ЕАД против Решение 22305/27.06.2025 г. на Административен съд София град, постановено по адм. дело 7100/2024 година, с което е отхвърлена жалбата на УМБАЛСМ Н.И.Пирогов ЕАД против точки 2-5 от издадената от Директора на СЗОК писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание 29-02-47/01.07.2024 година. В жалбата се поддържат съображения за неправилност на първоинстанционното решение, което е било постановено в нарушение на материалния закон и необоснованост, всички относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3 АПК.В с.з не се явява и не се представлява. Ответникът Директор на СЗОК в писмен отговор по делото е оспорил основателността на касационната жалба, като счита същата за неоснователна, а обжалваното първоинстанционно решение за правилно. Прокурорът от Върховната касационна прокуратура е дал заключение за основателност на второто касационното оспорване. Върховният административен съд, като взе предвид наведените доводи в жалбата и доказателствата по делото, намира следното: Касационните жалби са подадени в срока по чл. 211, ал. 1 АПК и от надлежни страни по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК. Разгледани по същество са неоснователни. Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд София град е писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание 29-02-47/01.07.2024 година на директора на СЗОК по чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, с която УМБАЛСМ Н.И.Пирогов ЕАД по индивидуален договор с НЗОК 22-2440/2023 г., е бил задължен да възстанови сумата 21600лв за пет броя случая по по КП 26 при условията на чл.381 ал. 1 т.3 вр. чл.383 ал.1 от НРД за медицински дейности 2022-2025г,както и сумата от 1160 лв по КП 84 съгласно чл.382 ал.1 т.1 от НРД 2023-2025. С решението административният съд е приел за установено, че производството по издаване на процесната писмена покана е започнало със Заповед РД-18-711/20.05.2024 г. на директор СЗОК, с която по реда на чл. 72 и сл. ЗЗО е било възложено на компетентните длъжностни лица да извършат проверка на УМБАЛСМ Н.И Пирогов ЕАД за периода месец април 2024 година,както и контрол по изпълнение на договора за оказване на болнична помощ.За резултатите на извършената проверка е съставен протокол РД-18-711-1/27.05.2024г. В протокола са описани констатациите при проверката по петте подробно посочени истории на заболяването на пациенти,които са здравно осигурени лица и в проверяваните ИЗ резултатите от скалата GRACE са без посочен дата и час,доказваща извършването на оценката в рамките на първите 24 часа от постъпването на пациента,каквото е изискването на КП 26. Шестият констатиран случай на пропуск на медицинското заведение касае приложеното към ИЗ резултат от ултразвук на корем от 27.04.2024г ,извършен от д-р Й. Йонков,който не е посочен в Приложение 1 по КП 84 към договор 22-2440/2023г. От страна на лечебното заведение е постъпило възражение в срока по чл.76а ал.2 ЗЗО,което е прието за неоснователно. Въз основа на горното директорът на СЗОК е постановил оспорената в първоинстанционното производство покана 29-02-471/01.07.2024г. В мотивите на акта е прието, че има установени нарушения на нормативните правила от ЗЗО и НРД за МД за 2023 г. 2025 г., като органът се позовава на констатациите от протокола за проверка. С решението си АС-София град по адм. дело 7100/2024г е отменил точка 1 от процесната писмена покана 29-02-471/01.07.2024г на директора на СЗОК ,като е кредитирал заключенията на допуснатите основна и допълнителна съдебно медицинска експертиза.Позовавайки се отново на същите заключения на вещото лице,първоинстанционният съд е отхвърлил жалбата на УМБАЛСМ Н.И. Пирогов ЕАД против т. 2 до 5 от поканата,касаещи неспазения ДЛА на КП 26 и е отхвърлил жалбата и в частта по т. 6 от поканата,досежно нарушението по чл.382 ал.1 т.1 НРД МД 2023-2025г.Видно от съдържанието на касационните жалби ,решението на АССГ по адм. дело 7100/2024г в частта му по т. 6 от оспорената пред него писмена покана за възстановяване на неоснователно получени суми,цитирана по горе не е обжалвано,поради което е и влязло в законна сила. Върховният административен съд шесто отделение споделя изводите на първоинстанционния съд и намира постановеното от него решение в обжалваната му част за валидно, допустимо и правилно. Процесното решение е постановено при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд. В хода на първоинстанционното производство са проверени констатациите на административния орган, обусловили издаването на обжалваната писмена покана за връщане на неоснователно получени суми, като са събрани и ценени относимите за правилното решаване на спора писмени доказателства, обсъдени са релевантните факти и обстоятелства, правнозначимите доводи и възражения на страните. Законосъобразността на оспорения административен акт е изследвана в съответствие с очертаните предели на предмета на съдебната проверка в чл. 168 АПК на всички основания по чл. 146 АПК. При постановяване на процесния съдебен акт не са допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила. Съдът е изяснил фактите от значение за правния спор. Направените изводи кореспондират със събраните по делото доказателства, чиято съвкупна преценка обуславя крайния извод за наличието на основания по смисъла на чл. 146, т. 4 и т. 5 от АПК, поради което правилно първоинстанционният съд е отменил процесната писмена покана. Според настоящия състава на Върховния административен съд,правилни са изводите на АССГ за наличието на фактическия състав на разпоредбите на чл. 381, ал. 1, т. 3 вр. чл.383 ал.1 от НРД за МД за 2023-2025 г.,когато НЗОК заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП при наличие на следните условия: т. 3 спазени са индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена КП. В приложение 9 към чл. 1 от Наредба 9 от 2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса, е описано съдържанието на КП [номер] [заличен текст]", като в диагностичните, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги по време на хоспитализацията, на трето място в алгоритъма на лечението е описана необходимостта от извършване на оценка на риска за възникване на [заличен текст] . При проверка на медицинската документация, съставяща ИЗ 2401 досежно ЗОЛ И. Ж.,ИЗ 2454 досежно ЗОЛ М. Д.,ИЗ 1582 досежно ЗОЛ М. П. и ИЗ 1161 досежно ЗОЛ И. Г. г. безспорно се установява липсата на данни за извършена оценка на риска.Този извод на първоинстанционния съд кореспондира както с приетите писмени доказателства по спора,така и със заключенията на основната и допълнителната съдебно медицинска експертиза,които са приети от съда без да са оспорени от страните и които правилно съдът е кредитирал като обективни и логични.Въпреки позоваването на касатора УМБАЛСМ Н.И.Пирогов на декурсузите за първия ден на настаняването в болничното лечение, налични при всяко едно от посочените истории на заболявания, в нито един от тях не е отбелязан резултат от GRACE скалата в първите 24 часа. Това дава основание да се заключи, че не е спазен диагностично - лечебния алгоритъм.В този смисъл касационната жалба на УМБАЛСМ Н.И.Пирогов се явява неоснователна. Неоснователна е и касационната жалба на Директора на СЗОК.По отношение на ИЗ 3667 на ЗОЛ К. А. се съдържа разпечатка на оценката на риска по GRACE скалата с калкулиран риск 95 т,като това е отразено в декурсуза от 24.01.2024г в 14.06ч,което доказва спазването на изискването подобно изследване като част ДЛА да бъде извършено и това да е станало в рамките на първите 24 часа от хоспитализацията.В тази насока неоспорена се явява констатацията на вещото лице по СМЕ,че спрямо този пациент е извършена оценка на риска в рамките на първите 24 часа от хоспитализацията и таи оценка е налична както в издадения първия ден декурсуз,така и в издадената епикриза с установен резултат,дата и час на провеждане на изследването.Ето защо и правилно първоинстанционният съд е отменил поканата за възстановяване на суми по точка първа от същата. Касационната инстанция споделя изводите на първоинстанционния съд, формирани при осъществения съдебен контрол, обосноваващи материална законосъобразност на оспорения административен акт в тази му част. Първоинстанционният съд извършва правилна преценката досежно недоказаност на относимите юридически факти, изложени като мотиви за отмяна на поканата за връщане на неоснователно получени суми. Неоснователни са възраженията относно необоснованост на първоинстанционния съдебен акт. При спазване на съдопроизводственото правило на чл. 172а, ал. 2 АПК първоинстанционният съд е изложил мотиви, в които е посочил становищата на страните, фактите по делото и правните си изводи. Извършил е самостоятелна преценка на събраните по делото доказателства и доводите на страните, а изводите относно фактите от обективната действителност не са опорочени от допуснати от съда грешки при формиране на вътрешното му убеждение в ненормирани от закона насоки или в отклонение от правилата на формалната и правна логика. При правилно установени фактически обстоятелства,изводите на състава на АССГ за липса на нарушение на материалния закон се явяват обосновани. Въз основа на изложеното, Върховният административен съд шесто отделение намира, че обжалваното решение в оспорените му части е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила. При този изход на спора, с оглед отхвърляне касационните жалби и на двете спорещи страни,ще следва по компенсация разноски в настоящето производство да не се присъждат,а да останат за страните така,както са сторени. Предвид изложеното и на основание чл. 221, ал. 2,предложение първо АПК Върховен административен съд Първи състав на Шесто отделение