Решение № 13994 от 12.11.2020 г. на ВАС по адм. д. № 9602/2020 г.

Решение № 13994 от 12.11.2020 г. на ВАС по адм. д. № 9602/2020 г., VI о., докладчик съдията Сибила Симеонова Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административно-процесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба на "УМБАЛ Софиямед" ООД, представлявано от управителя д-р Й. Пелев срещу решение № 1127/19.02.2020 г., постановено по адм. дело № 7676/2018 г. по описа на Административен съд – София-град, с което е отхвърлена жалбата на дружеството срещу Заповед за налагане на санкции № РД-12-186/2.07.2017 г. на и. д. директор на Столична здравноосигурителна каса, с която е наложена санкция "финансова неустойка" в общ размер на 900 лв. за три нарушения по КП № 218. Релевираните в жалбата възражения за неправилно приложение на материалноправната норма на чл. 30, т. 5 от Националния рамков договор за медицински дейности за 2017 г. (НРД за МД 2017 г.), във връзка с осъществени дейности по КП № 218 "Оперативни процедури с алопластика на тазобедрена и колянна става", са относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 АПК. Иска се отмяна на обжалваното решение и вместо него постановяване на друго по съществото на спора, с което да се отмени издадената заповед за налагане на санкции. Претендира се присъждане на разноски за двете съдебни инстанции. Ответникът - директор на Столична здравноосигурителна каса (СЗОК), чрез процесуален представител гл. юрисконсулт Колева, оспорва основателността на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, поради което иска оставянето му в сила. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Намира изводите на първоинстанционния съд за обосновани и съответни на приложимите материалноправни норми. Счита, че не са налице касационни отменителни основания, поради което първоинстанционният съдебен акт следва да бъде оставен в сила. Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е неоснователна. Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е Заповед за налагане на санкции № РД-12-186/2.07.2017 г. на и. д директор на СЗОК, с която за три нарушения на разпоредбата на чл. 30, т. 5 от НРД за МД 2017 г., във връзка с КП № 218 "Оперативни процедури с алопластика на тазобедрена и колянна става" на лечебното заведение е наложена санкция "финансова неустойка" в общ размер на 900 лв. Първоинстанционният съд приема за установено, че посочените трима ЗОЛ са приети и лекувани по една и съща КП № 218 като е безспорно, че има извършено допълнително плащане от лицата на неизискуема услуга (рехабилитационна) в рамките на хоспитализацията по тази КП. По искане на жалбоподателя по делото е допусната съдебно-медицинска експертиза (СМЕ), в която вещото лице сочи, че КП 218 не изисква провеждането на рехабилитационна дейност в рамките на хоспитализацията от минимум 6 дни. В цената на КП 218 не са включени рехабилитационни процедури в никакъв обем, поради преценката на изготвящите алгоритъма, че няма нужда от такава дейност за първите няколко дни след проведената смяна на става. Тази нужда била предвидена като възможност веднага след дехоспитализацията по КП 218 или в рамките на 1 месец след това, по други клинични пътеки (256 и 265), където се заплаща рехабилитацията на ЗОЛ, ако имат медицинските показания за такава. Вещото лице установява, че КП 218 не изисква рехабилитационни процедури в алгоритъма си и съответно не заплаща такива. За този вид медицинска дейност НЗОК е предвидила заплащане на ЗОЛ по други 2 клинични пътеки, което дава две възможности на преминалите по КП 218 пациенти. По клинична пътека 256 болниците могат да хоспитализират ЗОЛ за рехабилитация още на другия ден след дехоспитализацията по КП 218, ако имат назначен щатен рехабилитатор, дейност която се реализира на практика в болничните заведения и за която дейност получават заплащане от НЗОК по КП 256. И тъй като УМБАЛ "УМБАЛ Софиямед" ООД предлагала платената услуга "Допълнителна рехабилитационна програма", то можело да се направи извод, че те имат щатни рехабилитатори и могат да се възползват от възможността по КП 256. По КП 265 е посочено, че физикална терапия и рехабилитация на пациенти със заболявания на опорно-двигателния апарат се предлага до 1 месец (при медицински противопоказания до 3 месеца) от проведено болнично лечение за новооткрито или усложнено основно заболяване, посочени в блок "Кодове на болести по МКБ-1" на клинична пътека (удостоверява се с приложена в ИЗ епикриза). По тази клинична пътека, ВЛ сочи, че работят различни болници за долекуване с рехабилитационна насоченост, в това число и 13 национални центъра, където преминалите по КП 218 могат веднага да се насочат в рамките до 1 месец с приложена епикриза от лекуващата болница и да проведат рехабилитацията по линия на НЗОК. От тази клинична пътека се възползвали клиники, които нямат собствен рехабилитатор на щат или се установи нуждата от рехабилитация на преминалите по КП 218 на по-късен етап (до 30 дни). В заключението на СМЕ ВЛ посочва още, че всички големи болници, включително и "УМБАЛ Софиямед" ООД, имат политика за допълнително финансиране чрез предоставяне на списък на пациентите с платени допълнителни услуги, в частност "Допълнителната рехабилитационна програма по желание на пациента", при която следва от пациентите в декларация да обективират информирано съгласие, че са запознати с условията, при които НЗОК заплаща рехабилитационната дейност след тяхната операция по смяна на става по КП 256 и 265, но предпочитат платената допълнителна програма. Съотнасяйки установената фактическа обстановка към релевантната правна уредба, първоинстанционният съд приема, че лечебното заведение е нарушило условията и реда за оказване на медицинска помощ, при което правилно е наложена за всяко от трите нарушения санкция "финансова неустойка", в близък до минималния размер от 300 лева, предвиден в нормата на чл. 403, ал. 3 от НРД за МД за 2017 г., като не се установява извършеното нарушение да е маловажен случай по смисъла на § 1, т. 4. от ДР на НРД за МД за 2017 г. Върховният административен съд – шесто отделение споделя изводите на първоинстанционния съд и намира постановеното от него решение за валидно, допустимо и правилно. Процесното решение е постановено при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд. В хода на производството пред Административен съд – София-град, инстанцията по същество на спора, пред която се установяват юридически и доказателствени факти от значение за законосъобразността на оспорения пред нея административен акт, са проверени констатациите на административния орган. Първоинстанционният съд събира и цени относимите за правилното решаване на спора писмени доказателства. Назначава необходимата поради нуждата от специални знания, за изясняване на възникнали по делото съществени за изхода му въпроси, съдебно-медицинска експертиза, съгласно чл. 195 от Гражданскопроцесуалния кодекс (ГПК), във вр. с чл. 144 АПК. Решаващият съд надлежно и аргументирано обсъжда и анализира всички релевантни за спора факти и обстоятелства, правнозначимите доводи и възражения на страните и проверява законосъобразността на оспорения административен акт, съобразно очертаните предели на предмета на съдебната проверка в чл. 168 АПК на всички основания по чл. 146 АПК. Съдебното решение се основава на обоснованата преценка на събраните доказателства и експертно заключение, при спазване на съдопроизводственото правило по чл. 202 от ГПК, във вр. с чл. 144 АПК, като е постановено в съответствие с приложимите за казуса материалноправни норми. По силата на чл. 1, ал. 1 от Договор № 22-3981/11.05.2017 г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки, "УМБАЛ Софиямед" ООД се е задължило да оказва на ЗОЛ болнична медицинска помощ по клинични пътеки по приложение № 9 към чл. 1 на Наредба № 2 от 2016 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и посочени съответно в приложение № 16 "Клинични пътеки" на НРД за МД за 2017 г. - за клинична пътека КП № 218. Според чл. 30, т. 5 от НРД за МД 2017 г., изпълнителите на медицинска помощ се задължават да не изискват плащане или доплащане от осигуреното лице за видове медицинска дейност, която е заплатена от НЗОК, извън предвидената сума, с изключение на медицински изделия за определени КП/АПр, в които изрично е посочено. Изискването за КП № 218 е, че клиничната пътека се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура от посочените в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ/АКМП и минимум три диагностични процедури с кодове от Приложение № 24/АКМП, насочени към основното заболяване. Следователно в цената на КП № 218 не са включени рехабилитационни процедури. Тази възможност е предвидена веднага след дехоспитализацията по КП № 218 или в рамките на 1 месец след това, по други клинични пътеки, а именно № 256 и № 265, където се заплаща рехабилитацията на ЗОЛ, ако имат медицинските показания за такава. С касационната жалба не се оспорва установеното по делото, че по време на болничния престой е извършено плащане от страна и на трите ЗОЛ. Възразява се, че на пациентите е предложена допълнителна услуга, рехабилитационни процедури, които не влизат в алгоритъма на КП № 218 от НРД за МД 2017 г. По делото не е спорно, че в цената на КП № 218 не са включени рехабилитационни процедури. Тази възможност, както сочи съда е предвидена веднага след дехоспитализацията на КП 218, по други клинични пътеки - № 256 и 265, по които се заплаща рехабилитацията на ЗОЛ, ако имат медицински показания за такава. Следователно налице е констатираното от контролния орган нарушение, изразяващо се в извършено плащане от трите ЗОЛ по време на болничния им престой и нарушение на чл. 30, т. 5 от НРД за МД 2017 г., поради което извода на АС за законосъобразност на издадения административен акт е правилен. В касационната жалба не се сочат обстоятелства, водещи до промяна на изводите, формирани от първоинстанционния съд при осъществения съдебен контрол за материална законосъобразност на оспорения административен акт, обхващаща преценката досежно наличието на установените от компетентния орган релевантни юридически факти (изложени като мотиви в акта) и съотнасянето им към нормите, посочени като правно основание за неговото издаване, с оглед установеното нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ. Предвид изложеното Върховният административен съд – състав на шесто отделение намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 1-во АПК, Върховният административен съд – състав на шесто отделение,