Решение № 6331 от 24.04.2019 г. на ВАС по адм. д. № 11996/2018 г.

Решение № 6331 от 24.04.2019 г. на ВАС по адм. д. № 11996/2018 г., VI о., докладчик председателят Румяна Папазова Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на Директора на Районната здравноосигурителна каса, гр. Ш., против решение № 104 от 24.07.2018 г. по адм. д. № 49 по описа за 2018 г. на Административен съд - Ш. в частта, с която писмена покана изх. № 29-02-01 от 16.01.2018 г. на Директора на РЗОК – Ш. е отменена в частите по т. 1, т. 3, т. 6, т. 7 и т. 10 за възстановяване на суми в размер общо на 2290. 00 лв. Изложените съображения за необоснованост, съществено нарушение на съдопроизводствени правила, неправилно прилагане на чл. 344, ал. 1, т. 3 и т. 4 от НРД МД 2017 г. и Приложение № 16 към НРД МД 2017 г., са относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК. Ответникът "МБАЛ - Ш." АД, гр. Ш., не е взел становище. Представителят на Върховната административна прокуратура е дал мотивирано заключение за основателност на касационното оспорване. Касационната жалба е процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК. След като разгледа касационната жалба по същество, Върховният административен съд, шесто отделение, прие следното: С решението в обжалваната му част Административен съд - Ш. е отменил писмена покана изх. № 29-02-01 от 16.01.2018 г., издадена от Директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК), гр. Ш., на основание чл. 76 а от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), в частите по точки 1, 3, 6, 7 и 10, с които "МБАЛ - Ш." АД, гр. Ш. - изпълнител на болнична медицинска помощ (БМП) по договор с НЗОК № 270305 от 29.05.2017 г. - е задължен да възстанови неоснователно получени суми в общ размер 2290. 00 лв. Решението на Шуменския административен съд е постановено при правилно прилагане на материалния закон в частта, с която писмената покана е отменена за установените задължения за възстановяване на суми по т. 1 в размер на 230 лв., по т. 3 в размер на 800 лв. и по т. 10 в размер на 240 лв. След извършена преценка на събраните по делото доказателства съдът е приел, че по т. 1 от писмената покана при проведеното лечение по КП № 004. 2 Преждевременно прекъсване на бременността спонтанно или по медицински показания от 14 гест. с. до 26 г. с. на плода, ИЗ № 8717/2017 г., са извършени всички необходими медицински дейности, като диагностично-лечебният алгоритъм (ДЛА) е изпълнен в пълен обем. По т. 3 при проведеното лечение по КП № 007 Диагностика и лечение на новородени с тегло над 2 500 грама, първа степен на тежест, ИЗ № 10210/2017 г., лечебното заведение е изпълнило всички критерии за дехоспитализация и определяне на следболничен режим съгласно ДЛА. По т. 10 от писмената покана, по КП № 84 Диагностика и лечение на остър и хроничен обострен пиелонефрит, ИЗ 10163/2017 г., изпълнителят на БМП е спазил задължението за провеждане на координация между специалисти и е изпълнил предписанията на консултанта. Изводите на съда се основават на заключенията на назначените по делото съдебно-медицински експертизи, изготвени от лекари със съответната специалност, въз основа на медицинските документации за всяка отделна история на заболяване (ИЗ).. Неоснователни са изложените в касационната жалба съображения за необоснованост и нарушения на процесуални правила. Разрешаването на спора налага изясняване на възникнали въпроси, за които са необходими специални знания из областта на медицината. При спазване на съдопроизводственото правило на чл. 195, ал. 1 от Гражданския процесуален кодекс (ГПК) във вр. с чл. 171, ал. 2 от АПК първоинстанционният съд е допуснал съдебно-медицински експертизи, извършени от лекари със съответната специалност. При извършената преценка на заключението на вещото лице със специалност гинекология съдът обосновано е приел, че лечението на здравноосигуреното лице (ЗОЛ) е проведено при спазване на диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 4. 2. от Приложение № 16 към НРД МД 2017 г. На основание чл. 288, т. 11 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2017 г. (НРД МД 2017 г. - отменен 01.04.2018 г.) предоперативната епикриза, както и оперативният протокол, са задължителна част от алгоритъма и медицинската документация за всяка КП с оперативна дейност. Вещото лице акушер-гинеколог е обсъдило подробно съставената медицинска документация и е посочило, че е изготвена предоперативна епикриза, където е отразен анестезиологичен риск ASA 1. Използвана е система за оценка на оперативен риск, според която пациентът няма органични, физиологични, биохимични или психиатрични нарушения. Опровергана е констатацията в протокол № VI-169-159/28.07.2017 г., която е послужила като основание за установяване на задължение в размер на 230 лв. на основание чл. 344, ал. 1, т. 3 от НРД МД 2017 г. Заключението на вещото лице – педиатър по т. 3 от писмената покана, по която е определено задължение за възстановяване на сума в размер на 800 лв., е за спазени критерии за дехоспитализация по КП № 007 Диагностика и лечение на новородени с тегло над 2 500 грама, първа степен на тежест. Неоснователно е твърдението в касационната жалба, че заключението на вещото лице явно противоречи на фактическата обстановка в конкретния случай. В Приложение № 16 са регламентирани следните Медицински критерии за дехоспитализация по КП № 007: Контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние (клинични/параклинични) и: Диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги при дехоспитализацията: 1. Контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състоянието (клинични/параклинични) и: 1. 1. стабилизиране на хемодинамиката – жизнено важни показатели: сърдечна и дихателна честота, артериално налягане, в рамките на референтните стойности; 1. 2. клинично овладяване на симптоматиката; 1.. 1. 3. ПКК без данни за възпалителна компонента. Съгласно констатацията на контролния орган нарушенията се състоят в това, че до дехоспитализацията на пациента няма проконтролиране на високата стойност на калий - 6. 22 /норма 3. 5 - 5. 6 и няма проконтролиране на хипоксемията и ниската сатурация на кислород. Вещото лице е проследило извършените дейности в хода на лечението и е приело, че дехоспитализацията е извършена при липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние (клинични/параклинични). Получените стойности от контролните резултати, съобразени с клиничното състояние на детето, позволяват дехоспитализация. Детето е в стабилно хемодинамично състояние, с клинично овладяна симптоматика, ПКК и без данни за възпалителна компонента. Шуменският административен съд е отменил и задължението по т. 10 от писмената показана за възстановяване на сума в размер на 420 лв. по ИЗ 10163, КП № 84 Диагностика и лечение на остър и хроничен обострен пиелонефрит. Обосновано съдът се е доверил на заключението на вещото лице – специалист по вътрешни болести, което е изяснило обстоятелствата във връзка с проведеното медикаментозно лечение. Основното заболяване Калкулозен пиелонефрит е лекувано комплексно с придружаващите заболявания Хипертонична болест със сърдечна недостатъчност, Мозъчно-съдова болест /мозъчен инфаркт/ и Карцином на простатата. На пациента са били извършени всички необходими изследвания, като по време на престоя си в ЛЗ след получаване на резултата от урокултура е бил консултиран с нефролог по отношение на основното заболяване. Предписанието на консултанта е изпълнено, като е проведено лечение с антибиотика цефтриаксон и е назначена терапия за дома с ципрофлоксацин. Двата препарата – ципринол и ципрофлоксацин са идентични, но с различни търговски наименования. Проведена е необходимата координация между специалистите и е изпълнено предписанието на консултанта. Неоснователно в касационната жалба се твърди, че със заключението на вещото лице не са били изследвани всички въпроси от значение за правилното провеждане на болничното лечение. Тези въпроси е следвало да бъдат предварително изяснени в хода на административното производство и отразени в съставения протокол за неоснователно получени суми № VI-169-159/28.07.2017 г. Констатацията в т. 7. 2. от протокола, че не е изпълнено задължението при проведената координация да се изпълнят предписанията на консултанта, е опровергана чрез събраните в съдебното производство доказателства. Спазени са условията за заплащане на болничното лечение по чл. 344, ал. 1, т. 3 и 4 от НРД МД 2017 г., поради което не е налице основание за възстановяване на суми. Решението на Шуменския административен съд е неправилно в частта, с която писмената покана е отменена за определеното задължение по точка 6 в размер на 420 лв. В нарушение на чл. 202 от ГПК във вр. с чл. 144 от АПК съдът не е обсъдил заключението на вещото лице заедно с останалите доказателства по делото и не е подвел установените факти към хипотезите на приложимите правни норми. По ИЗ 9800 вещото лице кардиолог е потвърдило констатацията на контролния орган, че изпълнителят на БМП не е провел консултации с други специалисти за лечение на придружаващото заболяване. Не са опровергани констатациите, че при хоспитализацията по КП 029 Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация ЗОЛ е било в тежко увредено състояние с приемна диагноза Хронична изострена сърдечна недостатъчност IV ф. к. по NYHA и с придружаващи заболявания Хипертонично сърце със сърдечна недостатъчност; Исхемична болест на сърцето; Абсолютна аритмия при предсърдно мъждене, а впоследствие е добавена и Мозъчно-съдова болест. Не е изследван КГА, Д димер тест, тропонин, не са обсъдени алтернативни диагнози – тромбемболия, инфаркт, не е документирано кислородно лечение. Не е проведена консултация с пневмолог и анестезиолог. Не е обсъдено превеждане в КАРИЛ и на втория ден от хоспитализацията лицето е починало. Горната фактическа обстановка обосновава предпоставките по чл. 76 а от ЗЗО във вр. с чл. 342 и чл. 344, ал. 1, т. 3 и 4 от НРД МД 2017 г. за възстановяване на получените без правно основание суми. Националната здравноосигурителна каса заплаща за комплексно лечение на основно заболяване на пациента, придружаващи заболявания и усложнения и при условие, че изпълнителят на БМП е изпълнил всички свои задължения по осигуряване на пациентите: непрекъснатост на болничната помощ и грижите (ежедневно наблюдение и престой на пациента в лечебното заведение), координация между специалистите, които ги осъществяват, както и осигуряване на координация със структури на извънболнична и болнична помощ, съобразена с ДЛА на съответната КП. Тези условия не са спазени, поради което получените без правно основание суми следва да бъдат възстановени. Решението на Административен съд – Ш. е неправилно и в частта, с която писмената покана е отменена за определеното задължение по т. 7 в размер на 420 лв. Изводът, че лечението по КП № 038 Диагностика и лечение на хронична обструктивна белодробна болест-остра екзацербация, ИЗ № 9036/2017 г., е проведено при спазване на всички изисквания на ДЛА, независимо от допуснатия технически пропуск при попълване на медицинската документация, е в противоречие с приложимите материалноправни норми. На основание чл. 291, т. 10 от НРД МД 2017 г. при извършване в хода на хоспитализацията на изследвания с графично изображение – ЕМГ, ЕЕГ и др., същите се документират с апаратната дата на извършването, име на пациента и собственоръчно положено име и подпис от специалиста, разчел изследването. В Приложение № 16 за КП № 038 е предвидено, че спирометрията се извършва за изследване на дихателната функция - дихателен функционален тест. Всички медико-диагностични изследвания се обективизират само с оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ. Констатацията на контролния орган, че в протокола за извършеното изследване липсва собственоръчно положено име и подпис на специалиста, разчел изследването, не е опровергана в хода на съдебното производство. Не е опровергана и констатацията, че спирометрията не е извършена от лекар, посочен в Приложение № 1 към ИД, което съставлява нарушение на чл. 374 от НРД 2017 г. Даденото заключение от вещото лице – лекар специалист по пневмология и фтизиатрия, че и при този пропуск са били изпълнени всички изисквания на ДЛА, е явно необосновано. Още повече, че в съдебно заседание вещото лице е заявило, че "документално липсва подпис, но колегите са се съобразили с находката и са провели лечението адекватно". Съдът не е забелязал противоречието между заключението на вещото лице и останалите събрани доказателства, с което е допуснал нарушение на съдопроизводственото правило на чл. 202 от ГПК във вр. с чл. 144 от АПК. Неправилно е квалифицирал нарушението като маловажен случай в хипотезата на § 1, т. 4, б. "в" от ДР на НРД МД 2017 г., която се прилага при налагането на санкции по реда на глава двадесет и първа. В случая не е допусната техническа грешка в медицинската документация, а са отчетени изследвания, които не са извършени и съответно не са разчетени от лекар специалист. На основание чл. 344, ал. 1, т. 1 от НРД МД 2017 г. Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за всеки отделен случай по КП при наличие на условието отчетената КП да е извършена от специалисти, посочени в приложение № 1 към договора по съответната КП. Това условие не е спазено, което мотивира възстановяване на получената без правно основание сума по реда на чл. 76 а от ЗЗО. Предвид гореизложеното обжалваното съдебно решение следва да бъде отменено в частта, с която писмената покана е отменена за установените задължения по т. 6 и 7 с общ размер 840 лв. Вместо него следва да бъде постановено друго по същество, с което жалбата в тази част бъде отхвърлена като неоснователна. В останалата част, с която писмената покана е отменена за установените задължения по точки 1, 3 и 10 с общ размер 1450 лв., обжалваното съдебно решение е правилно и следва да бъде оставено в сила. С оглед изхода на спора първоинстанционното решение следва да бъде изменено в частта за разноските. При направени разноски в размер на 1475 лв. и уважена жалба за сумата 1450 лв. от 4580 лв. на МБАЛ "Ш." АД се следват разноски по съразмерност в размер на 466. 98 лв. При направени разноски 1426 лв. и отхвърлена част на жалбата 3130 лв. на РЗОК – Ш. се следват разноски по съразмерност 974. 54 лв. При това положение на РЗОК – Ш. следва да се присъдят разноски по компенсация в размер на 507. 56 лв. Пред касационната инстанция касационният жалбоподател не е представляван от юрисконсулт, поради което искането му за юрисконсултско възнаграждение следва да бъде оставено без уважение. Основателно е искането за разноски за държавна такса в размер на 25 лв. По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 1 и 2 от АПК Върховният административен съд, шесто отделение,