Решение № 6929 от 28.05.2018 г. на ВАС по адм. д. № 4789/2017 г.

Решение № 6929 от 28.05.2018 г. на ВАС по адм. д. № 4789/2017 г., VI о., докладчик съдията Николай Гунчев Производството по делото е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба, подадена от Й. Й. (служител с юридическо образование) в качеството му на процесуален представител на директора на РЗОК (Районна здравноосигурителна каса) - В. срещу решение № 211 от 13.02.2017 г., постановено по административно дело № 3116/2016 г. по описа на Административен съд - В., с което е: 1) отменена писмена покана изх. № 29-02-1320/26.10.2016 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса - В., с която "Многопрофилна болница за активно лечение - Еврохоспитал" ООД с ЕИК ********* е приканена да възстанови доброволно в 14-дневен срок от получаване на писмената покана неоснователно получената сума в размер на 1200 лв. по КП (клинична пътека) № 192 за ИЗ (история на заболяването) № 1927/07/2016; 2) Районна здравноосигурителна каса - В. е осъдена да заплати на "Многопрофилна болница за активно лечение - Еврохоспитал" ООД с ЕИК ********* сумата от 250 лв., представляваща платена държавна такса и възнаграждение за един адвокат. Касаторът моли решението на съда да бъде отменено като неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост (касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК), да се остави в сила отменената с него писмена покана като законосъобразна, и да се присъдят в полза на РЗОК - В. направените съдебно-деловодни разноски от 25 лв. за платена държавна такса, както и юрисконсултско възнаграждение за осъщественото процесуално представителство от юрисконсулт. Ответникът по касация "Многопрофилна болница за активно лечение - Еврохоспитал" ООД с ЕИК ********* със седалище и адрес на управление, както и адрес на осъществяване на дейността, в гр. В., действащ чрез процесуалния си представител адвокат Н. Н., изразява становище за правилност на първоинстанционния съдебен акт и неоснователност на касационната жалба срещу него, поради което моли тя да бъде отхвърлена, а решението на съда да се остави в сила. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба и правилност на оспореното с нея решение, като предлага поради това последното да бъде оставено в сила. Върховният административен съд, шесто отделение, счита касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Като извърши служебна проверка на основание чл. 218, ал. 2 от АПК и въз основа на фактите, установени от Административен съд - В., съгласно чл. 220 от АПК, настоящият съдебен състав намира, че обжалваното решение е валидно и допустимо. В тази връзка решаващият състав на съда съобрази, че решението е постановено по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд в рамките на правомощията му. След като провери решението и по реда на чл. 218, ал. 1 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение, намира касационната жалба за неоснователна. С процесната писмена покана изх. № 29-02-1320/26.10.2016 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса - В. на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО (Закона за здравното осигуряване ) и чл. 259, ал. 3 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК (Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна каса), е разпоредено на "Многопрофилна болница за активно лечение - Еврохоспитал" ООД да възстанови в бюджета на касата сума в размер на 1200 лв., изплатена на лечебното заведение по КП № 192 за ИЗ № 1927/07/2016. В хода на първоинстанционното производство по оспорването на поканата е установено, че "Многопрофилна болница за активно лечение - Еврохоспитал" ООД по силата на сключен с НЗОК индивидуален договор № 030794/25.02.2015 г. и сключеното към него допълнително споразумение от 28.05.2016 г., извършва здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК по клинични пътеки (сред които и КП № 192), подробно разписани в съответните договорни клаузи. Със заповед № РД-09-1271/14.09.2016 г. на основание чл. 72, ал. 3 от ЗЗО директорът на РЗОК - В. е разпоредил извънпланова тематична проверка за изпълнението на договорения обем дейности по клинични пътеки от Приложение № 11 към Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК за пациент, хоспитализиран повторно в друго ЛЗ (лечебно заведение) по същата клинична пътека преди 30-ия ден от дехоспитализацията: по КП № 192 "Оперативни интервенции при диабетно стъпало, без съдово-реконструктивни операции" - ИЗ № 1927/07/2016. В заповедта са посочени поименно служителите в РЗОК - В. (лекар-контрольор и финансов инспектор), които следва да осъществят проверката. Проверката е извършена от тези лица в определения със заповедта период, като в съставения Протокол № РД-13-519/6.10.2016 г. е установено, че за пациент, приет на 29.06.2016 г. в болницата по КП № 192 "Оперативно лечение на диабетно стъпало, без съдово-реконструктивни операции", и изписан на 4.07.2016 г., на когото по време на престоя му там е извършена трансфалангеална ампутация на пръсти на ляво ходило, се е наложила нова хоспитализация на 21.07.2016 г. в друго лечебно заведение - "МБАЛ - В. към ВМА - С.", по същата клинична пътека, по повод оточно хиперемирано ляво ходило и пръсти с вид на влажна гангрена с гной. Въз основа на този протокол е съставен и Протокол за неоснователно получени суми № 3-53/6.10.2016 г., в който на базата на така установеното е направен извод, че заплатената в размер на 1200 лв. от НЗОК на "Многопрофилна болница за активно лечение - Еврохоспитал" ООД отчетена дейност с НХ (направление за хоспитализация) към ИЗ № 3619/07/2016 г. по КП № 192, е получена от болничното заведение без правно основание предвид разпоредбата на чл. 215, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК, съгласно която "когато в срок от 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП не е предвидено друго.". Други факти и обстоятелства относно обема и качеството на извършените медико-диагностични дейности не са изложени. Въз основа на констатациите в протокола за неоснователно получени суми директорът на РЗОК - В. е издал на 26.10.2016 г. процесната писмена покана за възстановяване от "Многопрофилна болница за активно лечение - Еврохоспитал" ООД на сумата от 1200 лв. като неоснователно получена от изпълнителя на медицинска помощ (ИМП). При така установеното от фактическа страна първоинстанционният съд е приел, че при постановяване на оспореният акт са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствени правила и на материалния закон (основания за незаконосъобразност по чл. 146, т. т. 3 и 4 от АПК). Съдът е посочил, че не е извършена проверка, която да установи нарушение по КП № 192 в "Многопрофилна болница за активно лечение - Еврохоспитал" ООД, каквато проверка е била задължителна не само да се установи има ли повторна хоспитализация, а дали има нарушения в медицинските дейности по клиничната пътека, и в кое от лечебните заведения е извършено това нарушение. Като резултат от това писмената покана е постановена в противоречие с материалноправните разпоредби на закона - чл. 259, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. По тези съображения решаващият съдебен състав е формулирал краен правен извод за незаконосъобразност на писмената покана по смисъла на чл. 146, т. 3 (съществено нарушение на административнопроизводствени правила) и чл. 146, т. 4 (противоречие с материалноправни разпоредби) от АПК, поради което я е отменил, като съобразно изхода на спора е присъдил и деловодните разноски. Решението на Административен съд - В., с което жалбата до него е уважена като основателна, е надлежно обосновано и е постановено при точно тълкуване и правилно прилагане на материалния закон, като не страда от сочените в чл. 209, т. 3 от АПК пороци, чието наличие би обусловило отмяната му. Първоинстанционният съд е събрал и коментирал относимите към казуса доказателства, достатъчни за изясняването му от фактическа и правна страна и за правилното решаване на спора, надлежно и аргументирано е обсъдил всички факти от значение за спорното право, и е извел правилни изводи, съображенията за които се възприемат изцяло от настоящата инстанция и не следва да бъдат дословно преповтаряни. Атакуваният съдебен акт се основава на задълбочена преценка на събраните доказателства, издаден е в съответствие с приложимите за казуса материалноправни разпоредби, като е постановен при спазване на съдопроизводствените правила. При изготвянето на същия са взети предвид релевантните за спора обстоятелства и факти и изразените от страните становища по тях, и е отговорено на всички относими инвокирани възражения. При установените в първоинстанционното съдебно-административно производство правнозначими факти, същественото в случая е, че не са налице основанията на чл. 76а от ЗЗО и чл. 259 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на НС на НЗОК, обусловили издаването на процесната писмена покана, поради което същата правилно е била отменена. В процесният казус няма данни изпълнителят на медицинска помощ с действията си да е обусловил изплащане от бюджета на НЗОК на суми без правно основание. С разпоредбата на чл. 215, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК, на която се е позовал органът, за да нареди възстановяване на сумата по поканата, е предвидено, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в клиничната пътека е предвидено друго. При установяване на последващи хоспитализации от вида на процесната, административният орган следва да извърши проверки и в двете лечебни заведения. При тази проверка трябва да се извърши преценка при коя от хоспитализациите са били налице индикациите за извършването й (на хоспитализация подлежат пациенти в случаите, когато лечебната цел не може да се постигне в условията на извънболничната помощ), спазени ли са били медицинските критерии за хоспитализация и дехоспитализация, довършен ли е от изпълнителите на медицинска помощ диагностично-лечебният алгоритъм на съответната клинична пътека, как са осъществени медицинските дейности и доколко извършването им е било необходимо, за да бъде заплатен само един от случаите на хоспитализация по клиничната пътека, т. е. в контекста на процесния казус да бъде заплатено само на едното лечебно заведение. В случая подобна проверка не е извършвана от административния орган, което изключва правомощието на директора на РЗОК да удържи платената на "Многопрофилна болница за активно лечение - Еврохоспитал" ООД по КП № 192 за ИЗ № 1927/07/2016 сума като неоснователно получена. В нарушение на чл. 35 от АПК органът не е изяснил всички факти и обстоятелства от значение за случая - за това дали са били допуснати нарушения на относимите разпоредби на Закона за здравното осигуряване, Закона за здравето, НРДМД и др. при лечението в двете болнични заведения, включително на изискванията за хоспитализация и лечение, спазването на изискванията по КП и добрата медицинска практика и включително при изписването на пациента, и не е изложил надлежни по смисъла на закона мотиви защо се приема в случая, че е налице неоснователно получена сума от първото хоспитализирало пациента лечебно заведение, която следва да върне, а не от второто лечебно заведение. Действително се заплаща само едното лечение, но не и по ненамиращ основа в приложимата нормативна наредба произволно установен от административния орган критерий, още по-малко, когато не са установени нарушения в качеството и обема на извършените медико-диагностични дейности. Правилно административният съд е приел, че в случая това обстоятелство съставлява съществено нарушение на административнопроизводствените правила, самостоятелно обосноваващо незаконосъобразността на оспорената покана, доколкото лишава съда от възможност да извърши преценка дали е налице фактическия състав на предвидена в закона хипотеза. При установената празнота в подзаконовата уредба относно критериите за преценка следва да се приеме, че ще са недължимо платени само онези медицински дейности, осъществени от лечебното заведение при нарушаване или неспазване на изискванията на всяка конкретна клинична пътека. Заплащането само на едно от проведените по една клинична пътека лечения не е предоставено на самостоятелния избор на административния орган, същият не е оперативно самостоятелен да въведе еднолично критерии - както в настоящия случай е подходил, въвеждайки поредността на хоспитализацията като такъв, а следва да установи и съществуването на всички онези фактически основания, които законодателят е заложил като законови изисквания за извършване на медицинска дейност, и след обстойната им преценка да достигне до извод, че се касае за недължимо платено, и едва след това да прибегне съм събирането му. В хипотезата на чл. 215, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК с оглед изискването да бъде заплатено лечението само по един от случаите по една и съща КП при нова хоспитализация в рамките на 30-дневен период от дехоспитализирането, за административния орган възниква задължение да извърши проверка относно посочените по-горе обстоятелства по отношение на спазване на изискванията на клиничната пътека в съответните болнични заведения, и в зависимост от резултата да приложи чл. 76а от ЗЗО и чл. 259 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК. Доводите на касатора за това, че втората хоспитализация се явява правилна по презумпция, защото при първата пациентът не е бил лекуван адекватно, не се основават на относими нормативни разпоредби и не намират опора в основните начала по чл. 4, 6, 7, 8, 9, 10, 12 и 13 на АПК. Законодателят не е предоставил на административния орган правомощия за приложение на цитираната разпоредба на чл. 215, ал. 1 в зависимост от създадени от този орган собствени критерии и презумпции, включително от вида на посочените в настоящето производство - според поредността на хоспитализацията. Няма нормативно основание да се приеме презумптивно, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо платени се явяват средствата на лечебното заведение за болнична помощ, в което е била първата хоспитализация. В тези случаи административният орган е длъжен да извърши проверка в съответствие със законоустановените му правомощия относно спазване на изискванията на съответната клинична пътека за извършване на медицинската дейност при всяка от хоспитализациите и в зависимост от резултата да изложи мотиви, в кои от случаите са допуснати нарушения и са заплатени суми без основание. Цитираната от касатора практика на Върховния административен съд - решение № 10396/16.07.2012 г. по административно дело № 2579/2012 г., в случая е неприложима, защото в тогава действащия текст на ПМС № 304/2010 г. въобще не се споменава за извършване за извършване на проверка, а че винаги не се заплаща втората хоспитализация. Настъпилата промяна в приложимата нормативна уредба не е случайна, а изразява изричната воля на нормотвореца. В този контекст не може да бъде споделен възприетият от административния орган подход при прилагането на разпоредбата на чл. 215, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК, че "се приема, че по време на първата хоспитализация състоянието на пациента не е било достатъчно стабилизирано и е последвала необходимост от втора хоспитализация по същата клинична пътека, като стабилизирането му е станало във второто лечебно заведение и пълното лечение е завършило там". По този начин заплащането се обосновава изцяло само и единствено с времевият критерий "според поредността", и така се заплаща винаги втората хоспитализация, което не може да служи като единствен мотив за издаване на писмената покана. Този подход е формалистичен и като такъв следва да бъде игнориран в полза на добрата медицинска практика и в защита на гарантираното право на достъп до здравеопазване. За да прецени кое от двете лечения следва да заплати, органът е трябвало да провери коя от двете хоспитализации е била правилно извършена по медицински критерии и как е бил проведено лечението на пациента при всяка от тях. Предвид изложеното тезата, която се силаеше да докаже процесуалния представител на касатора, за неправилност на първоинстанционния съдебен акт и законосъобразност на отменената с него писмена покана, не може да бъде кредитирана. В случая няма коректно установени данни, че по време на първата хоспитализация пациентът не е бил стабилизиран и поради тази причина е потърсил медицинска помощ в друго лечебно заведение. С оглед на това, като е отменил оспорения пред него индивидуален административен акт, Административен съд - В. е постановил правилно съдебно решение, което при липсата на касационни основания, водещи до неговата отмяна, следва да бъде оставено в сила. При този изход на спора няма основание да бъде уважена акцесорната касаторова претенция за присъждане в полза на РЗОК - В. на заплатената държавна такса за касационното производство и възнаграждение за осъщественото процесуално представителство от юрисконсулт, а ответникът по касация не е претендирал присъждане на разноски. Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, предложение 1 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,