Решение № 5381 от 24.04.2018 г. на ВАС по адм. д. № 5506/2017 г.

Решение № 5381 от 24.04.2018 г. на ВАС по адм. д. № 5506/2017 г., VI о., докладчик председателят Георги Георгиев Производство по реда на глава дванадесета от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/. Образувано е по касационна жалба от директора на РЗОК В. чрез процесуален представител-началник отдел "Правно административно обслужване", срещу решение № 343/27.02.2017 г. на Административен съд В. по адм. дело № 2981/2016 г. С него се отменя писмена покана № 29-02-1297/24.10.2016 г. на директора на РЗОК В. на основание чл. 76а ЗЗО, с която "Многопрофилна болница активно лечение С. А.-В." АД гр. В. е поканено да възстанови доброволно неоснователно получени суми в общ размер от 1194 лева за фактурирани и заплатени стойности по две клинични пътеки. Поддържат се доводи за неправилност на решението, вследствие необоснованост, нарушение на материалния закон и съществено нарушение на съдопроизводствените правила - отменителни основания по чл. 209, т. 3 АПК, поради което се иска отмяната му. Ответникът, "МБАЛ С. А.-В." АД чрез процесуален представител взема становище в писмен вид за неоснователност на жалбата. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на жалбата. Върховен административен съд, шесто отделение намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК и разгледана по същество за неоснователна по следните съображения: Производството пред административния съд е образувано по жалба на представляващия "МБАЛ С. А.- В." АД против издадената писмена покана за възстановяване на неоснователно получени суми. В писмената покана като мотиви за издаването й са посочени констатациите при проверки, че е налице повторна хоспитализация, отчетена с НХ към ИЗ № 5523/2016 г. в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента при първия престой. Също така е констатирано, че е налице повторна хоспитализация на пациент към ИЗ № 4888/03/2016 г. в срок по малък от 30 дни в "МБАЛ С. А. - В." АД по същата клинична пътека. Общата сума заплатена по клиничните пътеки е 1194 лева и е предмет на писмената покана. Съдът е разгледал по същество жалбата, която приел за основателна и отменил писмената покана. Установено е от доказателствата по делото фактите относно дехоспитализациите и повторните хоспитализации в срокове по малки от 30 дни. Приел, че това е недостатъчно и формално основание за възстановяване на сумите съгласно чл. 76а и чл. 215, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК без да има извършена проверка как са извършени алгоритмите по клиничните пътеки и кои са причините и има ли нарушения при някои от тях и кое е довело до повторните хоспитализации. Тази проверка съдът приел за задължителна като поведение преди издаване на обжалвания акт и неспазването на това условие е основание за отмяна на писмената покана. Решението е правилно. Разпоредбата на чл. 215, ал. 1 от Решение № НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК предвижда, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата клинична пътека в същото или в друго лечебно заведение се заплаща само един от случаите по КП. Тази уредба въвежда оборима презумпция, че има нарушение в алгоритъма на лечението и целта на това лечение не е била постигната след като се е наложило повторна хоспитализация за същото заболяване по същата КП в същото лечебно заведение или в друго лечебно заведение в срок по малък от 30 дни от дехоспитализацията. Подходът на административния орган да приеме автоматично, че нарушението е в първото лечебно заведение или в първата хоспитализация превръща презумпцията в абсолютна, което е недопустимо. В случая е наложително извършването на проверка във всички лечебни заведения и при всички хоспитализации с цел установяване на обстоятелствата има ли нарушение на алгоритмите на лечение, какви са били медицинските резултати от това лечение, причините за повторните хоспитализации и на какви обективни и субективни фактори се дължат, както и установяване на конкретни причини и условия даващи основание да се приеме, че конкретни заболявания не могат да се приемат, че са излекувани в рамките на еднократно лечение и се проявяват отново в по кратки срокове от 30 дни. Задължението за извършване на проверка е в чл. 15, ал. 1 от Приложение № 2Б от ПМС № 57 на МС от 16.03.2015 г. за приемане на методики и остойностяване и заплащане на медицински помощи по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване. Цитираната практика от съда в обжалваното решение е непроменена и настоящият състав я споделя. Предвид изложеното решението като правилно следва да бъде оставено в сила. При този изход на делото е основателно искането за разноски в размер на 313 лева за адвокатско възнаграждение и 25 лева за държавна такса, доказани и поискани своевременно, които РЗОК В. следва да бъде осъдена да заплати. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, пр. първо АПК Върховен административен съд, шесто отделение