Решение № 9070 от 18.10.2022 г. на ВАС по адм. д. № 3418/2022 г.

Решение № 9070 от 18.10.2022 г. на ВАС по адм. д. № 3418/2022 г., VI о., докладчик председателят Росен Василев Производството е по чл. 208 и сл. от АПК. Образувано е по жалба на "Многопрофилна болница за активно лечение/МБАЛ/-Д-р А. Дафовски"АД, [ЕИК], седалище и адрес на управление гр. Кърджали, бул. "Беломорски" № 53, подадена чрез пълномощника адвокат Н. Маргаритов против решение № 33 от 7.02.2022 г. по адм. дело № 209/2021 г. на Административен съд-Кърджали, в частта, с която е отхвърлена жалбата на дружеството срещу писмена покана изх. РД-14-169/21.07.2021 г., издадена от директора на РЗОК - Кърджали, за възстановяване на суми, получени без правно основание по т. 1- т. 19 и т. 21 общо за сумата от 23566, 70 лева. В касационната жалба се поддържат доводи за неправилност на решението в обжалваната му част поради нарушение на материалния закон и съществено нарушение на съдопроизводствените правила-касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Счита, че са липсвали правни и фактически основания за издаване на заповедта, тъй като здравното заведение е спазило условията за завършеност на посочените клинични пътеки и е изпълнен лечебния алгоритъм. По подробни съображения, изложени в жалбата, касаторът моли решението в обжалваната му част да бъде отменено и да се постанови друго, с което да бъде отменена писмената покана. Претендира разноски за двете съдебни инстанции. Ответникът- директора на Районна здравноосигурителна каса/РЗОК/- Кърджали не е изразил становище по касационната жалба. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на жалбата. Върховният административен съд, шесто отделение намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК от страна с правен интерес. Разгледана по същество е неоснователна по следните съображения: Административният съд е потвърдил писмена покана изх. РД-14-169/21.07.2021 г., издадена от директора на РЗОК - Кърджали, за възстановяване на суми, получени без правно основание, в частта й по т. 1- т. 19 и т. 21, с която "МБАЛ-Д-р А. Дафовски"АД е поканено на основание чл. 76а от ЗЗО да възстанови доброволно неоснователно получени суми в общ размер на 23566, 70 лева. Съдът е приел за доказани посочените от административния орган в писмената покана обстоятелства, че в проверените ИЗ по посочените клинични пътеки № 39 и № 104 лечебното заведение е допуснало нарушението на изискванията на чл. 292, т. 6, б. "б" и § 1, т. 2, б. "б" от ДР на НРД за МД за 2020-2022 г., чл. 352, ал. 1, т. 3, чл. 354, ал. 1 във връзка с чл. 292, т. 6, б. " от НРД за МД за 2020-2022 г., и чл. 45, ал. 1, т. 3, т. 6, и чл. 46, ал. 1 от Индивидуалния договор, и е налице неоснователно платена сума във връзка с извършена дейност-20 случая, която изпълнителят е длъжен да възстанови. Решението е правилно. Същото е постановено при точно тълкуване и прилагане на материалния закон. Установено е от фактическа страна, че със Заповед №РД-20-156/17.05.2021 г. на директора на РЗОК - Кърджали, е наредена тематична проверка на ЛЗБП МБАЛ "Д-р А. Дафовски" АД, по изпълнение на изискванията на НРД 2020-2022 и на Индивидуален договор № 090229/25.02.2020 г., във връзка с дейности по клинични пътеки, амбулаторни и клинични процедури за лечение на пациенти с инфекция COVID-19. Във връзка с извършената проверка е изготвен протокол № ПП-191/30.06.2021 г. от контрольори при РЗОК - Кърджали, в който, по отношение дейността на лечебното заведение за периода от 01.01.2021 г. до 30.04.2021 г., са установени нарушения на условията и реда за отчитане на медицинска помощ по КП № 39 и КП № 104. Съставен е и Протокол за неоснователно получени суми № РД-32-123/30.06.2021 г., за случаи по КП № 39 и КП № 104, описани в т. 1. 1 – 1. 21, по отношение на които е констатирано неспазване на условията и реда за отчитане на медицинска помощ. На 7.07.2021 г., в РЗОК - Кърджали е постъпило възражение вх. № 29-02-517 от ИД на МБАЛ "Д-р А. Дафовски" АД срещу констатациите, съдържащи се в Протокол за неоснователно получени суми № РД-32-123/30.06.2021 г. Във възражението е посочено, че лицата, визирани в т. 1. 1-1. 19, са постъпили в тежко общо състояние във вътрешно инфекциозно отделение и времето на престоя им в тези звена е в зависимост от протичането на заболяването и жизнените им показатели. Отбелязано е, че пациентите са преминали през спешното отделение на ЛЗ, където е започнало изпълнението на диагностичните и терапевтични процедури по клиничните пътеки, чрез назначаване на необходимите изследвания, манипулации и реанимационни мероприятия. По отношение на нарушенията, описани в т. 1. 20 и т. 1. 21 е посочено, че са спазени критериите за хоспитализация и дехоспитализация по КП № 104 на пациентите с ИЗ № 3968 и № 4035. Основната диагноза, с която са приети и изписани пациентите – код U07 COVID-19- неидентифициран вирус фигурира в МКБ -10 към КП № 104, като в горните случаи се касае за пациенти с клинично диагностициран COVID-19. Възражения са били отхвърлени, видно от писмо изх. № 29-02-557/21.07.2021 г. на директора на РЗОК – Кърджали. С Писмена покана изх. РД-14-169/21.07.2021 г., издадена от директора на РЗОК – Кърджали, здравното заведение е приканено да възстанови неоснователно получени суми, отчетени по КП № 39 и КП № 104, общо в размер на 24 776 лв., от които: по 1 200 лв. за случаите по т. 1-18 и т. 20-21, и 766, 70 лв. - за случая по т. 19, за нарушенията, описани в т. 1-21. По делото е представена и медицинската документация на ЗОЛ, посочени в процесната писмена покана /ПП/, след приема им в Спешно приемно отделение на ЛЗ. По делото е назначена съдебно-медицинска експертиза, като вещото лице е посочило, че са били налице индикациите за хоспитализацията на ЗОЛ, описани в т. 1-19 от ПП. В периода от постъпване и пролежаване в ЛЗ на пациентите, описани в т. 1-21 от ПП, са извършени процедури по КП № 39 и КП № 104 и са спазени диагностично-лечебните алгоритми. Пациентите са били приети във ВО, ПФО или в ИО, след което, по преценка на лекари, поради тежкото им състояние, са били прехвърлени в ОАИЛ, където починали. Това се е случило в много кратки срокове –10-15-20 мин. или половин час, и реално обработката е осъществена преди лицата да постъпят в отделенията. Една част от процедурите са осъществени при приема в спешното отделение, а останалата част са направени в посочените отделения, като не може да се определи с точност, кои процедури са извършени в последните звена. Сочи, че най-вероятно, по-голямата част са извършени в ОАИЛ и за част от процедурите това може да бъде установено от медицинската документация. Установи се от приложената по делото медицинска документация на лицата, визирани в т. 1-19 и т. 21 от писмената покана, че пациентите, преди да бъдат насочени в ЦСМП, са приемани в тежко общо състояние в Спешно приемно отделение/СП0 на ЛЗ, в което са им рентгенография на бял дроб и сърце, изследване на кръв, изследване за COVID-19, като в някои от случаите са извършвани и терапевтични процедури - видно от Амбулаторни листове и Листове за преглед на пациент. От данните в медицинската документация се установява също, че времето на престой на пациентите във вътрешно интензивно отделение е от 2 минути до половин час, с изключение на два от случаите. В КП № 104 е предвиден минимален болничен престой от 3 дни, като при диагнози U07. 1 COVID-19 и U 07. 2 е указано минималният болничен престой да продължи до края на диагностично-лечебния процес или постигане на състояние "клинично здрав" за пациента и/или до края на въведения карантинен режим на работа за цялото лечебно заведение или отделни структури. С оглед на горното правилно първоинстанционният съд е приел, че не са изпълнени изискванията за завършеност, както на КП № 39, така и на КП № 104, според посочените в тях изисквания за прилагане на поне две основни диагностични процедури, в рамките на престоя по съответната клинична пътека, каквито не е установено да са били извършени в обсъжданите случаи. В посочените деветнадесет случая не е налице и хипотезата на чл. 354, ал. 2 от НРД МД 2020-2022, защото последната се прилага само по отношение на случаите, в които не е спазен минималният болничен престой, поради смърт на пациента, но са извършени всички основни диагностични и терапевтични/оперативни процедури съгласно ДЛА на КП. В тази връзка правилно не е кредитирано заключението на вещото лице в частта му, в която е прието, че са извършени всички необходими процедури по КП № 39 и КП № 104. Неоснователни са оплакваният за неправилност на решението във връзка с неправилната преценка за съответствието на писмената покана със събраните доказателства. Една от целите на предварителния и последващ контрол, който НЗОК осъществява, е да се установи дали по отношение на пациентите са извършени задължително изискуемите изследвания, дали се спазва алгоритъма на лечение, както и дали същите получават в пълен обхват и обем договорената медицинска помощ, която НЗОК заплаща. Не е налице и твърдяното оплакване за нарушение на принципа за съразмерност, доколкото сумите, подлежащи на връщане са нормативно определени в НРД. Неоснователни са и твърденията за очевидни нарушения на чл. 34 и чл. 35 АПК, както и за нарушение на основни принципи на АПК, доколкото не се установяват такива. В случая не става въпрос за извънредни суми, а за конкретни суми по конкретни КП и КПр, като при установяване на неоснователно получени суми, директорът на РЗОК е длъжен да издаде съответната писмена покана за възстановяване на тези суми. По изложените съображения съдът счита, че не са налице касационни основания за отмяна на обжалваното решение в обжалваната му час, същото е правилно, постановено в съответствие с материалния закон и при спазване на процесуалните правила. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,