Решение № 3487 от 2.4.2025 г. на ВАС по адм. д. № 10179/2024 г.

Производството по делото е по реда на чл. 208 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/. Образувано е по касационна жалба от директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - Бургас чрез пълномощника главен юрисконсулт Р. Пейкова срещу решение 3825/ 21.05.2024г по адм. д. 392 по описа за 2024г на Административен съд Бургас, с което по жалба от Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария ЕООД, гр. Бургас е отменена писмена покана РД 25 - 16098/06.02.2024 година за възстановяване на суми, получени без правно основание, издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса, издадена от директора на РЗОК-Бургас. В жалбата се поддържат оплаквания за неправилност на съдебния акт поради нарушение на материалния закон във връзка с прилагането на чл. 76а от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), чл. 386, ал. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2023 - 2025 г. (НРД за МД за 2023-2025 г.) - касационно основание по чл. 209, т.3 АПК. Касаторът поддържа, че при наличие на две хоспитализации в срока по чл.386, ал.1 от НРД за МД за 2023-2025 г НЗОК заплаща само една от тях без да са регламентирани критерии кое от двете лечения следва да се възстанови и без уредба за възможност да се заплатят и двете при определени обстоятелства. Направено е искане за отмяна на решението, оставяне в сила на писмената покана и присъждане на разноски за двете съдебни инстанции. Ответникът Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария ЕООД, гр. Бургас не изразява становище по касационната жалба. Прокурорът от Върховна касационна прокуратура дава мотивирано заключение за неоснователност на касационното оспорване и предлага съдебното решение да бъде оставено в сила. Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал.1 АПК, в срока по чл. 211, ал.1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал.2 от АПК, е основателна. С решение 3825/ 21.05.2024г по адм. д. 392 по описа за 2024г Административен съд - Бургас е отменил по жалба на Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария ЕООД, гр. Бургас писмена покана РД 25 - 16098/06.02.2024 година за възстановяване на суми, получени без правно основание, издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса на директора на РЗОК Бургас. От фактическа страна по делото е установено, че със заповед РД - 25 - 1609/08.11.2023 година управителят на НЗОК е наредил да бъде извършена тематична проверка на Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария ЕООД, гр. Бургас със задачи контрол по отчетените ЛС за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП, които НЗОК заплаща извън стойността на КП за дейност месец октомври 2023 година; контрол относно спазване изискванията на НРД за МД за 2023 2025 година и ЗЗО по отношение дейност месец октомври 2023 година с вложените медицински изделия, заплащани от НЗОК извън цената на КП; внезапен контрол по време на предоставяне на болнична помощ в отделение по медицинска онкология; контрол по писма от Управителя на лечебното заведение и контрол по доклади и справки от РЗОК Бургас. Проверката е приключила със съставянето на протокол 1523/11.12.2023 година и протокол за неоснователно получени суми 1524/ 11.12.2023г. Видно от констатациите в протокола за неоснователно получени суми на основание чл. 76а, ал.2 и чл.350 от НРД 2022-2025г от ЗЗО изпълнителят дължи възстановяване на сумата 6861.80лв, получени без правно основание, за двукратни хоспитализации на три здравноосигурени лица. За всички случаи в протокола е цитиран чл. 386, ал. 1 от НРД за МД 2023-2025 г. и е прието, че сумата за ИЗ 10355 по КП 145 в размер на 1 206.82 лева , сумата за ИЗ 10250 по КП 175 в размер на 4 715.38 лева и сумата за ИЗ 9878 по КП 197 в размер на 939.60 лева следва да бъде възстановена са заплатени неоснователно наУниверситетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария ЕООД, гр. Бургас и следва да бъдат възстановени. Срещу протокола е подадено възражение от лечебното заведение, в което констатациите се оспорват. От председателя на Български лекарски съюз не са посочени представители от квотата на РК - Бургас на БЛС, които да участват в арбитражна комисия. От директора на РЗОК гр. Бургас е издадена оспорената Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание изх. РД-25-16098/06.02.2024г., според която лечебното заведение следва да възстанови суми по сключен Договор 020903/24.10.2023 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК в общ размер на 6861.80лева. Съдът е приел, че няма нормативно основание да се приеме, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо платени се явяват средствата на лечебното заведение за болнична помощ, в което е била втората хоспитализация, а административният орган е длъжен да извърши проверка в съответствие със законоустановените му правомощия относно спазване на изискванията на съответната клинична пътека за извършване на медицинската дейност при всяка от хоспитализациите и в зависимост от резултата да изложи мотиви в кой от случаите са допуснати нарушения и са заплатени суми без основание. По тези съображения административният съд е обоснован изводи за противоречие на поканата с материалния закон - основание за отмяна на индивидуалния административен акт по чл. 146, т.4 от АПК. Решението е валидно и допустимо, но неправилно. С нормата на чл. 386, ал.1 НРД за МД за 2023 2025г. е регламентирано, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. За посочените в оспорената писмена покана случаи се установява, че пациентите са приети по КП 145, 175 и 197. Съгласно разписаните правила в т.4 Дехоспитализация и определяне на следболничния режим от диагностично - лечебния алгоритъм на всяка от тези КП - част от довършване на лечебния процес и проследяване, в цената на клиничната пътека влизат до два контролни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване, които следва да са задължително записани в епикризата. По трите истории на заболяване е установена извършена от ответното лечебно заведение повторна хоспитализация по една и съща клинична пътека на задължително здравноосигурени лица, които са били дехоспитализирани от същото лечебно заведение преди по-малко от 30 дни. В НРД 2023-2025г ясно е посочено и страните по делото са уговорили в чл.49, ал.1 от индивидуалния договор, че на заплащане подлежи само един от случаите, когато в срок от 30 дни след дехоспитализирането пациентът е бил хоспитализиран отново по същата клинична пътека, т.е. двукратното плащане е изключено. Сумата, която е изплатена на лечебното заведение за повторна хоспитализация в рамките на 30 дни на едно здравноосигурено лице по една и съща клинична пътека, е получена без правно основание и това е предпоставка за издаване на акт за възстановяването й по реда на чл. 76а от ЗЗО. Наличието или липсата на нарушения в медицинските дейности по съответната КП при дехоспитализацията или при повторната хоспитализация е от значение единствено когато повторната хоспитализация е в друго лечебно заведение и се изследва с цел да се заплати извършената медицинска дейност по съответната КП само на изправното лечебно заведение. В процесния случай обаче е установено, че в рамките на 30 дни пациентите са били дехоспитализирани и хоспитализирани по една и съща клинична пътека в същото лечебно заведение, НЗОК е заплатила и в двата случая за лечението на здравноосигурените лица, което е в противоречие с приложимата уредба. Затова независимо, че лечебното заведение не може да откаже повторната хоспитализация при наличие на медицинските предпоставки, НЗОК не дължи плащане за нея. По делото не се твърди от изпълнителя на болнична помощ, нито се установява наличието на изключение с оглед друго нормативно предписание по съответната клинична пътека, което да изключва общото правило по чл. 386, ал.1 НРД за МД за 2023 2025г. Няма данни и за различни стойности на плащанията за двете хоспитализации по идентичните клинични пътеки. Предвид изложеното настоящият касационен състав намира, че при постановяване на решението първоинстанционният съд е приложил неправилно материалния закон и правният му извод за незаконосъобразност на обжалваната писмена покана е необоснован. Тя отговаря на всички изисквания за законосъобразност, поради което съдебното решение за отмяната й е неправилно. Тъй като спорът е изяснен от фактическа и правна страна и не се налага извършване на нови процесуални действия, вместо първоинстанционното решение след отмяната му следва да бъде постановено друго по съществото на спора, с което подадената жалба на Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария ЕООД, гр. Бургас да се отхвърли като неоснователна. В този смисъл е константната практика на Върховния административен съд по идентични казуси Решение 3767 от 19.04.2022г по адм.д. 11314/2021г по описа на ВАС, VI отд, Решение 6888 от 9.05.2019 г. на ВАС по адм. д. 7888/2018 г., VI о., Решение 4370 от 25.03.2019 г. по адм. дело 4137/2018 г. по описа на ВАС, VI о., Решение 3831 от 15.03.2019 г. по адм. дело 4133/2018 г. по описа на ВАС, VI о., Решение 3704 от 13.03.2019 г. по адм. дело 4139/2018 г. по описа на ВАС, VI о. Предвид изхода на спора и своевременно направеното искане за присъждане на разноски за тази съдебна инстанция от страна на касационния жалбоподател, на основание чл. 143, ал. 3 АПК, във вр. с чл. 144 АПК в съответствие с чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ и чл. 25а, ал.3 от Наредба за заплащането на правната помощ, следва да бъде осъдена да заплати на РЗОК Бургас съдебни разноски, представляващи сума в общ размер на 250 лева, от които 200 лева държавна такса и 50 лева за юрисконсултска защита, изразила се само в депозиране на касационната жалба, без явяване в съдебно заседание. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изр.1, предл. 2, във вр. чл. 222, ал. 1 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,