Решение № 16479 от 13.12.2011 г. на ВАС по адм. д. № 8684/2011 г.

Решение № 16479 от 13.12.2011 г. на ВАС по адм. д. № 8684/2011 г., VI о., докладчик председателят Александър Еленков Производство по чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационна жалба на директора на Столична здравноосигурителна каса (СЗОК), подадена от неговия процесуален представител по пълномощно юрисконсулт Светла Георгиева, срещу решение № 2136 от 5.05.2011 г. по адм. дело № 9403/2010 г. на Административен съд - София град.

Касационната жалба е подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК и е допустима (въпреки че в касационната жалба юрисконсулт Георгиева непрецизно е посочила, че подава тази жалба от името на СЗОК - ответник по делото на АССГ е директорът на СЗОК, а не СЗОК и тя, ю. к. Георгиева е процесуален представител на директора, който е издал оспорената писмена покана, а не на СЗОК, което учреждение не е страна по делото). Разгледана по същество касационната жалба е основателна.

С посоченото решение Административен съд - София град е отменил по жалба на ЕТ "Света Марина - д-р Иван Николов - ИППМП", гр. София, писмена покана изх. № 29-05-29 от 26.10.2010 г., издадена от касационния жалбоподател на основание чл. 76а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), чл. 37, ал. 3 от индивидуален договор № 22-1363 от 20.02.2009 г. и чл. 37, ал. 3 от индивидуален договор № 22-1363 от 27.01.2010 г. За да постанови този резултат съдът е приел, че:

1. Не е спорно по делото и съдът приема, че административното производство се е развило и е приключило по реда на чл. 76а ЗЗО. От анализа на тази разпоредба и по аналогия с гражданскоправния институт на неоснователното обогатяване - чл. 55, ал. 1 Закона за задълженията и договорите (ЗЗД), следва, че фактическият състав на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО изисква кумулативното наличие на три предпоставки: даване - преминаване на определена парична сума от НЗОК към изпълнител на медицинска и/или дентална помощ; получаване - увеличаване на имуществото на лицето - изпълнител на медицинска и/или дентална помощ с дадена сума; даването и съответно получаването да е без основание (независимо от това дали е налице първоначална липса или последващо отпадане на основанието). Следователно, за да е налице хипотезата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО абсолютно необходимо условие е изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ да се е обогатил без основание чрез реално получаване на определена сума от НЗОК. В процесния случай нито се твърди, нито са ангажирани доказателства именно жалбоподателят да е получил от НЗОК сума в размер на процесната. Напротив, не се спори, че сумите, чието възстановяване се търси от д-р Иван Николов, са били изплатени не на него, а на други лечебни заведения за извършени от тях медико-диагностични дейности (МДД), назначени от д-р Иван Николов. Следователно в процесния случай е неприложима нормата на чл. 76а ЗЗО поради липса на една от основните предпоставки от фактическия й състав.

1. Доколкото като правно основание за издаване на поканата е посочен чл. 37, ал. 3 от индивидуалния договор, в който е предвидена отговорност на изпълнителя спрямо възложителя за назначени (от изпълнителя) МДД и специализирани медицински дейности (СМД) извън разрешените надвишения, съдът (АССГ) счита, че се касае за договорна отговорност, основана на равноправни граждански отношения, която в случая следва да се реализира по общия исков ред, а не по реда на чл. 76а ЗЗО.

1. Нито ЗЗО, нито НРД предвиждат регулативни стандарти за назначаване на конкретни медицински дейности за определено време, които да са императивни. С оглед на това регулативните стандарти, прилагани в настоящия случай като основание за санкция, са опит да се администрира медицинската помощ и дейността на лекаря, което е в противоречие с целите, заложени в чл. 4 ЗЗО.

Съдебното решение е неправилно - постановено е в нарушение на материалния закон, при съществени нарушения на съдопроизводствените правила и е необосновано.

Бюджетът на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) е основен финансов план за набиране и разходване на паричните средства на задължителното здравно осигуряване, а годишната стойност на разходите за видовете медицинска помощ, изплащана от НЗОК, са неразделна част от бюджета на НЗОК за съответната година - чл. 22, ал. 1 и 2 ЗЗО. Под финансов план се разбира детайлно описание на източниците на финансовите средства (парични приходи) и тяхното използване (парични разходи). Затова всеки бюджет - държавен, общински, на учреждение или институция, фирмен, личен и т. н. - се състои от две части: приходна, в която се показват приходните парични потоци (постъпленията на парични средства), и разходна, в която се показват разходните парични потоци (плащанията).

С чл. 1, ал. 2 от Закона за бюджета на НЗОК за 2009 г. Народното събрание е одобрило разходи на НЗОК за 2009 г. в общ размер 2 071 182 хил. лв., разбити по пера, подробно описани в таблицата към посочената разпоредба, част от които са "Здравноосигурителни плащания" (ред 1.5.) в размер на 1 746 423 хил. лв. общо. В здравноосигурителните плащания са включени здравноосигурителни плащания за специализирана извънболнична медицинска помощ (ред 1.5.2.) в размер на 154 800 хил. лв. и здравноосигурителни плащания за медико-диагностична дейност (ред 1.5.4.) в размер на 61 828 хил. лв. Видовете специализирана извънболнична медицинска помощ, за финансовото обезпечаване на които е определен общият размер от 154 800 хил. лв. са изброени в чл. 3, ал. 2 от същия закон, а видовете медико-диагностична дейност, за финансовото обезпечаване на които е определен общият размер от 61 828 хил. лв., са изброени в чл. 3, ал. 4. Според чл. 4 на същия закон всяко тримесечие към договорите с изпълнителите на първична и специализирана медицинска помощ НЗОК определя по ред, утвърден от нейния Управителен съвет, броят на назначаваните (от всеки изпълнител) специализирани медицински дейности в съответствие с чл. 1, ал. 2, ред 1.5.2 и чл. 3, ал. 2, а така също и стойността на назначаваните (пак от всеки изпълнител) медико-диагностични дейности в съответствие с чл. 1, ал. 2, ред 1.5.4 и чл. 3, ал. 4.

Същите правила, но при различни суми по отделните плащания, са установени и със Закона за бюджета на НЗОК за 2010 г.

В изпълнение на задължението му по чл. 4 от Закона за бюджета на НЗОК за 2009 г. Управителният съвет на НЗОК е приел Решение № РД-УС-04-10 от 12.01.2009 г., с което установява правила и ред за определяне броя на специализираните медицински дейности и стойността на медико-диагностични дейности за назначаване от изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ. С § 1 от допълнителната разпоредба на това решение е дадено определение на употребеното в него понятие "регулативен стандарт". Според това определение "регулативен стандарт" е броя на назначавани специализирани медицински дейности и стойност на назначаваните медико-диагностични дейности от изпълнители на ПИМП и СИМП по реда и при условията на тези правила.

Идентични правила за 2010 г. УС на НЗОК е приел с решение № РД-УС-04-153 от 21.12.2009 г.

По делото са представени два индивидуални договора - договор № 221363 от 20.02.2009 г. и договор № 221363 от 27.01.2010 г. за оказване на първична извънболнична медицинска помощ, съответно през 2009 г. и 2010 г. Изпълнител на медицинската помощ по тези договори е д-р Иван Маринов Николов чрез регистрираното от него лечебно заведение ЕТ "Света Марина - д-р Иван Николов - ИППМП", гр. София, а възложител е НЗОК. И в двата договора клаузите по чл. 36 и чл. 37 са идентични. Според чл. 36, ал. 1 и 2 изпълнителят може да назначава извършване на СМД и МДД по брой или стойност на отделните видове, определени от възложителя за всяко календарно тримесечие според утвърдените от УС на НЗОК правила. Според чл. 37, ал. 1 броят на определените СМД и стойностите на определените МДД могат да бъдат надхвърляни (от изпълнителя) с до 10 на сто, а според ал. 3 на същия чл. 37 изпълнителят е длъжен да възстанови на възложителя заплатените средства за СМД и МДД, назначени от него (от изпълнителя) извън разрешените надвишения. Отговор на въпроса по какъв ред възложителят ще установява (и доказва) размера на заплатените от него СМД и МДД, назначени от изпълнителя над разрешените надвишения, е даден с клаузата на чл. 37, ал. 5, която в двата договора има различно съдържание. Според чл. 37, ал. 5 от договора за 2009 г. "контролът по изпълнението на регулативните стандарти се осъществява по реда на глава двадесета и двадесет и първа от НРД 2006, като за целта се извършва проверка, за резултатите от която освен финансов протокол се съставя и протокол за неоснователно получени суми и се издава писмена покана по реда на производството по чл. 233 и сл. от НРД 2006", а според чл. 37, ал. 5 от договора за 2010 г. "контролът по изпълнението на броя на определените СМД и стойностите на назначаваните МДД се осъществява по реда на чл. 76а и чл. 76б от ЗЗО, като за целта се извършва проверка, за резултатите от която се съставя протокол за неоснователно получени суми и се издава писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание."

Следователно с тези две клаузи - чл. 37, ал. 5 от двата договора - страните са уговорили основанието и реда за отговорността в случаите, при които изпълнителят на извънболнична медицинска помощ превиши над допустимите размери определените за него парични средства от бюджета на НЗОК за СМД и МДД. Тяхната воля е суверенна и при постигнатото тях съгласие, че редът е този по чл. 76а ЗЗО (за 2009 г. по идентичните правила на НРД 2006 ), а не общия исков ред, Административен съд - София град недопустимо е заменил волята на страните по договора със свое становище по въпроса. Вярно е, че при превишаване на регулативните стандарти от изпълнител на извънболнична медицинска помощ съответната РЗОК изплаща възнаграждение за назначените от него СМД и МДД на друг изпълнител на медицинска помощ (изпълнил конкретните назначения), а това изключва не само неоснователното обогатяване, но и въобще неоснователно плащане към (на) изпълнителя на извънболнична медицинска помощ, назначил СМД или МДД над определените му бройки и стойности. В случаите на превишени назначения на СМД или МДД се касае за причинени с надвишените назначения плащания, за които не са предвидени средства в бюджета на НЗОК и резултатът е преразход на бюджетните средства за СМД или МДД, който не се покрива от постъпленията в бюджета на НЗОК и трябва да бъде покрит със средства от републиканския бюджет, а това означава, че ако не бъде упражняван контрол върху разхода на средства от бюджета на НЗОК и това доведе до значителни по своя размер преразходи, е възможно като последващ резултат да възникне проблем за републиканския бюджет. Затова първият въпрос, който следва да бъде обсъден и то още при подписването на протокола за регулативни стандарти, е дали определените на съответния изпълнител на извънболнична медицинска помощ бройки и стойности за СМД или МДД са съобразени с обема на оказваната от него медицинска помощ и обусловената от този обем необходимост от СМД и МДД. Обсъждането на този въпрос следва да бъде осъществено в самостоятелно производство, а не при оспорването на писмена покана за възстановяване на средства, заплатени от НЗОК над размерите, определени за съответния изпълнител на извънболнична медицинска помощ, защото в българското административно правосъдие е отречена възможността за инцидентна жалба. Постигнат ли съгласие за броя и стойностите СМД или МДД, респ. подпишат ли протокола, с който се определят тези бройки и стойности за съответното тримесечие, страните по договора за извънболнична медицинска помощ са длъжни да се съобразят с това, което са договорили чрез подписването на протокола.

По тези съображения настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, счита, че като е приел, че правният спор между страните има гражданскоправен характер и на това основание е отменил писмената покана от касационния жалбоподател, Административен съд - София град е постановил едно неправилно поради нарушение на материалния закон решение, което следва да бъде отменено. Тъй като инвокираните от страните доводи по същество следва да бъдат обсъдени на две съдебни инстанции, делото следва на основание чл. 222, ал. 2, т. 2 АПК да бъде върнато на Административен съд - София град за ново разглеждане от друг съдебен състав.

При новото разглеждане на делото съдът по същество следва да обсъди доводите на страните и представените от тях доказателства като държи сметка за принципа на служебното начало в първоинстанционното производство по административни дела, а така също като съобрази и трайно установената съдебна практика по въпроса за отговорността на изпълнителите на извънболнична медицинска помощ при превишаване на брой или стойностите в определените им регулативни стандарти.

Водим от изложените мотиви Върховният административен съд, шесто отделение,