Решение № 7901 от 29.06.2015 г. на ВАС по адм. д. № 15747/2014 г.

Решение № 7901 от 29.06.2015 г. на ВАС по адм. д. № 15747/2014 г., VI о., докладчик председателят Александър Еленков Производство по чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационна жалба на Маргарита Христофорова Василева от гр. София, подадена от нейния процесуален представител по пълномощно адвокат Христина Георгиева Николова от същия град, срещу решение № 6475 от 30.10.2014 г. по адм. дело № 10356/2013 г. на Административен съд - София град.

Касационната жалба е подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК срещу съдебно решение, което подлежи на касационно обжалване и е допустима. Разгледана по същество е основателна.

I. От данните по делото е видно, че:

1. Касационната жалбоподателка Маргарита Христофорова Василева е постъпила в болница "Токуда" с диагноза "Астроцитома хемисфери декстри церебри". При изследване с ядрено-магнитен резонанс било установено туморно образувание с размери 52/33 мм "интрааксално вдясно, фронтално". В края на м. ноември 2012 г. е направена лицева десностранна краниотомия и туморната формация била екстирпирана субтотално (непълно отстранена). Остатъкът е бил с размери 40/30 мм, а след проведени химиотерапия и лъчетерапия намалял до размери около 16 мм. Непълното отстраняване на туморната формация било обяснено с опасението на оперативния екип да не бъдат засегнати жизнено важни мозъчни центрове. Препоръката на лекуващия лекар била фокусирана лъчетерапия с Кибернож (впоследствие отразена и в амбулаторен лист за платен преглед № 332 от 23.07.2013 г. на л. 35 и л. 42 от адм. д. № 14123/2013 г. на ВАС-VI отд., приложено към делото на АССГ).

2. На 05.06.2013 г. Маргарита Христофорова Василева е била прегледана от проф. д-р Енис Йозер (отделение по онкологична радиохирургия на Университетска болница "Аджъбадем", Истанбул, Република Турция), който изразил становище, че е налице "остатъчен туморен участък, за който е необходимо лечение чрез радиохирургия с кибернож". На Маргарита Христофорова Василева била предоставена приблизителна сметка около 7000 EUR за лечение с кибернож в болница "Аджъбадем".

3. Със заявление вх. № 95-00-110 от 21.06.2013 г. Маргарита Христофорова Василева поискала лечението й в болница "Аджъбадем" на основание чл. 82, ал. 1, т. 8 от Закона за здравето да бъде заплатено от държавния бюджет по реда на издадената от министъра на здравеопазването Наредба № 12 от 22.12.2011 г. за условията и реда за заплащане на лечение на български граждани в чужбина (Наредба № 12).

4. Със заповед № РД-22-137 от 24.07.2013 г. заместник министър на здравеопазването отказал да отпусне исканите средства за лечение. Отказът е основан на чл. 1, ал. 2, т. 2 от цитираната Наредба № 12, според който по реда на наредбата се заплаща лечение в чужбина чрез необходим за конкретния пациент метод, който не е приложим в Република България, когато същият се прилага в чужбина и е с доказана ефективност на лечението в световната медицинска практика, и е мотивиран така: "Малките размери на тумора и разположението му в достъпна за отстраняване зона, която не е рискова, прави формацията подходяща за хирургично отстраняване като най-добрата алтернатива. Отстраняването на туморната формация може да бъде извършено в Република България (...) Заявителят би могъл да се обърне за хирургично отстраняване на формацията към клиники по неврохирургия в Република България."

5. С подадена на 07.08.2013 г. жалба Маргарита Христофорова Василева е оспорила законосъобразността на този отказ със следните доводи: "Заповедта е незаконосъобразна. Използваното в нея експертно становище на медицинско лице е изцяло неправилно и невярно. То не е подкрепено нито с приложената медицинска документация, нито с обективното (ми) здравословно състояние, още по-малко с реалните възможности за оказване на качествено, своевременно и адекватно лечение в Република България (...) Тъй като туморът бил със значителни размери и разположението му в главата не е позволявало цялостното му премахване, опериращият екип е преценил, че ще отстрани само една част от него (защото) най-вероятно ще бъдат засегнати основни функции на мозъка (и затова) лекуващите лекари препоръчват като единствен възможен начин за отстраняване на останалата част от тумора с Кибернож или по-висок клас хирургия."

II. Съпоставката на посочените в оспорената заповед правно и фактическо основания на отказа и инвокираните с жалбата доводи за материална незаконосъобразност на отказа сочи, че спорният между страните въпрос е дали препоръчаният от лекуващия лекар метод е необходим за отстраняването на останалата част от около 16 мм от туморното образувание. Между страните не се спори, че останалите предпоставки по чл. 1, ал. 2, т. 2 от Наредба № 12 за заплащане на исканото лечение в чужбина са били налице: радиохирургията с кибернож е метод за неинвазивно, високоенергийно лъчелечение, който не е приложим в Република България, но се прилага в чужбина и е с доказана ефективност на лечението в световната медицинска практика и в частност с тази на Университетска болница "Аджъбадем", Истанбул (с която болница "Токуда" има партньорство за навременно и високоспециализирано лечение на онкоболни пациенти, според съобщение в медиите от 06.04.2012 г. - напр. на адрес http:/www. hospital. bg/news-4475-patsientite-na-tokuda-shte-se-lekuvat-s-kiber-nozh-v-turtsiia. html).

С посоченото по-горе решение № 6475 от 30.10.2014 г. по адм. дело № 10356/2013 г. Административен съд - София град е приел, че "от приетите по делото (три съдебномедицински) експертизи се установява, че лечението с кибернож не е било безспорно необходимо на жалбоподателката, както и неговата ефективност за конкретното онкологично заболяване не е доказана", поради което е отхвърлил жалбата на Маргарита Христофорова Василева срещу заповед № РД-22-137 от 24.07.2013 г. на заместник министър на здравеопазването и е осъдил жалбоподателката да заплати на Министерството на здравеопазването 600 лв. разноски по делото. А по довода на жалбоподателката, че на други болни са били предоставени средства от държавния бюджет за лечение с кибернож в чужбина, съдът е изразил в мотивите към решението следното становище: "По делото са представени доказателства за други случаи с лица, на които са отпуснати средства за лечение с кибернож в чужбина. Съдът не обсъжда тези доказателства, тъй като ги счита за неотносими към предмета на делото. Всяко заболяване е строго индивидуално. Преценка за необходимостта от лечение с кибернож и доказаната му ефективност не може да се прави въз основа на други аналогични случаи."

Доводите в касационната жалба са за неправилност на съдебното решение поради нарушение на материалния закон, съществени нарушения на съдопроизводствени правила и необоснованост. Основани са на следните аргументи:

1. Заповедта (по чл. 34, ал. 2 от Наредба № 12) на министъра на здравеопазването е индивидуален административен акт, който се издава до 14 дни от датата на започване на производството, а когато е необходимо да се съберат доказателства за съществени обстоятелства се издава до един месец от започване на производството - чл. 57, ал. 1 и 2 АПК. В случая административното производство е започнало на 21.06.2013 г. с подаването на заявление по чл. 21, ал. 1 от Наредба № 12, което е било разгледано от Комисията за лечение в чужбина (КЛЧ) на 15.07.2013 г. Въз основа на изразеното от КЛЧ становище заместник министър на здравеопазването е издал оспорената заповед за отказ на 24.07.2013 г. или 3 дни след едномесечния срок по чл. 57 АПК. Непроизнасянето в срок е съществено нарушение на административнопроизводствените правила и отменително основание по чл. 146, т. 3 АПК, поради което оспорената заповед е следвало да бъде отменена.

2. Неправилен, според касационната жалбоподателка, е изводът на първоинстанционния съд, че доказателствата, представени по делото за други аналогични случаи на лица със същото заболяване, същата форма на тумор, на същото място и същите размери на формацията, са неотносими към предмета на делото. От тези доказателства било видно, че пациенти със сходни здравословни проблеми са били отпуснати средства за лечение с кибернож в чужбина, което показвало, че при вземането на решение административният орган подхожда субективно, в резултат на което не е основал решението си на обективни, напр. медицински и/или правни критерии. Според чл. 6, ал. 1 АПК административните органи упражняват правомощията си по разумен начин, добросъвестно и справедливо, а според чл. 8, ал. 2 АПК в пределите на оперативната самостоятелност, при еднакви условия, сходните случаи се третират еднакво. Тези принципи представляват материалноправни норми и са задължителни за всеки административен орган при вземането на решение за издаване на административен акт с определено съдържание. Поради това отказът на съда да обсъди доказателствата за наличие на субективизъм при вземането на решение за отпускане на средства за лечение в чужбина представлява нарушение на материалния закон и е основание за отмяната на оспореното с касационната жалба съдебно решение.

III. Първият довод е неоснователен. Според чл. 34, ал. 2 от Наредба № 12 министърът на здравеопазването или оправомощено от него длъжностно лице въз основа на предложението на КЛЧ в 3-дневен срок от заседанието, на което тази комисия е разгледала заявлението за заплащане на лечение в чужбина, издава заповед, с която разрешава/отказва заплащането на исканото лечение. Вярно е, че в процесния случай този 3-дневен срок, установен от самия министър на здравеопазването с издадената от него Наредба № 12, не е бил спазен (заседанието на КЛЧ по чл. 34, ал. 1 от Наредба № 12 е било проведено на 15.07.2013 г., а заповедта за отказ по чл. 34, ал. 2 от същата наредба е била издадена на 24.07.2013 г.), но този срок е инструктивен, защото липсва правна норма, която да ограничава във времето специалната компетентност (властта) на министъра на здравеопазването, респ. на оправомощеното от него длъжностно лице, да реши същественият, както в здравен, така и във финансов аспект, въпрос, следва ли да бъде заплатено исканото лечение в чужбина. Поради това неспазването на инструктивен срок е несъществено нарушение на административнопроизводствените правила и не е отменително основание по чл. 146, т. 3 АПК.

Вторият довод е основателен. Лечение в чужбина се заплаща със средства от държавния бюджет, т. е. с публични средства, които представляват ограничен ресурс. Затова всяко решение за тяхното разходване трябва да бъде разумно, добросъвестно и справедливо по смисъла на чл. 6, ал. 1 АПК, максимално прозрачно и изключващо всякакво пристрастие и субективизъм. Тези изисквания несъмнено предполагат и спазването на правилото при еднакви условия сходните случаи да се третират еднакво (чл. 8, ал. 2 АПК). Затова всеки довод за допуснато нарушение следва да бъде проверен и обсъден. Изразеното в случая от КЛЧ становище, че "не е коректно и медицински издържано да се прави сравнение между различни медицински случаи дори и при наличието на еднаква медицинска диагноза", неправилно е било споделено от Административен съд - София град. Още повече че както КЛЧ, така и съдът, са пропуснали да отдадат необходимото правно значение на израза, с който започва това становище: " (...) лекуващите лекари определят най-подходящото лечение за всеки конкретен пациент, което е индивидуално (...)".

III. След като изпълни задължението си по чл. 218, ал. 2 АПК да следи служебно за съответствието на оспореното с касационната жалба решение с материалния закон, настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, счита, че то е постановено в нарушение на материалния закон поради следните съображения:

Човешкото тяло е изградено от различни видове тъкани (съединителна, епителна, нервна и мускулна), които групирани по определен начин изграждат отделните органи, а те от своя страна в зависимост от функциите, които извършват, се обединяват в различни системи от органи. Нервната тъкан е изградена от нервни клетки или неврони, които приемат, провеждат, съхраняват и предават информация за дразнители от външната и вътрешната среда, и от помощна тъкан, наречена невроглия (или само глия), чиито клетки (невроглиални или само глиални клетки) обслужват невроните.

Според клетъчната теория в сложни многоклетъчни организми клетките са специализирани според изпълняваните от тях функции и образуват тъкани, а размножаването на клетките става по пътя на деленето им и това води до нарастване на многоклетъчния организъм (чрез нарастване на тъканта). Деленето на клетките е нормален физиологичен процес. Но има клетки, които излизат извън контрола на имунната система и започват да се делят неконтролируемо. Затова размножаването на клетките, респ. нарастването на тъканта, която те образуват, може да бъде нормално и анормално, неограничено, с потенциал за навлизане или разпространение в други части на тялото.

Анормалното, неограничено нарастване на клетките е патологичен (болестен) процес, в резултат на който се образуват тумори (подутини - групи от клетки, наречени туморна маса). Мястото на началното разрастване е известно като първична локализация (първично огнище) на тумора и е общоприет критерий за класифицирането на туморите като първични и вторични.

Повече от половината първични тумори на мозъка започват от клетките на помощната тъкан (глия) и поради това са наречени глиоми или глиални тумори. В зависимост от вида на клетката, от която започват развитието си, глиалните тумори са няколко вида, един от които е Астроцитома (Astrocytoma) - развива се от звездообразни клетки, наречени астроцити, които подсигуряват структурната рамка на мозъка и помагат за контрола на жизнените процеси на мозъчните клетки.

Световната здравна организация (СЗО) разделя глиомите в четири степени според склонността им към разпростиране в тъканите. Попадащите в първите две степени са наречени нискостепенни глиоми, а тези в III и в IV степен - високостепенни глиоми.

Данните в наличните по делото медицински документи на жалбоподателката Маргарита Христофорова Василева сочат, че при нея е била установена Ту-формация Астроцитома III ст. по СЗО (според епикриза от 05.12.2012 г. на МБАЛ Токуда по ИЗ № 30093 - на л. 19 и 20 от адм. д. № 14123/2013 г. на ВАС-VI отд.), определена като патологичен процес по МКБ С 71.1 (амб. лист за платен преглед № 332 от 23.07.2013 г. на л. 35 от адм. д. № 14123/2013 г. на ВАС-VI отд.), развиващ се в десния фронтален лоб на главния мозък. Общоизвестно е, че черепната кухина представлява затворено пространство. Нарастването на туморната маса в него води до повишаване на вътречерепното налягане, което причинява главоболие, гадене, повръщане, промени в поведението, емоциите и паметта (сънливост, отпуснатост, забавено мислене, необичайно поведение, неадекватни реакции, промени в режима на бодърстване/сън, трудност при концентриране на вниманието, промени на личността) и т. н., а силното притискане на мозъчната кора от нарастналата по обем туморна формация може да причини епилептичен припадък (гърч). Т. е. Астроцитом III ст. по ЗСО, ако не бъде отстранен, нарушава нормалното протичане на редица физиологични процеси, а това представлява увреждане по смисъла на § 1, т. 1 от допълнителните разпоредби на Закона за интеграция на хората с увреждания (единствената легална дефиниция на понятието увреждане по българското позитивно право).

Следователно Маргарита Христофорова Василева е (била) лице с увреждане и поради това се намира под особените грижи на държавата и обществото - арг. чл. 51, ал. 3, предложение второ от Конституцията на Република България. Освен това едно от основните задължения на държавата е да закриля здравето на гражданите (чл. 52, ал. 3 Конст.), разбирано като състояние на пълно физическо, психическо и социално благополучие. Това свое задължение държавата изпълнява чрез прилагане на принципите по чл. 2 от Закона за здравето (ЗЗ), един от които е осигуряване на достъпна и качествена здравна помощ, вкл. и чрез заплащане на лечение за заболявания по ред, определен от министъра на здравеопазването (чл. 82, ал. 1, т. 8 ЗЗ). Тук следва изрично да се посочи, че овластяването на министъра на здравеопазването е да определи реда, по който ще се осъществява заплащането на лечението за заболяванията, визирани в чл. 82, ал. 1, т. 8 ЗЗ, поради което още наименованието на издадената от него Наредба № 12 от 22.12.2011 г. за условията и реда за заплащане на лечение на български граждани в чужбина по чл. 82, ал. 1, т. 8 от Закона за здравето поражда въпроса дали министърът на здравеопазването не е излязъл извън рамките на предоставената му компетентност като освен реда е регламентирал и условия (материални предпоставки), при които българските граждани могат да получат заплащане на лечение на заболяване по чл. 82, ал. 1, т. 8 ЗЗ. Действителността на подзаконов нормативен акт обаче не може да бъде инцидентно проверявана (т. е. недопустим е косвен съдебен контрол за законосъобразност), поради което този въпрос не следва да бъде обсъждан сега в настоящето съдебно производство.

Както се посочи и по-горе в тези мотиви (т. I. 4) оспореният от Маргарита Христофорова Василева отказ на министъра на здравеопазването е основан на следните мотиви: "Малките размери на тумора и разположението му в достъпна за отстраняване зона, която не е рискова, прави формацията подходяща за хирургично отстраняване като най-добрата алтернатива. Отстраняването на туморната формация може да бъде извършено в Република България (...) Заявителят би могъл да се обърне за хирургично отстраняване на формацията към клиники по неврохирургия в Република България." С оглед на тези мотиви е обоснован изводът на Административен съд - София град, че единственият спорен по делото въпрос е дали препоръчаният от лекуващия лекар метод "фокусирана лъчетерапия с Кибернож" (виж амб. лист за платен преглед на л. 35 от адм. д. № 14123/2013 г. на ВАС-VI отд.) е необходим за отстраняването на останалата част от около 16 мм от туморното образувание.

При посочените по-горе данни, по които между страните не се спори - че на 28.11.2012 г. екип от неврохирургично отделение на МБАЛ "Токуда", София, след фронтална десностранна краниотомия (трепанация на черепа) е попаднал на туморна формация с характеристика на астроцитом в областта на фронталния рог, достигаща до стената на вентрикула в дясно (вероятно се има предвид едно от четирите мозъчни стомахчета, в които се намира мозъчна течност), която туморна формация е била екстирпирана субтотално (частично отстранена) под ултразвуков контрол - настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, като отдава дължимото уважение към професионализма, многогодишния труд по лечение на мозъчно и гръбначномозъчни тумори и научните трудове на изслушаните от Административен съд - София град вещи лица доц. д-р (сега вече проф. д-р) Николай Стефанов Габровски, проф. д-р Веселина Методиева Първанова и доц. д-р Васил Христов Каракостов, счита, че след като в процесния случай вече е било направено частично оперативно отстраняване на туморната формация и с това е поставено началото на избрания от лекуващия лекар и от онкологичния комитет при МБАЛ "Токуда" лечебен алгоритъм при Маргарита Христофорова Василева, оттук нататък следването на този алгоритъм е било задължително. Вярно е, че все още в онкологичната практика господства становище, според което хирургичното отстраняване на тумор е най-ефективният метод за неговото лечение, защото ако туморът не е отстранен в максималния възможен обем, ще се обезсмислят другите методи на лечение - лъчелечението и химиотерапията, но повторна трепанация (краниотомия) е недопустима без съгласието на жалбоподателката, която освен това има признато от закона право на достъп до модерни методи на лечение (чл. 86, ал. 1, т. 11 ЗЗ). Още повече, че цялостното отстраняване на туморния остатък по оперативен път не може да бъде осъществено без засягане на мозъчна тъкан. А при наличието на щадящ метод, при който няма да има засягане на мозъчна тъкан и който е с доказана ефективност на лечението в световната медицинска практика (чл. 1, ал. 2, т. 2, предл. последно от Наредба № 12), искането на болната лечението й да продължи по този метод е следвало да бъде уважено. "При единични метастази с размер до 3.5 сm радиохирургията е алтернативен метод на неврохирургията (...) Технологията представлява концентриране на много висока доза в малък обем, като целта е да се получи радионекроза във всички клетки на облъчения обем. Ефектът е сравним с "изрязване" на облъчената зона и (затова) тази техника носи името Радиохирургия. Крайната степен на развитие на тази технология е апарата "Cyber Knife"." (д-р Р. Лазаров, д-р Д. Иванова, д-р И. Михайлова, д-р З. Спасова, д-р Р. Борисова в "Лъчелечение при мозъчни метастази", http:/www.medinfo.bg; 2012 г.) Отдавна е общоприето становището, че "киберножът (СyberKnife) е най-напредналата неинвазивна роботизирана форма на радиохирургия" (сп. "Медицински дайджест" от 01.11.2013 г.; така и доц. д-р Елица Енчева, началник на Клиника по лъчелечение в УМБАЛ "Св. Марина" в: "Най-модерната лъчетерапия безплатно във Варна", http:/www.standartnews.com).

А с § 1, т. 2 от Наредбата за изменение и допълнение на Наредбата за изменение и допълнение на Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК (обн., ДВ, бр. 106 от 23.12.2014 г., в сила от 01.01.2015 г., според нейния § 4) министърът на здравеопазването е допълнил Списъка на клиничните пътеки с нова Клинична пътека № 258.4 "Роботизирана радиохирургия на онкологични и неонкологични заболявания".

По изложените съображения настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, счита, че касационната жалба е основателна, а оспореното с нея съдебно решение е постановено в нарушение на материалния закон (чл. 82, ал. 1, т. 8 от Закона за здравето), поради което следва да бъде отменено, на основание чл. 222, ал. 1 АПК вместо него следва да бъде постановено друго, с което оспорената от Маргарита Христофорова Василева заповед № РД-22-137 от 24.07.2013 г. на заместник министър на здравеопазването да бъде отменена и на основание чл. 173, ал. 2 АПК делото следва да бъде изпратено като преписка на компетентния орган, който да реши въпроса по същество, като съобрази указанията по тълкуването и прилагането на чл. 82, ал. 1, т. 8 ЗЗ, изложени по-горе в мотивите към това решение.

При този изход на делото всички разноски по него следва да бъдат възложени в тежест на административния орган - зам. министър на здравеопазването, чрез бюджета на Министерството на здравеопазването.

Водим от изложените мотиви Върховният административен съд, шесто отделение,