Решение № 4339 от 9.4.2024 г. на ВАС по адм. д. № 7720/2023 г.

Производството е по реда на чл. 208 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на Университетска многопрофилна болница за активно лечение (УМБАЛ) Пълмед ООД, [ЕИК], със седалище и адрес на управление: гр. Пловдив, ул. Перущица 1А, представлявано от управителя д-р Й. Пелев, против Решение 722 от 20.04.2023 г., постановено по адм. дело 3180/2021 г. по описа на Административен съд Пловдив, с което е отхвърлена жалбата на лечебното заведение срещу Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание РД-25ПП-340 от 11.11.2021 г., издадена от управителя на управителят на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), с която е разпоредено възстановяване на сума в общ размер от 17 989,40 лева. Наведените в жалбата доводи за неправилност на първоинстанционното решение поради противоречието му с материалния закон, допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила и необоснованост, са относими към касационните основания по чл. 209, т.3 АПК. Касаторът излага аргументи, че съдът не е посочил какво е установено по делото и не е изложил собствени мотиви, нито е ценил заключенията на приетите съдебно-медицински експертизи. Иска се решението да бъде отменено и вместо него да бъде постановено друго, с което да бъде отменен административният акт. Алтернативно, делото да бъде върнато за ново разглеждане от друг състав на първоинстанционния съд. Претендират се разноски. Ответникът управителят на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), чрез старши юрисконсулт Р. Лазаров, в писмен отговор изразява становище за неоснователност на касационната жалба и правилност на съдебното решение, поради което иска оспореното решение да бъде оставено в сила. Претендира разноски за юрисконсултско възнаграждение в максимален размер. Представителят на Върховната прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, състав на шесто отделение, намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията, посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба се явява основателна по следните съображения: Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание РД-25ПП-340 от 11.11.2021 г., издадена от управителя на НЗОК, с която на УМБАЛ Пълмед ООД е разпоредено да възстанови сума в общ размер от 17 989,40 лева. В първоинстанционното решение по отношение на ИЗ 20709 и ИЗ 19246 е посочено, че ...липсва документално доказателство за провеждане на кардиохирургичен консилиум, при който състоянието на пациента и необходимото лечение са реално обсъдени. В Протокола проверяващите записали, че за двете ИЗ е приложен протокол за проведен кардио-хирургичен консилиум, в който С един и същи почерк са вписани имена на двама лекари, които не могат да бъдат разчетени, както и името на д-р Станев. Срещу вписаните имена на тримата лекари липсват посочена специалност и не са положени подписи. Обективиран е извод, че не са спазени изискванията на чл.З0, т.2 и чл.292, т.б, б. 6 във вр. с чл.З52, ал. 1, т.3 от НРД за МД за 2020-2022 г. По отношение ИЗ 8601 и ИЗ 9559 е прието, че и в двата случая се касае за пациенти с вертеброгенен коренчев болков синдром в шийната област, с клиника на дискоординационен синдром, по повод на който са хоспитализирани и е проведено посоченото лечение. Поради липса на данни в медицинската документация, е прието, че не са спазени индикациите за хоспитализация, регламентирани в отчетената КП 56.1. като е посочено, че не са спазени изискванията на чл. 30, т. 2, чл. 275, ал. 1, т. 1, чл. 283, ал. 1, чл. 292, т. 6, б. а и б. 6 във вр. с чл. 352, ал. 1, т. З от НРД за МД за 2020-2022 г. Относно ИЗ 13108 е прието, че случаят е отчетен с високоспециализирана интервенционална процедура с код ***88.76, без уточнение за точния вид на ехографията, като видно от съдържанието на представената медицинска документация, отчетен е код ***88.76 с извършена конвенционална абдоминална ехография, която съгласно алгоритъма на КП не е високоспециализирана интервенционална процедура. Посочено е, че поради това не са спазени изискванията за завършена клинична пътека /тъй като не извършена задължителна високоспециализирана интервенционална процедура, съответно че не са спазени изискванията на чл. 30, т. 2, чл. 280, чл. 283, ал. 1 и чл. 292, т. 4 във вр. с S 1, т.2, б. 6 от ДР и във вр. с чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за 2020- 2022 г. Досежно ИЗ 5473 е обективиран извод, че не са спазени изискванията за завършена клинична пътека, съответно са нарушени разпоредбите на чл. 30, т. 2, чл. 280, чл. 283, ал. 1 и чл. 292, т. 4 във вр. с 51, т.2, б. 6 от договора във вр. с чл. 352, ал. 1, т. З от НРД за МД за 2020-2022 г. и сумата е получена без правно основание. По отношение ИЗ 20370 и ИЗ 20688 е прието, че не са спазени индикациите за хоспитализация, тьй като в алгоритъма на КП 217.1 е разписано, че Дейностите и услугите по тази клинична пътека се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично лечебен план. Посочено е, че не са спазени изискванията на чл. 30, т. 2, чл. 275, ал. 1, т. 1 и т.2, чл. 283, ал. 1, чл. 292, т. 6, б. а, във вр. с чл. 352, ал. 1, т. З от НРД за МД за 2020-2022 г. и сумите са получени без правно основание. Относно ИЗ 6809 и ИЗ 7058, съответно ИЗ 15887 и ИЗ 16316, е прието, че е налице хипотезата на чл.356 от НРД за МД 2020-2022 г., съгласно която разпоредба При постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени диагностичнотерапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно лечение, на изпълнителя на БМП се заплаща само хирургичната КП. Изведено е, че ИЗ 6809 и ИЗ 15887 /терапевтичните КП/ не подлежат на заплащане, а на такова подлежат само тези по хирургичните КП. С обжалваното решение първоинстанционният съд приема, че подадената пред него жалба е неоснователна. Не е констатирано противоречие с материалния закон и нарушение на административнопроизводствените правила, поради което жалбата на УМБАЛ Пълмед е отхвърлена като неоснователна. Върховният административен съд - шесто отделение намира обжалваното съдебно решение за валидно и допустимо. Същото е постановено по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран и компетентен съд в рамките на правомощията му. В производство по проверка законосъобразността на първоинстанционното решение, Върховният административен съд намира, че касационната жалба е основателна. Атакуваният с нея съдебен акт е неправилен, тъй като страда от пороци, обуславящи наличието на касационните отменителни основания по смисъла на чл. 209, т.3 АПК. Процесното съдебно решение е постановено при съществено нарушение на съдопроизводствените правила. Първоинстанционният съд не е обсъдил и анализирал всички релевантни за спора факти и обстоятелства, правнозначимите доводи и възражения на страните и не е проверил законосъобразността на оспорения административен акт, съобразно очертаните предели на предмета на съдебната проверка в чл. 168 АПК на всички основания в чл. 146 АПК. На основание чл. 149, ал. 2 от Гражданския процесуален кодекс (ГПК), във вр. с чл. 144 от АПК, съдът обявява устните състезания за приключени, когато делото е разяснено. В разглеждания случай съдът е приключил съдебното дирене преди спорът да бъде изяснен, което е довело до неправилно приложение на материалния закон и формиране на необосновани правни изводи. В съответствие с чл. 171, ал. 2 АПК, във връзка с чл. 144 АПК и чл. 195 от Гражданския процесуален кодекс (ГПК), в първоинстанционното производство са назначени необходимите, поради нуждата от специални знания, за изясняване на възникнали по делото съществени за изхода му въпроси, четири съдебно - медицински експертизи, както следва: от д-р А. Петров - специалист по вътрешни болести и гастроентерология при УМБАЛ Свети Георги - Пловдив, д-р Д. Митев старши ординатор при СО ЗОТ на УМБАЛ Свети Георги Пловдив, проф. д-р Б. Сакакушев специалист по хирургия и онкология и проф. д-р Я. Илиев, дм, мзм. Неоспорените от страните заключения на вещите лица са приети и приложени по делото. В нарушение на процесуалното правило по чл. 202 ГПК , приложимо в съдебно-административния процес по силата на чл. 144 от АПК, от съда не са изложени убедителни мотиви защо не се кредитират заключенията на вещите лица по делото относно ИЗ 20370 и ИЗ 20688. Ако съдебният състав намира, че са налице въпроси които не се изяснени от представените заключения, а са от значение с оглед предмета на делото, приложение намира разпоредбата на чл. 201 ГПК, съгласно която, когато заключението не е достатъчно пълно и ясно, се възлага допълнително заключение, а повторно - когато не е обосновано и възниква съмнение за неговата правилност. Едното от заключенията по назначената съдебно-медицинска експертиза относно ИЗ 6809 и ИЗ 15887 изобщо не е ценено в съдебното решение, като съдът приема, че обсъждането му е безпредметно. Съдът не е длъжен да приема безкритично заключението на вещото лице, а следва да го обсъди с другите доказателства по делото, след което да изложи собствени мотиви кои от спорните факти от значение за решаване на делото и връзките между тях приема за доказани. По отношение ИЗ 8601 и ИД 9559 са останали неизяснени важни въпроси, свързани с факти и обстоятелства от значение за изхода на делото. Във връзка с установяване на обстоятелства по спазване изискванията на чл. 30, т.2, чл. 275, ал. 1, чл.292, т.6, б. а и б, във вр. с чл.З52, ал. 1, т. 3 НРД за МД 2020 - 2022г. по отношение на ИЗ 8601 и ИЗ 9559 е изискано назначаване на съдебно медицинска експертиза /СМЕ/, която да даде отговор на следните въпроси: Възможно ли е при прием на пациенти по спешност да се определи с точност клиничната пътека, която да даде точен код на заболяването в конкретните случаи? Нарушение на алгоритъма и разпоредбите на НРД ли е приемане на пациент по първоначално индикирана от симптомите пътека и изписване в последствие на основната причина за оплакванията? Задължително ли е поставяне на шийна яка в конкретния случай и изисква ли го това заболяване. Налични ли са специализирани легла в отделението по Неврология в УМБАЛ Пълмед ООД?. Посочената СМЕ за назначаване на вещо лице със специалност неврология е допусната от съда, но не е изготвена. За изясняването на посочените въпроси, които са от значение за установяване на обстоятелството налице ли е нарушение на изискванията на чл. 30, т.2, чл. 275, ал. 1, т.1, чл. 283, ал.1, чл.292, т.6, б. а и б, във вр. с чл.352, ал. 1, т.3 от НРД за МД 2020-2022г., следва да се прецени необходимостта от назначаване на СМЕ, тъй като материята изисква специални медицински познания в областта на неврологията. В нарушение на чл. 172а, ал. 2 АПК, първоинстанционният съд не е изложил мотиви относно становищата на страните. В обжалваното решение липсват фактически установявания. Не са посочени обстоятелствата, които съдът е приел за установени въз основа на преценката на събраните по делото доказателства поотделно и в тяхната съвкупност, и по вътрешно убеждение. От първоинстанционния съд не е даден отговор на относимите към предмета на спора въпроси. Вместо това съдът се е задоволил да преразкаже констатациите и мотивите на административния орган. Пропуските при установяване на правнорелевантните факти и тяхната относимост към материалноправните разпоредби, послужили като правно основание за издаване на оспорения акт, са довели до необоснованост и неправилност на обжалваното решение. Допуснатото от първоинстанционния съд нарушение на съдопроизводствените правила е съществено, защото препятства проверката относно приложението на материалния закон и обосноваността на решението. При новото разглеждане на делото съдът следва да извърши съответните процесуални действия за изясняване на спора от фактическа и правна страна, а при постановяване на своя акт - да изложи собствени мотиви по съществото на правния спор и да отговори на всички възражения и доводи на страните. Тези въпроси не могат да бъдат обсъдени за пръв път в касационната инстанция, тъй като това би довело до накърняване на правото на защита на страните предвид двуинстанционността на съдебното обжалване. Съгласно въведената с императивната разпоредба на чл. 220 АПК забрана за фактически установявания, касационната инстанция преценява прилагането на материалния закон спрямо фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение. на издаването му. Наличието на касационно основание по чл. 209, т. 3, пр. 1, 2 и W3 АПК, вр. чл. 221, ал. 2, изр. 2, предл. 2 АПК, обуславя приложението на разпоредбата на чл. 222, ал. 2 АПК, по силата на която след отмяната на първоинстанционния съдебен акт, делото следва да се върне за ново разглеждане от друг състав на административния съд. При този изход на спора, по исканията за присъждане на разноски следва да се произнесе първоинстанционният съд при новото разглеждане на делото на основание чл. 226, ал. 3 от АПК. Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, изречение първо, предложение второ от АПК и чл. 222, ал. 2, т. 1 от АПК, Върховният административен съд, тричленен състав на шесто отделение,