Решение № 556 от 18.1.2024 г. на ВАС по адм. д. № 3718/2023 г.

Производство по реда на глава дванадесета от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/. Образувано е по касационна жалба на управителя на Национална здравноосигурителна каса /НЗОК/ чрез процесуален представител в отдел Правно и административно осигуряване на дейността Й. Йорданов против Решение 40 от 17.01.2023 г., постановено по адм. дело 2460/2022 г. на Административен съд - Варна. Релевирани са доводи за неправилност на съдебния акт поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост отменителни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Ответникът по делото Университетска болница за активно лечение Света Марина ЕАД, гр. Варна, чрез главен юрисконсулт П. Радева изразява становище за неоснователност на касационната жалба. Моли решението да бъде потвърдено като правилно. Претендира разноски. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване. Върховният административен съд, състав на шесто отделение, намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал.1 от АПК, в срока по чл. 211, ал.1 от АПК, срещу подлежащ на инстанционен контрол съдебен акт, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество, на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал.2 от АПК, е неоснователна. С Решение 1692/15.12.2021 г., постановено по адм. дело 1316 от 2021 г. на Административен съд Варна е отменена Писмена покана с РД-25ПП-86/19.05.2021г., издадена от управителя на НЗОК и са присъдени разноски. Съдебният акт е обжалван пред Върховния административен съд /ВАС/, като е отменен и делото е върнато за ново разглеждане от друг състав на същия съд. С Решение 40 от 17.01.2023 г., постановено по адм. дело 2460/2022 г., Административен съд Варна отменя, по жалба от УМБАЛ СВЕТА МАРИНА ЕАД, писмена покана РД-25ПП-86/19.05.2021г., издадена от управителя на НЗОК, съгласно чл.76а ал.3 от Закон за здравното осигуряване /ЗЗО/, за възстановяване на обща сума в размер от 13 287лв., представляваща заплатените от НЗОК/РЗОК суми по отчетените КП 26 и КП 28, получена без правно основание и е присъдил разноски. Съдът приема, че писмената покана е незаконосъобразна, тъй като е издадена в противоречие с материалноправните разпоредби чл. 146, т. 4 от АПК. Решението е валидно, допустимо и правилно. От фактическа страна е установено, че със заповед РД-25-138/17.03.2021г. управителят на НЗОК е наредил да бъде извършена проверка за периода от 22.03.2021 г. до 26.03.2021 г. на лечебното заведение по изпълнение на договор 030811/25.02.2020г. за оказване на болнична помощ по Клинични пътеки /КП/. Констатациите от проверката са отразени в протокол РД-25-138-1/07.04.2021г. и протокол за неоснователно получени суми /ПНПС/ РД-25-138-2/07.04.2021г. В ПНПС РД-25-138-2/07.04.2021г. е обективирано задължение за възстановяване на суми, получени без правно основание, съгласно чл. 76 а, ал.1 от ЗЗО и чл. 409, ал. 1 и ал. 2 от Национален рамков договор за Медицински дейности /НРД за МД/ 2020- 2022г., по договор 030811/25.02.2020г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК. По КП 26 Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с интервенционално лечение е установено, че ИЗ 2823/150/27.01.2021г. - 29.01.2021г./ отразява стационарния престой на пациентка, хоспитализирана въз основа на издадено Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури /бл. M3 - НЗОК 7/ на 26.01.2021г. от д-р Илиева - общопрактикуващ лекар с насочваща диагноза: Нестабилна стенокардия; Хипертонично сърце без /застойна/ сърдечна недостатъчност. Пациентката е постъпила по спешност в клиниката, проведени са изследвания, медицински дейности и медикаментозно лечение. Поставена е окончателна диагноза: ИБС; Нестабилна ангина пекторис - кресчендо; Миокарден инфаркт - преден, в хроничен стадий; Коронарна атеросклероза - двусъдова болест; PCI на RCA с DESx2; Състояние след PCI на LAD с DESx2; Хронична левостранна сърдечна недостатъчност III функционален клас; Хипертонично сърце и Дислипидемия. Констатирано е, че в епикризата, придружаваща медицинската документация, както и на отделна официална бланка приложена в ИЗ, не е визирана консултация на пациента от сърдечен тим, състоящ се от кардиолог, инвазивен кардиолог и кардиохирург, като за спешни пациенти това се прави непосредствено преди изписването. Направен е извод, че е налице неизпълнение на изискванията на чл. 292, т. 6, б. б, във връзка с чл. 354, ал.1 от НРД за МД 2020 - 2022г., във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и 3 от ЗЗО. По КП 28 Диагностика и лечение на остър коронарен синдром с персистираща елевация на ST-сегмент с интервенционално лечение е установено, че ИЗ 874/70 /10.01.2021г. - 15.01.2021г./ отразява болничния престой на пациентка, хоспитализирана в лечебното заведение въз основа на издадено Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури /бл. M3 - НЗОК 7/ на 10.01.2021г. с насочваща диагноза: Нестабилна стенокардия. На пациентката са направени кръвни изследвания и са осъществени консултативни прегледи на 12.01.2021г. и 14.01.2021г. със специалист по ендокринология. Съгласно медицинската документация е проведено инвазивно изследване, резултатите от което са отразени в протокол 15/10.01.2021г. Проведени са медицински дейности и медикаментозно лечение по време на стационарния престой. Поставена е окончателна диагноза: ИБС; Остър миокарден инфаркт - долен със ST елевация; Коронарна атеросклероза; PCI на OM-I към RCx с DES х 2; Хипертонична болест III стадий; Хипертонично сърце; Хроничен гастрит и Дислипидемия. Административният орган е приел, че в епикризата придружаваща медицинската документация, както и на отделна официална бланка приложена в ИЗ, не е визирана консултация на пациента от сърдечен тим, състоящ се от кардиолог, инвазивен кардиолог и кардиохирург, като за спешни пациенти това се прави непосредствено преди изписването. По ИЗ 575/65 /07.01.2021г. - 13.01.2021г./: Пациентът е постъпил по спешност в клиниката с оплаквания от причерняване пред очите на фона на гръдна болка. Проведено е инвазивно изследване, резултатите от което са отразени в протокол 10/07.01.2021г. Поставена е окончателна диагноза: ИБС; Остър миокарден инфаркт - долен и десно камерен със ST елевация; Коронарна атеросклероза - трисъдова болест; Преходен AV блок до III степен и SA блок; Ляв преден, хемиблок; Надкамерна тахикардия; Хипертонична болест III стадий; Хипертонично сърце; Холе и нефролитиаза. Прието е, че в епикризата придружаваща медицинската документация, както и на отделна официална бланка приложена в ИЗ, не е визирана консултация на пациента от сърдечен тим, състоящ се от кардиолог, инвазивен кардиолог и кардиохирург, като за спешни пациенти това се прави непосредствено преди изписването. Постъпило е писмено становище изразяващо несъгласие с констатациите, отразени в ПНПС 25-138- 2/07.04.2021 г. Възражението е прието за неоснователно. НЗОК заплаща на изпълнителя за всеки отделен случай по КП при условие, че са спазени условията за завършена КП по см. на § 1, т. 2 от НРД за МД 2020-2022 г. и при условие, че отчетените КП са включени в предмета на договора. Съгласно чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД 2020-2022 г., НЗОК заплаща на изпълнител на БМП за всеки отделен случай по КП при наличие на следните условия: спазени са индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена КП. Разпоредбата на чл. 354, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г. гласи, че при КП, АПр, която не е завършена, индикациите за хоспитализация, ДЛА и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП и АПр. По аргумент от чл. 292, т. 6, б. "б. " от НРД за МД 2020-2022 г. диагностично-лечебният алгоритъм, като основен компонент на клиничната пътека, е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение от лечебните заведения. Следователно, за да бъде заплатена /закупена от НЗОК/ медицинската дейност, то същата следва да бъде изпълнена в съответствие с диагностично-лечебния алгоритъм и обратното, заплатена МД, която не е изпълнена в съответствие с диагностично-лечебния алгоритъм, се явява недължимо платена или получените средства са без правно основание. В т. 4 от КП 26 и 28 е уредена дехоспитализацията и следболничният режим, необходими за да бъде изпълнен диагностично-лечебният алгоритъм и медицинската дейност да бъде заплатена от НЗОК. Медицинските критерии са точно и ясно посочени. Правилно първоинстанционният съд е съобразил разликата между понятията приет по спешност, спешност и съответно спешен пациент в инвазивната кардиология. Дефиницията на спешен пациент в първия случай се съдържа в Наредба 3/06.10.2017г. за утвърждаване на медицински стандарт "Спешна медицина", издадена от министъра на здравеопазването, обн., ДВ, бр. 86 от 27.10.2017г. "Спешен пациент" е всеки, при който е налице спешно състояние и поради това нужда от провеждане на спешни диагностично-лечебни действия или транспорт, които ако не бъдат предприети незабавно, биха довели до тежки или необратими морфологични или функционални увреждания на жизненоважни органи или системи или до смърт. Тримата пациенти са приети по спешност и с индикации за лечение по КП 26, съответно КП 28. Това обаче няма отношение към понятието спешност, визирано в горепосоченото правило. Смисълът на визираното правило от ДЛА на КП 26 и КП 28 е, че пациентът е спешен по отношение на необходимостта от провеждане на онова последващо лечение, което следва да бъде назначено от сърдечен тим и да се проведе след дехоспитализацията по тези КП, или в рамките на същия болничен престой с друг метод на реваскуларизация. Видно от епикризите на посочените пациенти е, че са дехоспитализирани в добро общо състояние, без усложнения, което не налага извършването на консултация със сърдечен тим и съответно отразяване в ИЗ. Установено е, че макар и приети по спешност, с оглед данните за добро общо състояние при дехоспитализацията, пациентите не се нуждаят от последващо инвазивно или оперативно лечение след нея, което не налага и необходимост от консултация със сърдечен тим. При правилно разпределена от съда доказателствена тежест, административният орган не е представил доказателства за влошено здравословно състояние, определящо пациентите като спешни и изискващо консултация със сърдечен тим, в подкрепа на поддържаната от него теза. В изискванията на КП 26 и 28 не е предвидено за последващо лечение провеждане на консултация със сърдечен тим, поради което не е налице нарушение на чл. 292, т. 6, б б във вр. с чл. 354, ал. 1 от НРД за МД 2020 2022 г. С оглед изложеното следва да бъде споделен изводът на съда, че органът неправилно е приел, че сумата от 13 827,00 лева подлежи на възстановяване от лечебното заведение. Като е приел, че писмената покана е незаконосъобразна и я е отменил, съдът е постановил правилно решение. Не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна, поради което съдебното решение следва да бъде оставено в сила. Предвид изхода на спора и с оглед осъществената защита на ответната страна от юрисконсулт пред касационната инстанция, в полза на УМБАЛ Света Марина ЕАД следва да бъдат присъдени разноски в размер на 100,00 лева /сто лева/, представляващи юрисконсултско възнаграждение, съгласно чл.144 АПК във вр. чл. 78, ал. 8 ГПК във връзка с чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредбата за заплащане на правната помощ. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 1 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,