Решение № 7658 от 20.6.2024 г. на ВАС по адм. д. № 9551/2023 г.

Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на Национална здравноосигурителната каса (НЗОК), подадена чрез процесуалния представител Й. Йорданов, началник отдел Правно и административно осигуряване на дейността в РЗОК Варна, с която се обжалва Решение 923/29.06.2023 г., постановено по адм. дело 2469/2022 г. по описа на Административен съд Варна. В касационната жалба се поддържат оплаквания за неправилност на решението поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Излагат се подробни доводи за липса на основания за заплащане на претендираната от ищеца стойност за осъществена болнична медицинска помощ по КП [номер] и вложеното при лечението медицинско изделие, респективно неоснователност на акцесорните претенции за заплащане на законна лихва върху претендираната главница, както и направените деловодни разноски. Прави се искане да бъде отменено първоинстанционното решение и да се отхвърлят изцяло предявените искове. Касаторът претендира присъждане на разноски за две съдебни инстанции. Ответникът Специализирана болница по активно лечение по кардиология Варна ЕАД, със седалище и адрес на управление гр. Варна, ж.к. Чайка , ул. Н.Вапцаров 1, ЕИК 175463110, чрез пълномощника адвокат М. Кукушева, изразява становище за неоснователност на касационната жалба. Прави искане първоинстанционният съдебен акт да бъде оставен в сила като правилен и претендира присъждане на разноски. Прокурорът от Върховна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване. Върховният административен съд, състав на шесто отделение, намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК. Разгледана по същество е неоснователна. С Решение 923/29.06.2023г., постановено по адм. дело 2469/2022 г., Административен съд Варна е осъдил Национална здравноосигурителна каса - гр. София да заплати на Специализирана болница за активно лечение по кардиология Варна ЕАД - Варна, ЕИК 175463110, със седалище и адрес на управление гр. Варна, ж.к. Чайка , ул. Никола Вапцаров 1, представлявано от изпълнителния директор д-р Х. Тумбев, сума в размер на 3 795.00 лв. (три хиляди седемстотин деветдесет и пет лева), представляваща незаплатена главница за извършена болнична медицинска помощ по КП [номер] за ЗЗОЛ с [ЕГН] съгл. Договор 031013/25.02.2020г с НЗОК за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури, сключен по реда на НРД 2020 2022г. за МД, ведно със законната лихва върху сумата, считано от датата на предявяване на исковата молба 01.06.2022г до окончателното й изплащане. Със същото решение първоинстанционният съд е осъдил Национална здравноосигурителна каса- гр. София да заплати на Специализирана болница за активно лечение по кардиология Варна - Варна ЕАД, ЕИК 175463110, със седалище и адрес на управление гр. Варна, жк. Чайка , ул. Никола Вапцаров 1, представлявано от изпълнителния директор д-р Х. Тумбев, сума в размер на 448.00 лв. (четиристотин четиридесет и осем лева), представляваща незаплатена главница, дължима за вложено при лечението на ЗЗОЛ с [ЕГН] медицинско изделие по спецификация [заличен текст], отчетено по КП по договора от 25.02.2020г с НЗОК, ведно със законната лихва върху сумата, считано от датата на предявяване на исковата молба 01.06.2022г. до окончателното й изплащане. В полза на ищеца са присъдени направените разноски по делото в размер на 601.80лв. (шестстотин и един лева и осемдесет стотинки). Решението е правилно. От фактическа страна е установено, че ищецът е изпълнител на болнична медицинска помощ на задължително здравноосигурени лица по клинични пътеки въз основа на Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури 031013/25.02.2020 г., сключен с НЗОК на основание чл.59 ал.1 от ЗЗО и Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020- 2022 г., с възложител НЗОК чрез директора на РЗОК Варна. По силата на индивидуалния договор с лечебното заведение възложителят се е задължил да заплаща извършената и отчетена от СБАЛК Варна ЕАД медицинска дейност по клинични пътеки ежемесечно. На 15.02.2021 г. между НЗОК и СБАЛК Варна ЕАД на основание чл.59, ал.3, изр. второ от ЗЗО е сключено Допълнително споразумение към Договор 031013/25.02.2020 г. за удължаване на действието на договора по отношение на дейността по предоставяне на болнична медицинска помощ, като в §2 от допълнителното споразумение е приета промяна по отношение на цените на клиничните пътеки, като конкретно цената по Клинична пътека [номер] [заличен текст] е в размер на 3 795 лв. В изпълнение на чл.50, ал.5 от индивидуалния договор СБАЛК Варна ЕАД е сключила Договор от 01.07.2021 г. с Търговска Лига - Глобален Аптечен Център АД- търговец на едро е медицински изделия, страна по Договор РД-14МИ-41/30.06.2021 г. с НЗОК за доставка на медицински изделия на лечебни заведения за болнична медицинска дейност, които се заплащат от касата на доставчика, извън стойността на клиничните пътеки и амбулаторни процедури. На 28.02.2022г. в СБАЛК Варна ЕАД постъпил пациентът А. А. С. с оплаквания от персистиращ гръден дискомфорт при умерени физически усилия, като е установено наличие на [заличен текст], както и [заличен текст] след проведено инвазивно изследване. С оглед състоянието на пациента, след осъществено обсъждане от екип от кардиолог, инвазивен кардиолог и кардиохирург е констатирана необходимост от [заличен текст]. Горната лечебна процедура е извършена на датата на постъпване и хоспитализация на пациента 28.02.2022г. Вследствие на нея пациентът се възстановява без наличие на усложнения, констатирана е липса на медицински риск от приключване на болничното лечение и С. е изписан от лечебното заведение на 02.03.2022 г. При хоспитализацията на С. изпълнителят на болнична медицинска помощ е събрал данните от документа за самоличност на пациента, отразил и информация за датата и часа на постъпване и на напускане на лечебното заведение в клиентската част на информационна система на НЗОК Регистрационна система на събития по хоспитализация и дехоспитализация на основание чл.276 ал.6 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. При приема на пациента и хоспитализацията му на 28.02.2022 г. същият е бил с непрекъснати здравноосигурителни права. Същите са прекъснати на втория ден от лечението му в болницата 01.03.2022г. и са възстановени на 22.03.2022г. По делото е прието заключение на съдебно-медицинска експертиза, от която се установява, че пациентът А. А. С. е лекуван по КП [номер] в периода 28.02.2022г. - 02.03.2023г., при лечението е спазен в пълен обем диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека, а от приложения към медицинската документация протокол за вложено мединско изделие с поставен стикер е видно, че е вложен един медикамент [заличен текст]. На 11.04.2022 г. СБАЛК Варна ЕАД е получила от РЗОК- Варна по електронен път месечно известие, съдържащо одобрената и отхвърлената от заплащане дейност, лекарствени продукти и медицински изделия, заплащани извън стойността на КП/АПр/КПр, и съответните основания за отхвърляне, касаещо дейността на лечебното заведение за м. март 2022 г., съобразно чл.51 ал.10 от Договор 031013/25.02.2020 г. От месечната справка за отхвърлени случай по КП е видно, че НЗОК е отказала да заплати 1 бр. Клинична пътека [номер]: [заличен текст] по ИЗ 563/2022 г. с пациент А. А. С., на стойност 3 795 лв. Не е платена и стойността на вложеното по тази клинична пътека медицинско изделие [заличен текст] на стойност 448 лв. Видно от месечните справки на РЗОК- Варна, основанието за отказа на здравноосигурителния орган да заплати горепосочените суми е, че пациентът е бил с прекъснати здравноосигурителни права към датата на изписване. Предвид отхвърлянето на КП [номер] по ИЗ 563/2022 г. и вложения при лечението на пациента С. [заличен текст], на основание чл. 8, ал.4, т.2 от Договор РД-14МИ-41/30.06.2021 г., сключен между НЗОК и Търговска Лига-Глобален Аптечен Център АД, касата е изпратила на търговеца на медицински изделия известие за отхвърлените от заплащане медицински изделия. С оглед посоченото, на основание чл.11 от Договора от 01.07.2021 г. между СБАЛК Варна ЕАД и Търговска Лига - Глобален Аптечен Център АД, на 18.05.2022 г. болницата е заплатила на доставчика сумата от 448 лв. по фактура 1201216284/18.05.2022 г., представляваща стойността на вложения на А. С. [заличен текст]. Горната фактическа обстановка не е спорна между страните. Основният спорен въпрос е дали са налице условията за заплащане на оказаната медицинска помощ от НЗОК, посочени в разпоредбата на чл.353, ал.1, т.2 от НРД за МД 2020-2022г., който предвижда заплащането ѝ само за пациенти с непрекъснати здравноосигурителни права. Твърдението на касатора е, че за да са налице условията за заплащане на медицинската помощ на С. и вложеното медицинско изделие, той е следвало да бъде с непрекъснати здравноосигурителни права както към датата на хоспитализацията - 28.02.2022 г., така и при дехоспитализацията на 02.03.2022г. За да уважи предявения иск първоинстанционният съд е приел, че Клинична пътека [номер], за която ищецът претендира плащане от ответника, е включена в обхвата на сключения между тях Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки 031013/25.02.2020г. и допълнително споразумение от 25.02.2021г. към същия, действащи към момента на хоспитализацията и дехоспитализацията на пациента. Позовал се е на чл.352 ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. и с оглед обстоятелството, че отчетената КП е включена в договора м/у НЗОК и лечебното заведение, по делото е установено, че същата е изпълнена, както и предвид това, че към датата на хоспитализацията и осъществяването на лечебната процедури пациентът е бил с непрекъснати здравноосигурителни права, е приел, че НЗОК е следвало да заплати на изпълнителя на БМП стойността на процесната КП. По отношение на вложения на С. [заличен текст] съдът се е позовал на чл.44 ал.1 т.1 от НРД за МД за 2020-2022 г., съгласно който медицинските изделия, заплащани от НЗОК, се предписват на здравноосигурени лица с непрекъснати здравноосигурителни права към момента на предписването. Видно от медицинската документация по ИЗ 563/2022г. [заличен текст] е вложен на пациента на 28.02.2022г., когато здравноосигурителните му права не са били прекъснати, поради което не е налице основание за отказ от заплащане на стойността му. Първоинстанционният съд е посочил, че пациентът е имал спешна нужда от медицинска помощ, както и че операцията му е направена и изделието е вложено в деня на хоспитализацията, тоест към деня, в който здравноосигурителните му права все още не са били прекъснати, именно с оглед изпълнение на дължимата по договора престация от страна на ищеца, която се изразява в непрекъснато предоставяне на болнична медицинска помощ по клинични пътеки от Приложение 17 към НРД за МД за 2020-2022 г. на здравноосигурените лица. Настоящият съдебен състав споделя тези доводи. Съгласно разпоредбата на чл. 275, ал. 1 от НДР за МД 2020-2022г., за да бъде хоспитализиран/приет пациент за лечение по дадена КП, АПр и КПр, следва да е с непрекъснати здравноосигурителни права и да са налице следните обстоятелства: 1. индикациите за хоспитализация/лечение, включени КП, АПр и КПр; 2. лицето да е със заболяване, предвидено в блок Кодове на болести за заболявания по МКБ 10 на съответната КП, когато този блок е част от съдържанието на КП; 3. приемът на пациенти да е съобразен с капацитета на лечебното заведение, разписан като брой и вид болнични легла (съгласно правилника за устройството и дейността на лечебното заведение), посочени в договора на лечебното заведение, с които ще се осигури изпълнението му. Втората алинея на същия текст предвижда, че в случаите, когато лицето е с прекъснати здравноосигурителни права, то се хоспитализира/приема, като му се оказва БМП, ако възстанови правата си при условията и по реда на ЗЗО. Разпоредбата на чл. 352 ал.1 от НРД за МД 2020-2022г. определя условията, при които Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП, като съгласно т.2 от същата изискването е хоспитализираното лице да е с непрекъснати здравноосигурителни права към датата на хоспитализацията или ги възстанови до датата на дехоспитализацията. От анализа на посочените текстове от НРД може да се направи извод, че меродавния момент за преценката от стана на ЛЗ, както и на НЗОК, свързана със здравноосигурителния статус на пациента е приемът и хоспитализацията му. Втората алинея на чл.275, както и втората хипотеза на чл.352, ал.1, т.2 от НРД за МД 2020-2022 касаят случаите, когато пациентът е с прекъснати здравноосигурителни права към момента на хоспитализацията. В конкретния случай е безспорно, че към датата на хоспитализация пациентът С. е бил с непрекъснати здравноосигурителни права. Същият е бил с непрекъснати здравноосигурителни права и към момента на извършване на лечебната процедура [заличен текст], която е осъществена на датата на хоспитализацията му 28.02.2022г. Не е налице разписано в договорите или нормативно установено задължение за лечебното заведение да извършва последваща проверка на здравноосигурителните права на пациента по време на лечението му и/или към момента на дехоспитализацията. В настоящия случай Клинична пътека [номер], за която ищецът претендира плащане от ответника, е включена в обхвата на сключения между тях индивидуален договор 031013/25.02.2020г. и допълнително споразумение от 25.02.2021г. към договор 031013/25.02.2020г., действащ към момента на хоспитализацията и дехоспитализацията на пациента, които договори безспорно имат характер на административен договор. Не се спори и относно факта на изпълнение на КП [номер]. В изпълнение на задълженията си по Договор 031013/25.02.2020 г., на 28.02.2022 г., при хоспитализацията на А. С. ищецът в качеството на изпълнител на болнична медицинска помощ е събрал данните от документа за самоличност на пациента, отразил е и информация за датата и часа на постъпване и на напускане на лечебното заведение в клиентската част на информационна система на НЗОК Регистрационна система на събития по хоспитализация и дехоспитализация на основание чл.276 ал.6 от НРД за МД за 2020-2022г. Доколкото чл.275 ал.1 от НРД за МД за 2020-2022г. предвижда, че за да бъде хоспитализиран пациент за лечение по дадена КП, АПр и КПр, същият следва да е с непрекъснати здравноосигурителни права, лечебното заведение е извършило справка в публичната база данни на НАП относно здравноосигурителния статус на С., при което е установено, че при приема му в СБАЛК Варна ЕАД същият е бил с непрекъснати здравноосигурителни права. Съгласно чл. 366 ал.1 от НРД за МД за 2020-2022 г., извършената от лечебното заведение медицинска дейност е отчетена по електронен път в утвърдени от НЗОК формати. Съобразно чл.352 ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г., НЗОК заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП в случай, че отчетената КП е включена в предмета на договора между НЗОК и изпълнителя на БМП и хоспитализираното лице е с непрекъснати здравноосигурителни права към датата на хоспитализацията. По отношение на вложения на С. [заличен текст] в чл.44 ал.1 т.1 от НРД за МД за 2020-2022 г. се предвижда, че медицинските изделия, заплащани от НЗОК, се предписват на здравноосигурени лица с непрекъснати здравноосигурителни права към момента на предписването. Видно от медицинската документация по ИЗ 563/2022 г. [заличен текст] е вложен на пациента също на 28.02.2022г. От страна на СБАЛК Варна ЕАД, в качеството на изпълнител по договор за оказване на болнична помощ, са изпълнени изискванията в диагностично-лечебния алгоритъм, налице е завършена клинична пътека [номер], по която пациентът е бил приет и лекуван и това обстоятелство е отчетено от болницата, съобразно изискванията на НРД за МД за 2020-2022 г. По отношение на вложения [заличен текст] в съответствие с чл. 44 ал.1 т.1 от НРД за МД за 2020-2022 г., медицинското изделие е предписано на здравноосигурено лице с непрекъснати здравноосигурителни права към момента на предписването. Съгласно чл.8 ал.3 от Договор РД-14МИ-41/30.06.2021г., НЗОК предоставя на изпълнителя на БМП справка/месечно известие по образец за вложените, доставени от него медицински изделия по съответни клинични пътеки, отчетени от ЛЗБМП. В ал.6 на чл.8 от договора е визирано задължението за заплащане на стойността на медицинските изделия от НЗОК, след представяне на документите посочени в тази разпоредба. Срокът за плащане е до 15 работни дни след представяне документите по ал. 6. Според чл. 11 от договора от 01.07.2021г., подписан между ищеца и Търговска Лига Глобален Аптечен Център АД, в случай, че лечебното заведение вложи някое от доставените му МИ в нарушение на процедурата, описана в Наредба 10 от 2009г. и в Наредбата по чл. 30а от ЗМИ, след което НЗОК е отказала плащане на доставчика, лечебното заведение се задължава да заплати стойността на вложеното МИ на Търговска Лига Глобален Аптечен Център АД, като заплащането се извършва по цени с включен ДДС, по които НЗОК би заплатила същите към датата на доставянето им. Видно от преводно нареждане 963FTRO2213А25К от 18.05.2022 г. както и фактура 1201216284/18.05.2021 г. ищецът СБАЛК Варна ЕАД е заплатил в полза на Търговска Лига - Глобален Аптечен Център АД сумата в размер на 448 лв., представляваща цената на медицинското изделие, вложено при лечението на пациента А. С.. Последното се установява и от заключението на приетата без възражения от страните ССчЕ. При надлежно установяване на закупуване на медицинското изделие и влагането му при извършване на дейността по КП [номер], видно от медицинската документация по делото и назначената СМЕ, както и предвид липсата на основание за отказ за заплащане на стойността на КП от страна на касатора, правилно първоинстанционният съд е уважил и предявената претенция за заплащане на стойността на вложения при лечението на пациента [заличен текст]. Касационната инстанция споделя мотивите на първоинстанционния съд, свързани с присъдената законна лихва. Съгласно чл. 216 от НРД за МД за 2020-2022 г., когато плащането за извършените и отчетените дейности не се извърши в сроковете, определени с договора, на изпълнителя на медицинска помощ се дължи законна лихва за забава за просроченото време. Съгласно чл. 68 от Договор 031013/25.02.2020 г., НЗОК се е задължила да извърши плащане чрез РЗОК в срок до 25-то число на месеца, следващ отчетния. След тази дата за отчетените медицински дейности, ответникът дължи заплащане на обезщетение за забава до датата, предшестваща датата на подаване на исковата молба 01.06.2022 г. В случая ищецът е претендирал единствено законната лихва върху неплатената сума, считано от датата на завеждане на исковата молба до окончателното изплащане на сумата, която правилно му е била присъдена. С оглед горното изводите на първоинстанционния съд за основателност на исковите претенции са материалноправно обосновани. Съдебното решение като валидно, допустимо и правилно следва да бъде оставено в сила. Във връзка с претендираните от ответника по касация разноски за настоящето производство следва да се посочи, че за същите не е представен списък по чл.80 от ГПК, нито пък по делото са налице доказателства за сторени такива в производството пред касационната инстанция. Процесуалното представителство пред настоящия съд се осъществява от адв. Кукушева въз основа на пълномощно, приложено в първоинстанционното дело. С писмения отговор на касационната жалба не е представен договор за правна помощ или доказателства за заплатено от ответника по касация адвокатско възнаграждение за настоящата инстанция, поради което настоящия съдебен състав намира, че следва да отхвърли направеното искане за присъждане на разноски. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,