Решение № 2200 от 23.2.2024 г. на ВАС по адм. д. № 11645/2023 г.

Производство по реда на глава дванадесета от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/, вр. чл.76a, ал.4 от Закона за здравното осигуряване/ЗЗО. Образувано е по касационна жалба на Управителя на Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/, подадена чрез процесуален представител гл. юриск. К. Йорданова против Решение 6002/13.10.2023г. по адм.д. 9655/2022г., по описа на Административен съд София град. Първоинстанционното решение, се оспорва в частта, с която е отменена по жалба на "Многопрофилна болница за активно лечение Света София" ЕООД, писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, с РД-25ПП-346 от 23.09.2022г. на управителя на НЗОК, в частта й по т. II, т. 1, 2 и 3, с която "Многопрофилна болница за активно лечение Света София" ЕООД е поканено да възстанови получени без правно основание суми в общ размер на 28 862, 31 лева. Релевирани са доводи относно неправилно приложение на материалния закон и необоснованост на първоинстанционния съдебен акт, относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 АПК. Иска се отмяна на първоинстанционното решение в обжалваната част и отхвърляне на оспорването срещу издадената писмена покана, в отменената част. Претендира се присъждане на съдебни разноски в размер на внесената ДТ от 200 лв. Ответникът по касационната жалба "Многопрофилна болница за активно лечение Света София" ЕООД, чрез пълномощник адв. Д. Димитров, в писмен отговор оспорва основателността на жалбата и претендира отхвърлянето й. Иска се присъждане на сторените в производството разноски. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за основателност на касационното оспорване. Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал.1 АПК, в срока по чл. 211, ал.1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. След като извърши проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал.2 от АПК, настоящият касационен състав намира процесната касационна жалба за основателна, а проверяваното решение за валидно и допустимо, но неправилно. С обжалваното решение Административен съд София град е отменил покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, с РД-25ПП-346 от 23.09.2022г. на управителя на НЗОК, в частта й по т. II, т. 1, 2 и 3, с която "Многопрофилна болница за активно лечение Света София" ЕООД е поканено да възстанови получени без правно основание суми в общ размер на 28 862, 31 лева. Съдът е изложил обстойни аргументи в подкрепа издаването на оспорения пред него акт от компетентен административен орган, в предвидената от закона форма и при липса на съществени нарушения на административно производствените правила. Изложените в оспореното решение доводи в тази насока изцяло се споделят и от настоящият касационен състав и същите не следва да бъдат преповтаряни. За да отмени оспорения административен акт в посочените по- горе части, ревизираната съдебна инстанция, след анализ на събраните по делото доказателства е достигнала до извод за липса на посочените в нормата на чл. 354, ал.1 от НРД за МД 2020-2022г., материалноправни предпоставки за възстановяване на получените от лечебното заведение суми по изброените три КП. Административен съд София град приема, че лечебното заведение е изпълнило дейностите по клиничните пътеки и е спазило законовите изисквания за предсрочна дехоспитализация на пациентите лекувани по същите, предвид което сумите по т. II, т. 1, 2 и 3 от поканата не са получени без основание. Съдът е обосновал извод, че от медицинската документация не се установява договорената и закупената от НЗОК дейност по т. II, т. 1, 2 и 3 да не е била извършена, включително в частта касаеща критерии за дехоспитализация. Така направеният извод не се споделя от касационната съдебна инстанция. В конкретната хипотеза, с оспорената пред първоинстанционния съд Покана с РД-25ПП-346 от 23.09.2022г. на управителя на НЗОК, лечебното заведение е поканено по оспорените т. II, т. 1, 2 и 3 да възстанови получени без правно основание суми в общ размер на 28 862, 31 лева, като и в трите случая се сочи неспазване изискванията на чл. 30, т.1 и т. 2, чл. 292, т.8, във вр. с чл. 325, ал.1, във вр. с чл. 344, ал.1, т.2, буква з , във вр. с чл.354, ал.1 от НРД за МД 2020-2022г. В процесната писмена покана за всяко едно от описаните по т.II, т. 1 ИЗ 2328 на ЗОЛ А. Трифонов, по т.2 ИЗ 11421 на ЗОЛ М. Драганов и по т.3 ИЗ 11425 на ЗОЛ В. Балкански се касае за хоспитализация на пациент по КП [номер] [заличен текст]. И трите клинични пътеки са приключени и отчетени по АПр 99 Предсрочно изпълнение на КП [номер] обстоятелство, което не се оспорва по делото. За да приеме, че ЛЗ е получило без правно основание заплатените дейности и приложените лекарствени продукти по ИЗ 2328 на ЗОЛ А. Трифонов, ИЗ 11421 на ЗОЛ М. Драганов и ИЗ 11425 на ЗОЛ В. Балкански, административният орган е посочил че ЛЗ не е изпълнило свое задължение за осигуряване на обективните критерии за дехоспитализация и определяне на следболничен режим на пациента, както и не е отразило дали са били налице всички условия за дехоспитализация определени в НРД и не е налице писмена оценка от лекар за липсата на медицински риск за пациента от приключване дейността по КП. Твърди се липса на направена и отразена в медицинската документация съпоставка на обективните критерии при хоспитализацията с обективните критерии при дехоспитализацията, съгласно алгоритъма за съответната клинична пътека. В оспорения акт по посочените т. II, т. 1, 2 и 3 се вменява неизпълнение на изискванията на чл. 292, т. 8 от НРД за МД за 2020-2022г. Органът аргументира този извод с посочване на липсата на направено в ИЗ на всяко от трите ЗОЛ отбелязване на критерии за дехоспитализация. Касационната съдебна инстанция намира, че така описаните от административния орган пропуски за документиране на извършената, при изпълнение на съответната клинична пътека, оценка на обективните критерии при хоспитализацията, с обективните критерии при дехоспитализацията и определяне на следболничен режим, се установява по безспорен и категоричен начин от приложените по делото писмени доказателства, в това число издадените на съответните ЗОЛ епикризи при дехоспитализация. Видно от приложените по делото ИЗ и епикризи за всяко едно от трите лица не е определен следболничен режим, както и липсва съпоставка на обективните критерии при хоспитализация с обективните критерии при дехоспитализация. В деня на дехоспитализация, в ИЗ на трите ЗОЛ, е отбелязано "без медицински риск при дехоспитализация" и спазване на хигиено диетичен и двигателен режим, прием на назначените медикаменти както по отношение на основното заболяване, така и на придружаващите заболявания . Съгласно чл. 354, ал.1 от НРД за МД 2020-2022г. при КП, АПр и КПр, която не е завършена, индикациите за хоспитализация, ДЛА и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП, КПр и АПр. Процесните КП са били приключени като АПр 99 Предсрочно изпълнение на КП [номер] , като за същите се твърди неспазени критерии за дехоспитализация. Нормата на чл.325, ал.1 от НРД за МД 2020-2022г. дава възможност клинична пътека с договорен минимален престой до 3 дни да бъде изпълнена и приключена като АПр с наименование АПр "Предсрочно изпълнение на КП..." и съдържание съгласно приложение 18а, в случай че в рамките на не по-малко от 12 часа от престоя на пациента в лечебното заведение по КП по отношение на него са изпълнени всички задължителни дейности и са налице всички условия за дехоспитализация, определени с НРД, и е налице писмена оценка от лекар за липсата на медицински риск за пациента от приключването на дейността по КП. Съгласно ал.2 от същата разпоредба Амбулаторна процедура "Предсрочно изпълнение на КП ..." по приложение 18а се извършва в съответствие с алгоритъма на същото и се отразява в съответните документи . Посочената за нарушена разпоредба на чл. 292, т.8 от НРД сочи, като основен компонент на всяка клинична пътека, задължителен за изпълнение от лечебното заведения, дехоспитализацията да става при определяне на следболничен режим и съпоставка на обективните критерии за дехоспитализация с обективните критерии при хоспитализация, съгласно алгоритъма на всяка КП. Основните дейности по всяка клинична пътека са предвидени в Приложение 9, към чл.1 от НАРЕДБА 9 от 10.12.2019г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса. Видно от разпоредбите на същото Клинична пътека [номер] [заличен текст], в т.1.5 са посочени диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги при дехоспитализацията, както следват: 1.5.1. Контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на хоспитализацията въз основа на: 1.5.1.1. извършени терапевтични процедури в съответствие с назначената терапевтична схема; 1.5.1.2. стабилно състояние на пациента; 1.5.1.3. овладяване на основните симптоми на настъпилите усложнения. 1.5.2. Оценка на потребностите от диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги след приключване на хоспитализацията, в т.ч.: 1.5.2.1. последващи терапевтични процедури в съответствие с назначената терапевтична схема, в т.ч. време за явяване за следващо вливане, необходимост от медикаментозна подготовка за него, провеждане на контролни изследвания; 1.5.2.2. нужда от промяна или продължаване на лечението в амбулаторни условия. Предвид посоченото и фактическите констатации, отразени в констативния протокол и писмената покана, установени от събраните при проверката доказателства и неоспорени от жалбоподателя, настоящият касационен съдебен състав намира, че не са изпълнени условията за дехоспитализация по посочената КП за описаните ИЗ-та. Изпълнителят на медицинска помощ не е изпълнил клиничните пътеки, по отношение критериите за дехоспитализация в условията на предсрочно приключване на клиничната пътека, като за нито едно от посочените три ЗОЛ не е вписал в издадената епикриза насоки за следболничен режим при извършена оценка на потребностите от диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги след приключване на хоспитализацията. В същите липсва съпоставка на обективните критерии при хоспитализация с обективните критерии при дехоспитализация. Предвид изложеното следва извод, че платените суми по отчетените и заплатени клинични пътеки са получени без основание и следва връщането им в бюджета на НЗОК. По тези съображения, настоящият касационен състав намира, че процесното лечебно заведение правилно и в съответствие с материалния закон е било поканено да възстанови сумите по клинични пътеки на описани в т. II, т. 1, 2 и 3 истории на заболяване на съответните ЗОЛ. Като е извел различен правен извод Административен съд София - град е постановил своя акт при допустано нарушение на материалния закон, съставляващо касационно основания по чл. 209, т.3 от АПК за отмяна на същия в тази му част. Предвид безспорната установеност на фактите по делото, следва да се постанови решение, с което жалбата на "Многопрофилна болница за активно лечение Света София" ЕООД срещу писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, с РД-25ПП-346 от 23.09.2022г. на управителя на НЗОК, в частта й по т. II, т. 1, 2 и 3, да бъде отхвърлена като неоснователна. При този изход на спора основателна се явява претенцията на касационния жалбоподател за присъждане на разноски, като такива се искат до размера на внесената ДТ за касационно оспорване. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изречение първо, предложение второ от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение