Решение № 12989 от 21.12.2023 г. на ВАС по адм. д. № 4175/2023 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/ във връзка с чл. 76, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/. Образувано е по касационна жалба от директора на Районна здравноосигурителна каса Ловеч /РЗОК - Ловеч/ срещу Решение 231/09.12.2022 г. на Административен съд Ловеч, постановено по адм. д. 172/2022 г. С решението си съдът е отменил по жалба на Специализирана болница за активно лечение на белодробни болести Троян (СБАЛББ - Троян) ЕООД, писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание РД-01-199 от 29.04.2022 г. на директора на РЗОК Ловеч и е осъдил НЗОК да заплати разноски в размер на 1667,70 лева. Поддържат се доводи за неправилност на решението вследствие необоснованост и нарушение на материалния закон - отменителни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Ответникът - СБАЛББ - Троян ЕООД изразява становище за неоснователност на касационната жалба и за правилност на решението на административния съд. Страните претендират присъждане на направените съдебни разноски пред касационната инстанция. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на жалбата. Върховният административен съд шесто отделение намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК и разгледана по същество за неоснователна по следните съображения: Производството пред административния съд е образувано по жалба на СБАЛББ - Троян ЕООД срещу цитираната писмена покана. Възраженията са били за незаконосъобразност на акта с искане за отмяната му. Съдът е разгледал по същество жалбата, като от доказателствата по делото и при безспорност на фактите е установено, че в писмената покана са констатирани и описани случаи /т. 1 - т.4/ на повторно приемане на пациенти по същата клинична пътека, но в друго лечебно заведение, което органът е приел, че е нарушение на чл. 357, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г., а по т. 5 от поканата - съответно нарушение на чл. 292, т. 6, б.а и чл. 390, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г., тъй като в рамките на болничния престой на ЗОЛ не е осъществен друг бърз антигенен тест или PCR тест, който да потвърди наличие на ковид пневмония. С решението съдът е отменил писмената покана като незаконосъобразна. Решението е правилно. Изводите на съда за задължителното извършване на проверка по отношение и на двете хоспитализации с цел установяване на нарушения на алгоритъма на КП по т.1-т. 4 от писмената покана, причините за повторните хоспитализации и на какви обективни и субективни фактори се дължат, са правилни. Същите са съотнесени към хипотезата на извършване на хоспитализациите в две различни лечебни заведения, какъвто е и процесният случай. При установеното по делото, че е налице последваща хоспитализация и лечение в друго лечебно заведение съдът е достигнал до правилен извод, че следва да има извършена проверка и евентуално да се установи има ли нарушения при някоя от хоспитализациите или са налице причини извън страните по договора, които са наложили повторната хоспитализация. При липса на такава проверка е допуснато от административния орган нарушение на административнопроизводствените правила, което е основание по чл. 146, т. 3 АПК за отмяна на акта като незаконосъобразен. Няма нормативно основание да се приеме по презумпция, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му недължимо платени се явяват средствата, заплатени на лечебното заведение, в което е била първата хоспитализация. За да се извърши комплексно лечение по см. на чл. 350 от НРД 2020-2022 г., следва да бъде установена необходимост от такова. В административното производство по издаване на писмената покана и в съдебното производство органът не е ангажирал доказателства, че спрямо ЗОЛ по т.1 т. 4 е било необходимо да се проведе комплексно лечение. В допълнение, в чл. 15, ал. 1 от Постановление 57 на МС от 16.03.2015 г. във връзка с приложението на чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване провеждането на проверка е задължително, не само да се установи има ли повторна хоспитализация, а и дали има нарушения в медицинските дейности по КП. В настоящия случай в писмената покана не са изложени съображения от органа относно характера и спецификата на проведеното лечение в какъвто смисъл са възраженията на ответника, което налага отмяна на писмената покана по т. 1 - т. 4. Обосновани от фактите и правото са изводите на съда относно незаконосъобразност на писмената покана и в частта по т. 5. Правилно съдът е приел, че несъобразяването на разпоредбата на чл. 291, ал. 4 от НРД за МД за 2020-2022 г. с направените промени в нормативната уредба в приложение 17 вследствие епидемията от COVID-19, не е основание да се обоснове нарушение на НРД за МД за 2020-2022 г., тъй като ЗОЛ по т.5 е получило необходимото лечение по КП 39 Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18-годишна възраст. В заключение следва да се посочи, че целта на приложимите правни норми за конкретната хипотеза е всяко здравноосигурено лице да получи своевременна и адекватна медицинска помощ при констатирана необходимост. В случая и двете обстоятелства са изпълнени - установена е безспорна необходимост от лечение на пациентите в лечебното заведение, и те са получили адекватна за заболяването си медицинска помощ по съответната клинична пътека, описана в т. 1 - т. 5 от писмената покана. При тези съображения съдът правилно е постановил отмяна на писмената покана като незаконосъобразна и решението му следва да се остави в сила. По разноските : С оглед изхода на правния спор на ответната страна следва да се присъдят поисканите и доказани разноски съгласно списък по чл. 80 ГПК, които възлизат на 2000 лева за един адвокат по делото. Основателността на претенцията се доказва с договор за правна защита и съдействие 0000012267, приложен по касационното дело на лист 51 и авизо за платежно нареждане от 21.01.2023 г. за изплащане на сумата от 3400 лева на П. Петков, за който не е спорно, че се явява като процесуален представител адвокат на лечебното заведение. С оглед фактическата и правната сложност на делото на ответната страна следва да се присъди и пълният претендиран размер от 2000 лева. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изречение първо, предложение първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение