Решение № 12296 от 14.11.2024 г. на ВАС по адм. д. № 2515/2024 г.

Производството е по реда на чл. 208 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на Многопрофилна болница за активно лечение Сърце и мозък" /МБАЛ Сърце и мозък/ ЕАД, представлявано от изп. директор д-р П. Диновска, чрез юрк. М. Димитрова срещу Решение 6911 от 14.11.2023 г., постановено по адм. д. 4189 по описа за 2023 г. на Административен съд София-град, с което е отхвърлена жалбата на Многопрофилна болница за активно лечение "Сърце и мозък" ЕАД срещу Заповед за налагане на санкции РД-25-430/31.03.2023 г. на директора на Районната здравноосигурителна каса - Бургас, в частта по т. 2, т. 3, т. 4, т. 5 и т. 6. Изложени са съображения за неправилност поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост - касационни основания за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК. Иска се отмяна на оспореното съдебно решение и постановяване на ново, по съществото на спора. Претендират се разноски за двете съдебни инстанции и прави възражение за прекомерност. Ответната страна - директорът на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ - Бургас, чрез пълномощника П. Демирева - началник отдел "Административно и правно обслужване на дейността" в РЗОК - Бургас (служител с юридическо образование), в писмен отговор изразява становище за неоснователност на касационната жалба и правилност на обжалваното решение, поради което иска то да бъде оставено в сила. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение за касационната инстанция. Прокурорът от Върховната прокуратура дава заключение за допустимост и основателност на касационната жалба. Касационната жалба е процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК, от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК. След като разгледа касационната жалба по същество, Върховният административен съд, шесто отделение, я намира за неоснователна по следните съображения: Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд София-град е Заповед за налагане на санкции РД-25-430/31.03.2023 г. на директора на Районната здравноосигурителна каса - Бургас, в частта по т. 2, т. 3, т. 4, т. 5 и т. 6, с която, на основание чл. 414, ал. 3 от НРД за МД 2020-2022 г., на Многопрофилна болница за активно лечение "Сърце и мозък" ЕАД за нарушение на чл. 55, ал. 2, т. 3 и т. 7 от ЗЗО, чл. 30, т. 5 във вр. с чл. 344, ал.1, т. 1 и чл. 350 от НРД за МД 2020-2022 г. са наложени санкции финансова неустойка в размер на 200 лв. всяка или общо в размер на 1000 лв. От фактическа страна по делото е установено, че МБАЛ "Сърце и Мозък" ЕАД в качеството му на лечебно заведение по смисъла на чл. 9, ал. 1, т. 1 от Закона за лечебните заведения е сключило с Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) Договор 022103/18.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури. Със Заповед РД-25-1813/12.12.2022 г. директорът на Районна здравноосигурителна каса - Бургас е наредил да бъде извършена тематична проверка на МБАЛ "Сърце и Мозък" ЕАД, включително за спазване на изискванията на НРД за МД 2020-2022 и ЗЗО по отношение на дейност за месец декември 2022 г. За резултатите от проверката е съставен Протокол 221/28.02.2023 г., връчен на дружеството на 29.09.2022 г., в който са констатирани шест броя нарушения по т.1т.6 от протокола, като по т. 2 - т. 6 са установени нарушения, при които от пет хоспитализирани здравноосигурени лица, е изискано и извършено допълнително заплащане за подобрени битови условия в размер на 25 лева на ден, както следва: от Г. Е. П., История на заболяването (ИЗ) 14195 - 50 лева (2 дни х 25лв); от Д. И. К., ИЗ 15058 - 75 лева (3 дни х 25лв); от Я. К. Ш., ИЗ 15417- 25 лева; от Т. Б., ИЗ 14146 - 25 лева; от З. И. А., ИЗ 13535 - 100 лева (4 дни х 25лв). Във всички посочени ИЗ са приложени декларации от пациентите, че са запознати с ценоразписа на услугите на болницата, включително допълнителните услуги, изброени в табличен вид. В таблицата на първо място е посочена услуга "подобрени битови условия" с цена 25 лева, следва услугата "възможности за придружители" с цени от 50, 80 или 100 лева, съответно за придружаване на дете, непълнолетно лице и възрастно лице. Посочени са и допълнителни услуги: самостоятелна стая на ден - 150 лева; индивидуален сестрински пост за 12 часа - 100 лева; индивидуално санитарно обслужване за 12 часа - 50 лева; леглоден по желание в отделение - 120 лева; леглоден в интензивно отделение в КАИЛ - 500 лева. В декларацията е посочено, че пациентът се подписва срещу желаната услуга. В нито една от представените декларации няма подпис на пациента срещу услугата "подобрени битови условия", а само подпис в края на декларацията. В три от декларациите срещу услугата "подобрени битови условия" е поставена отметка (тикче), а в две декларации е изписано "да". Жалбоподателят е подал възражение срещу протокола по отношение на други констатации, нямащи връзка с описаните пет случая. Административното производство е приключило с постановяване на оспорената заповед за налагане на санкции. С решението си съдът е приел, че административния акт е издаден от компетентен орган в установената от закона форма, без съществени нарушения на административнопроизводствените правила и в съответствие с материалноправните разпоредби и целта на закона. Съдът е счел за неоснователно възражението на жалбоподателя за липса на компетентност, като е посочил, че органите на ИА "Медицински надзор" разполагат с компетентност да налагат административни наказания като административнонаказващ орган по реда на Закона за административните нарушения и наказания във връзка с нарушения на правата на пациентите - чл. 233а във връзка с чл. 221 във връзка с чл. 81, ал. 3 от Закона за здравето, която отговорност е различна от отговорността за неспазване на договора с НЗОК, която се реализира по реда на НРД, а и директорът на РЗОК Бургас е местно компетентен. Според съда мотивите на акта се съдържат както в него, така и в приложените към административната преписка писмени доказателства, като актът е мотивиран в достатъчна степен, за да може да се установи волята на органа и жалбоподателят да разбере фактическите и правните основания за издаването му. За да отхвърли подадената пред него жалба срещу заповедта за налагане на санкции на директора на РЗОК - Бургас в оспорената ѝ част, съдът е счел, че предлагането на подобрени битови условия не е самостоятелна услуга, както е обособена в ценоразписа на жалбоподателя, а се изразява в предлагането на самостоятелна стая със или без придружител на пациента. Видно от представените декларации на пациентите, ценоразписът на болницата не е съобразен с изискването на чл. 24а, ал. 1, т. 1 от Наредбата да включва в цената на самостоятелната стая от 150 лева и стойността на битовите условия, а определя цена от 25 лева само за подобрените битови условия, което е в нарушение на Наредбата. При липса на законово предвидена допълнителна услуга "подобрени битови условия" съгласието на пациентите е без значение за правния спор. Според съда такова съгласие в случая липсва, тъй като поставената отметка срещу услугата в декларацията не може да се приеме безспорно като дадено съгласие, доколкото не може да се установи еднозначно, че е поставена от пациента. Изискването и получаването на плащане за избор на допълнително поискани услуги, при липсата на декларации в писмен вид, надлежно удостоверяващи този избор, се явява неизпълнение на чл. 24б от Наредбата за осъществяване на правото на достъп до медицинска помощ. Посочено е също така, че всички санкции са наложени в минимален размер от 200лв., поради което не се налага те да бъдат мотивирани, а извършеното не попада и в обхвата на "маловажен случай" по смисъла на § 1, т. 4.1 от НРД за МД 2020-2022 г. Настоящият касационен състав намира, че обжалваното решение е валидно, допустимо и правилно. Както правилно е приел първоинстанционният съд, заповедта е издадена от компетентен орган, в предвидената от закона форма, при липса на съществени нарушения на административнопроизводствените правила и в съответствие с материалния закон и неговата цел. Съгласно чл. 55, ал. 2, т. 3 и т. 7 от ЗЗО, националните рамкови договори съдържат условията и реда за оказване на помощта по т. 2 (отделните видове медицинска помощ по чл. 45) и други въпроси от значение за здравното осигуряване.Според чл. 30, т. 5 от НРД за МД 2020-2022 г., изпълнителите на медицинска помощ се задължават да не изискват плащане или доплащане от осигурено лице за видове медицинска дейност, която е заплатена от НЗОК, извън предвидената сума, с изключение на медицински изделия за определени КП/АПр/КПр, в които изрично е посочено. Разпоредбата на чл. 344, ал. 1, т. 1 от НРД за МД 2020-2022 г. указва, че НЗОК закупува договорената и извършената дейност от изпълнителите на БМП от обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно Наредба 9 от 2019 г., като в т. 1 са описани дейностите по клинични пътеки. Съгласно чл. 350 от НРД за МД 2020-2022 г. НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една клинична пътека на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. Настоящата касационна инстанция не споделя извода на съда за липса на изразено съгласие от пациентите, тъй като наличието на подписани от тях декларации, в които са посочени цените на предлаганите услуги и с допълнително отбелязване е посочена и конкретната желана от пациента услуга удовлетворява изискването на чл. 24б от Наредбата /така и решение 5077 от 24.04.2024 г. по адм. д. 6773/2023 г., VІ отд. на ВАС/. Дори и да бъде споделена тезата на съда, отразена в мотивите на решението, предвид липсата на подпис на пациентите срещу избраната услуга (каквото изискване е предвидено в декларацията), то следва да бъде отчетено, че в оспорения пред първата съдебна инстанция административен акт не е констатирано неизпълнение на чл. 24б от Наредбата. Посоченото обаче не рефлектира върху правилността на формираните крайни правни изводи на първостепенния съд. Допълнително поисканите услуги, които здравноосигурените лица могат да получат срещу заплащане по време на своя престой в лечебно заведение, сключило договор с НЗОК за оказване на болнична помощ, са посочени в чл. 24а от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ. Съгласно посочената разпоредба за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, по време на своя престой в лечебно заведение, сключило договор с НЗОК за оказване на болнична помощ, здравноосигурените лица имат право срещу заплащане да получат следните допълнително поискани услуги, включващи: 1. подобрени битови условия - самостоятелна стая, в цената на която се включват всички допълнителни битови условия, с или без придружител по желание на пациента; 2. допълнително обслужване, свързано с престоя на пациента в лечебното заведение, извън осигурените здравни и общи грижи - самостоятелен сестрински пост, допълнителен помощен персонал, меню за хранене по избор, съобразено със съответния лечебно-диетичен режим; 3. избор на лекар или екип от медицински специалисти. В разпоредбата на чл. 24б от Наредбата е предвидено, че допълнително поисканите услуги по чл. 24а, ал. 1, т. 1 и 2 се заявяват писмено от пациента, който декларира, че е направил своя избор след представяне на ценоразписа на услугите. В чл. 24а, ал. 1, т. 1 от Наредбата е регламентирана услугата подобрени битови условия - самостоятелна стая, в цената на която се включват всички допълнителни битови условия, със или без придружител по желание на пациента. Според, ал. 2 на чл. 24а от същата наредба, лечебните заведения имат право да предоставят срещу заплащане допълнително поискани услуги, свързани с подобрени битови условия, само в случаите, когато болничните стаи не разполагат с еднакви битови условия и са налице свободни стаи, предоставящи възможности за избор. В конкретния случай, от представените декларации на пациентите се установява, че предлагането на подобрени битови условия е самостоятелно обособена услуга, а като отделна допълнителна услуга е предлагана самостоятелна стая. Според Наредбата услугата "подобрени битови условия" не се предлага като самостоятелна услуга за всички стаи, а единствено за самостоятелни стаи, в цената на които се включват всички допълнителни битови условия. В случая услугата самостоятелна стая не е била заявена и предоставена на пациентите. Следователно ценоразписът на лечебното заведение не е съобразен с изискването на чл. 24а, ал. 1, т. 1 от Наредбата да включва в цената на самостоятелната стая от 150 лева на ден и стойността на битовите условия, а определя цена от 25 лева на ден само за подобрените битови условия, което е е в противоречие с изискванията на Наредбата. От цитираните по-горе разпоредби на Наредбата е видно, че услугите, свързани с подобрени битови условия, включват предоставянето на пациента на самостоятелна стая, в цената на която са и всички допълнителни битови условия. Предвид изложеното по-горе от пациентите не е следвало да се изисква допълнително заплащане за услуга, която е включена в ценоразписа на лечебното заведение, но не е сред изрично предвидените в Наредбата. В този смисъл е и практиката на ВАС по сходни случаи, изразена в решение 3138 от 14.03.2024 г. по адм. д. 5742/2023 г., VІ отд. на ВАС, решение 1840 от 16.02.2024 г. по адм. д. 11644/2023 г., VІ отд. на ВАС, решение 4734 от 16.04.2024 г. по адм. д. 9875/2023 г., VІ отд. на ВАС и решение 11125 от 17.10.2024 г. по адм. д. 1693/2024 г., VІ отд. на ВАС. При липса на нормативно предвидена допълнителна услуга "подобрени битови условия", която не е включена в цената на самостоятелна стая, доколкото съгласно Наредбата всички допълнителни битови условия следва да бъдат включени в нейната цена, изразеното съгласие на пациентите е без значение за правния спор, както правилно е приел първоинстанционният съд. Заповедта за налагане на санкция на лечебното заведение в оспорената пред първоинстанционния съд част по т. 2, т. 3, т. 4, т. 5 и т. 6 е законосъобразна. Съгласно предвиденото в чл. 30, т. 5 от НРД за медицинските дейности 2020-2022 г. е създадено задължение за изпълнителите на медицинска помощ, да не изискват плащане или доплащане от осигуреното лице за видове медицинска дейност, която е заплатена от НЗОК, извън предвидената сума, с изключение на медицински изделия за определени клинични пътеки (КП), амбулаторни процедури (АПр), клинични процедури (КПр), в които изрично е посочено. Както вече беше посочено в нормативните разпоредби, уреждащи възможните допълнителни услуги, "подобрени битови условия" не фигурира като самостоятелна услуга, поради което съществува неяснота, относно нейното съдържание и това какво точно допълнително обслужване ще получи заплатилия услугата пациент и дали същото е такова, което на практика няма да бъде покрито от НЗОК и за което лечебното заведение няма право да иска допълнително заплащане, което обосновава компетентността на директора на РЗОК. Освен това, в случая не е ангажирана административнонаказателна отговорност във връзка с нарушение на правата на пациентите. Oбжалваното решение на Административен съд София-град е валидно и допустимо, а по същество е правилно. В решението не се откриват визираните в касационната жалба основания по чл. 209, т. 3 от АПК, поради което следва да бъде оставено в сила. С оглед изхода на спора разноски по делото следва да се присъдят в полза на РЗОК - Бургас в размер на 100 /сто/ лева за юрисконсултско възнаграждение за касационната инстанция. Мотивиран от изложеното, Върховният административен съд, състав на шесто отделение, на основание чл. 221, ал. 2, изр. първо, предл. първо от АПК,