Решение № 4102 от 4.4.2024 г. на ВАС по адм. д. № 11219/2023 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на С. Сербезов от гр. Казанлък против Решение 313/28.09.2023 г. на Административен съд Стара Загора, постановено по адм. дело 276/2023 г. Поддържат се оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон, съществени нарушения на съдопроизводствени правила и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Иска се отмяна на първоинстанционното съдебно решение, както и на оспорения административен акт. Ответникът управителят на Националната здравноосигурителна каса, чрез юрисконсулт Истаткова, оспорва касационната жалба и моли да бъде отхвърлена като неоснователна, а решението на административния съд, като правилно, да се остави в сила. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване. Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК е основателна. Предмет на оспорване пред Административен съд Стара Загора е Заповед РД-Е113-02-31/03.05.2023 г. на управителя на НЗОК, с която е постановен отказ да бъде одобрено заплащането на заявената със заявление вх. Е113-02 52/18.11.2022 г. от С. Сербезов медицинска услуга оперативно лечение в група за здравни грижи Еймис Спайн гр. Лимасол, Кипър. Заповедта е издадена на основание чл. 4, т. 2 и чл. 6, т.1 и т. 4 от Наредба 2 от 27.03.2019 г. за медицинските и други услуги по чл.82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане (само Наредбата), тъй като органът е приел, че заявената услуга може да бъде проведена своевременно и в България, в обхвата е на задължителното здравно осигуряване на територията на страната и се заплаща от НЗОК. В мотивите на заповедта е посочено, че се касае за медицински дейности, които могат да бъдат извършени по клинична пътека [заличен текст]. От фактическа страна съдът е установил, че С. Сербезов е сезирал компетентния административен орган - управителя на НЗОК със заявление от 18.11.2022 г., с което кандидатства за заплащане на медицински и други услуги - оперативно лечение [заличен текст], като е представил и съответните медицински документи. Заявлението е разгледано на 04.04.2023 г. от Специализирана комисия по чл. 27, ал.1 от Наредбата, която е указала на лицето да представи допълнителни медицински документи в подкрепа на заявеното искане. В образуваното административно производство управителят на НЗОК чрез упълномощено лице, е поискал с писмо изх. Е113-02-52/04.04.2023 г. на основание чл.14, ал.1 от Наредбата, становище по заявлението от двама външни експерти, които са изпратили на комисията своите доклади в срок. Според становище на проф. Н. Габровски лечението на Сербезов може да бъде осъществено в България своевременно, тъй като има квалифицирани специалисти и добра материална база - Клиника по неврохирургия и УМБАЛСМ Н. И. Пирогов гр. София. Съгласно доклада на проф. д-р В. Каракостов се потвърждава още веднъж възможността лечението на Сербезов да се осъществи в пълен обем в Република България в клиниката по неврохирургия на УМБАЛ Св. Иван Рилски София и в клиниката по неврохирургия на УНМБАЛСП Н.И.Пирогов . При тези данни Специализираната комисия, като помощен орган към НЗОК, е разгледала заявлението на Сербезов, ведно с приложените към него документи и становищата на двамата външни експерти, и на осн. чл. 20 от Наредбата мотивирано е предложила на председателя на Специализираната комисия, да постанови отказ от заплащане на заявената медицинска услуга. Посочената по-горе фактическа обстановка по делото не е била спорна между страните. Първоинстанционният административен съд при съвкупната преценка на представените по делото доказателства е установил правнорелевантните факти, като след извършената проверка по чл.168, ал.1 АПК и на основанията по чл. 146 АПК, е приел от правна страна, че оспорената заповед е законосъобразна, поради което е отхвърлил първоинстанционната жалба. Решението е валидно и допустимо, но е неправилно, тъй като е постановено при нарушение на материалния закон. Формираният спор по делото е дали жалбоподателят има право да му бъде одобрено заплащането на медицински услуги - оперативно лечение в Група за здравни грижи ЕЙМИС Спайн , гр. Лимасол, Кипър, съгласно представена оферта, в размер на 55 900 евро, с диагноза:[ заличен текст] на основание Наредба 2 от 27.03.2019 г. за медицинските и други услуги по чл.82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане. Съгласно чл.1, ал.1 от Наредбата в предметния й обхват са медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето (ЗЗ), за които българските граждани имат право на заплащане извън обхвата на задължителното здравно осигуряване и извън медицинските услуги по чл. 82, ал. 1 ЗЗ. В случая заявлението е подадено на основание чл. 82, ал. 1а и 3 ЗЗ и се отнася за одобряване финансирането на лечение в лечебно заведение на територията на гр. Лимасол, Кипър, т.е. на територията на държава членка на Европейския съюз. На това основание приложение ще намери Регламент (EО) 883/2004 на Европейския парламент и на Съвета от 29 април 2004 година за координация на системите за социално осигуряване, доколкото органът е изисквал от жалбоподателя да представи доказателства дали клиниката в Кипър работи с формуляр S2 (писмо на Омбуцмана на Република България, л.74 от първоинстанционното дело, протокол Е113-07-141/23.11.2022 г., л.58 от първоинстанционното дело). При приложимост на посочения Регламент (EО) 883/2004 член 20, параграф 1 от същия изисква осигурено лице, пътуващо до друга държава членка за медицинско лечение, да поиска разрешение от компетентната институция. От своя страна член 20, параграф 2, първо изречение от Регламент 883/2004 има за цел да предостави право на обезщетения в натура, предоставяни за сметка на компетентната институция от институцията по мястото на престоя, съгласно разпоредбите на законодателството на държавата членка, в която те се предоставят, все едно че заинтересованото лице е осигурено от последната институция. По този начин на социалноосигурените лица се предоставят права, които те иначе не биха имали, тъй като, понеже предполагат поемане на разходите от институцията по мястото на престоя според прилаганото от нея законодателство, тези права по дефиниция не могат да бъдат гарантирани на посочените социалноосигурени лица само по силата на законодателството на компетентната държава членка (вж. в този смисъл Решение от 23 октомври 2003 г., Inizan, C56/01, EU:C:2003:578, т. 22). При това положение осигурените лица се ползват по силата на този регламент от права, които не са им предоставени по силата на свободното предоставяне на услуги, закрепено в член 56 ДФЕС и конкретизирано в Директива 2011/24 в областта на здравното обслужване. Единствената цел на член 20, параграф 2, второ изречение от Регламент 883/2004 пък е да се посочат обстоятелствата, при които е изключена възможността компетентната институция да откаже издаване на разрешението, поискано на основание параграф 1 от същия член (вж. в този смисъл Решение от 5 октомври 2010 г., Елчинов, C173/09, EU:C:2010:581, т. 39 и цитираната съдебна практика). Този параграф 2, второ изречение предвижда две условия, чието кумулативно наличие води до възникването на задължение за компетентната институция да издаде предварителното разрешение, поискано на основание параграф 1 от същия член. Първото условие е въпросното здравно обслужване да е сред обезщетенията, предвидени от законодателството на държавата членка, на чиято територия пребивава осигуреното лице. Второто условие предполага лицето, което възнамерява да се подложи на лечение в държава членка, различна от тази, на чиято територия пребивава, да не може да получи такова лечение в рамките на обичайно необходимото време за получаване на въпросното лечение в държавата членка на пребиваване, като се има предвид текущото му здравословно състояние и вероятното развитие на болестта (вж. в този смисъл Решение от 9 октомври 2014 г., Petru, C268/13, EU:C:2014:2271, т. 30). Когато държавата членка по пребиваване на осигуреното лице откаже да предостави предварителното разрешение, предвидено в член 20, параграф 1 от Регламент 883/2004, тя прилага правото на Съюза по смисъла на член 51, параграф 1 от Хартата, така че е длъжна да зачита гарантираните от нея основни права, и по-специално тези по член 21 от нея (решение от 11 юни 2020 г., Prokuratura Rejonowa w Słupsku, C634/18, EU:C:2020:455, т. 42 и цитираната съдебна практика, т. 34 от Решение по дело С-243/19 на СЕС). В хода на административното производство разглеждането на заявлението е свързано с лечение в Европейския съюз, включително и с мнения и становища на външни експерти. В мотивите на обжалваната заповед не е обсъждано заплащане на услуги в държава извън Европейския съюз, Европейското икономическо пространство и Конфедерация Швейцария, каквито са хипотезите на чл.2, ал.1 и ал.2 от Наредбата, приложима от органа на основание чл. 21 от нея. Цитираните разпоредби на чл. 2, ал.1 и ал. 2 от Наредбата изискват установяване на юридическите факти-материалните предпоставки- наличие на метод или технология, която не се прилага в ЕС, Европейското икономическо пространство и Конфедерация Швейцария, да е утвърдена от медицинската наука и практика в държавата и да се отчита положителен резултатът от прилагането й. Следователно, при подадено искане за предварително разрешение НЗОК или Министерството на здравеопазването проверява дали условията, посочени в Регламент (ЕО) 883/2004 г., респ. Наредба 2 от 27.03.2019 г. за медицинските и други услуги по чл.82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане, са изпълнени по отношение на исканията на лицето за предварително разрешение за получаване на трансгранично здравно обслужване, съответно Националната здравноосигурителна каса или Министерството на здравеопазването отказва да даде предварително разрешение при определени условия, а според чл. 19, ал. 7, т. 2 ЗЗО управителят на НЗОК организира и ръководи оперативно дейността на НЗОК в съответствие със закона, правилника за устройството и дейността на НЗОК и решенията на надзорния съвет. Няма пречка на основание чл. 47, ал.1 от Наредбата, за поисканата медицинска дейност ако е одобрено заплащане по реда на тази наредба, да бъде издаден формуляр за планово лечение по реда на Регламент (ЕО) 883/2004 на Европейския парламент и на Съвета от 2004 г. за координация на системите за социално осигуряване (ОВ, L 166, 30/04/2004), в случай че извършването им по този ред би било финансово по-ефективно и/или се извършват от лечебни заведения, които предоставят услуги единствено по този ред. В този аспект и съобразно предвиденото в чл. 47, ал.2 от Наредбата Националната здравноосигурителна каса е длъжна да осигурява информация за лечебните заведения в държавите - членки на Европейския съюз, Европейското икономическо пространство и Конфедерация Швейцария, както и за стойността на предоставяните от тях медицински и други услуги по реда на Регламент (ЕО) 883/2004 на Европейския парламент и на Съвета от 2004 г. за координация на системите за социално осигуряване (ОВ, L 166, 30/04/2004) и извън него. В случая органът не е изследвал хипотезите на чл. 20 от Регламент (ЕО) 883/2004, предвид правото, което има ЗОЛ по силата на чл. 47, ал.1 от Наредбата, защото искането е за лечение в държава членка на Европейския съюз, което е нарушение на материалния закон чл. 146, т.4 АПК. В допълнение, съгласно чл. 82, ал.1а от Закона за здравето българските граждани имат право на заплащане за медицински и други услуги във връзка с лечението им в страната или в чужбина съобразно тяхното заболяване, за които не са установени други механизми за финансиране със средства от държавния бюджет, общинските бюджети и от бюджета на Националната здравноосигурителна каса, или които не могат да бъдат осигурени в страната, като реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане. По делото и според предвиденото в чл. 82, ал.1а ЗЗ, от органът не е изяснено дали лицето може да получи такова лечение в рамките на обичайно необходимото време за получаване на въпросното лечение в България, като се съобрази текущото му здравословно състояние и вероятното развитие на заболяването. Няма спор по делото, че изисканите становища от посочените двама външни експерти имат за цел да гарантират, че органът ще установи всички обективни обстоятелства относно заболяването на лицето и може ли да бъде лекуван на територията на България. В случая обаче органът е отказал да одобри финансиране, като се е позовал единствено на становището на външните експерти и на основата на тези становища е приел, че са налице посочените в чл. 6 от Наредбата предпоставки, при които исканото лечение не се заплаща, без да изясни в пълнота релевантните факти. По-конкретно, по делото се установи, че външните експерти не са извършили личен преглед на жалбоподателя, което в случая е задължително на основание чл. 15, ал.1, изр. 2 от Наредбата. Съгласно този текст експертът е длъжен да се свърже със заявителя при нужда, включително за да извърши преглед на пациента и да изиска допълнителни документи и изследвания. Видно от приложените медицински документи нуждата е обективна, защото симптомите във връзка с [заличен текст] на Сербезов продължават да се развиват (протокол Е113-07-141/23.11.2022 г., л. 57 от първоинстанционното дело). По отношение на здравословното състояние на Сербезов, Специализираната комисията в ЦУ на НЗОК по чл. 13 от Наредбата, макар да е разглеждала медицински документи и експертни становища, не е проследила история на заболяването му, не е обсъдила какви са обективните данни за сегашното му състояние, за да може да се прецени дали лицето може да получи заявеното лечение в България своевременно. Комисията не е установявала и сравнявала различни методи на лечение според описание на процедурите, представени от клиниката в Кипър, не са посочени данни за лечебните заведения, в които досега Сербезов е бил лекуван, както и резултати от това лечение. За него не е посочена изчерпателна диагноза и очаквани резултати от лечението. Описаните обстоятелства е следвало да бъдат изяснени от Специализираната комисия в ЦУ на НЗОК, предвид характера на спорните правоотношения, както и като помощен орган на НЗОК в настоящото административно производство. Налага се извод, че административният орган, издал оспорената заповед, не е изпълнил задълженията си по чл. 35 и чл. 36 АПК да изясни всички факти и обстоятелства по случая във връзка с подаденото заявление на Сербезов, което сочи на съществено нарушение на административнопроизводствените правила и е основание за отмяна на акта. С оглед фактите по делото, съдът счита, че не се установява пречка органът да предостави финансово подпомагане за лечение в друга държава съгласно утвърдените в нея медицински стандарти, ако те са ефективни и са се наложили в практиката. Целта на финансирането е да се предостави лечение чрез необходим за конкретния пациент метод, който не е приложим в Република България, но същият метод е утвърден и се прилага в чужбина вр. чл. 80 ЗЗ, чл. 82, ал. 1а и чл. 82, ал. 3 ЗЗ. Настоящият извод се формира на базата на нормативно установените функции на НЗОК като административен орган, който отговаря за контрола осъществяван върху здравето на всички граждани, като гарантира достъпност и равнопоставеност в предоставянето на медицинска помощ и извършва международна дейност на основата на двустранно и многостранно сътрудничество. Средствата, които отпуска НЗОК на българските граждани за лечение в чужбина, не могат и не следва да бъдат пестени, а винаги отпускани когато нужните на болния налагат лечение извън Република България, поради невъзможността на държавата респ. НЗОК да осигури необходимата грижа и лечение на лицата в собствената им страна. Поддържайки гореизложеното, настоящият съдебен състав счита оспорената заповед за немотивирана и постановена при липсата на фактически установявания, респ. при противоречие между изложените фактическите основания и правните такива за нейното издаване, при допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила, при неправилно приложение на материалния закон и несъответствие с целта на закона. Като е достигнал до противоположен правен извод за законосъобразност на оспорения административен акт, първоинстанционният съд е постановил неправилно решение, което при наличие на касационното основание по чл. 209, т. 3, предл. първо АПК следва да бъде отменено. Спорът е изяснен от фактическа страна, поради което след отмяната на порочното съдебно решение, съдебният състав следва да постанови друго по съществото на правния спор, като отмени обжалваната заповед и върне делото като преписка на административния орган за ново произнасяне по подаденото от лицето заявление, съобразно мотивите на настоящия съдебен акт. Така мотивиран и на основание чл. 221, ал.2, предл. второ АПК, Върховният административен съд, шесто отделение