Решение № 3014 от 26.02.2020 г. на ВАС по адм. д. № 5595/2019 г.

Решение № 3014 от 26.02.2020 г. на ВАС по адм. д. № 5595/2019 г., VI о., докладчик съдията Юлия Тодорова Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по подадена касационна жалба от директора на Районна здравноосигурителна каса-Велико Търново (РЗОК-Велико Търново), против Решение № 83/27.02.2019 г. на Административен съд Велико Търново, по адм. дело № 906/2018 г., с което е отменена писмена покана изх. № 29-02-70/80/27.11.2018 г., издадена от директора на РЗОК-Велико Търново, относно възстановяване на суми в размер 1420 лева, получени без правно основание и РЗОК-Велико Търново е осъдена да заплати на МБАЛ "Св. Иван Рилски Горна Оряховица" разноски по делото в размер на 150 лева. В касационната жалба се твърди, че след като е доказан фактът на повторна хоспитализация на едно лице в рамките на 30-дневен срок от първата такава, Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) заплаща само една от хоспитализациите. Счита, че законодателят не е предоставил на административния орган правомощия да прилага разпоредбата на чл. 350, ал. 1 НРД за МД 2018 г. съобразно поредността на хоспитализациите. Изложените съображения са за неправилност на решението на административния съд поради нарушение на материалния закон и необоснованост. При наличие на сочените основания по чл. 209, т. 3, предл. първо и предл. трето АПК моли съдебното решение да бъде отменено. Претендира присъждане на съдебните разноски. Ответникът – МБАЛ "Свети Иван Рилски Горна Оряховица" изразява писмено становище за неоснователност на касационната жалба, поради което да се отхвърли. Моли да се присъди юрисконсултско възнаграждение. Представителят на Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за неоснователност на жалбата. При извършената служебна проверка, Върховният административен съд, шесто отделение намира жалбата за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на положителните процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията, посочени в нея, и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 АПК, е неоснователна. С обжалваното решение Административен съд Велико Търново е отменил издадената на МБАЛ "Свети Иван Рилски Горна Оряховица" писмена покана изх. № 29-02-70/80/27.11.2018 година. С нея и на основание чл. 76а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) е разпоредено болницата да възстанови в бюджета на НЗОК неоснователно получената сума в размер на 1420 лева, от които 800 лева за извършена дейност по клинична пътека (КП) № 7 "Диагностика и лечение на новородени с тегло над 2500 гама, първа степен на тежест" и 620 лева за извършена дейност по КП № 98 "Диагностика и лечение на остро протичащи чревни инфекциозни болести с диаричен синдром". Установява се пред първоинстанционния съд, че между лечебното заведение и НЗОК е бил сключен договор № 040459/25.05.2018 г., с който то се е задължило да осъществява здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, по посочените в договора клинични пътеки. В резултат от извършената проверка по изпълнението на индивидуалния договор, вкл. относно КП № 7 и КП № 98, е издаден констативен протокол БП № 48/22.06.2018 година. Изложените в него факти и обстоятелства касаят хоспитализации на пациенти, за които изпълнителят на болничната медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по ЗЗО. На база констатациите в протокола и на основание чл. 76а, ал. 2 ЗЗО е издаден протокол за неоснователно получени суми № 57/25.06.2018 г., послужил като фактическо основание за издаване на процесната писмена покана. По случая е извършена проверка и във второто лечебно заведение - МБАЛ "Д-р Стефан Черкезов" АД, гр. Велико Търново въз основа на Заповед №РД-09-711/11.06.2018 г. на директора на РЗОК-Велико Търново. От протокола, който е обективирал проверката на болницата, съдът намира, че за 9 броя случаи (два, от които са процесните), са налице индикации за осъществяване на лечение по КП № 7 и КП № 98, съответно дейността е извършвана при стриктно съблюдаване на диагностично-лечебния алгоритъм и критериите за дехоспитализация. Административен съд Велико Търново е отменил процесната писмена покана. Изложените аргументи са, че предвид нормата на чл. 350, ал. 1 от НРД за МД 2018 г. същата следва да се тълкува в смисъл, че НЗОК заплаща този от двата случая, в който болничните медицински дейности са извършени и отчетени в съответствие с диагностично-лечебния алгоритъм на съответната КП и при спазване на останалите нормативни изисквания за хоспитализация, завършеност на КП и дехоспитализация. Съдът се е позовал на чл. 378 от НРД 2018 г., в който текст е предвидено, че директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми в следните случаи: при отчетена и заплатена КП, когато не е изпълнен алгоритъмът на КП, при липсващи индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, които не се установяват по делото. Въз основа на изводите относно доказателствените факти административният съд заключава, че нито в протокола за неоснователно получени суми, нито в писмената покана се съдържат твърдения, че болницата е допуснала нарушение при лечението на пациентите по двете КП, или че се касае до отчетени пред РЗОК, но неизпълнени медицински дейности. При тези съображения съдът достига до извод за материална незаконосъобразност на писмената покана и постановява обжалваното съдебно решение. Решението на Административен съд Велико Търново е валидно, допустимо и правилно. Първоинстанционният административен съд, който е разгледал спора по същество, правилно е установил и обсъдил относимите факти, които са обусловили издаването на административния акт. Съдебната проверка по чл. 168 АПК относно законосъобразността на оспорената писмена покана е извършена на всички основания по чл. 146 АПК. Решението е постановено при правилно прилагане на материалния закон и е обосновано. Законосъобразно първоинстанционният съд приема, че актът е издаден в противоречие с материалния закон, защото административният орган не е доказал при условията на главно и пълно доказване, и с оглед разпределената му от съда доказателствена тежест, наличие на хипотезата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО. Неоснователно е оплакването на касатора за нарушение на нормата на чл. 350, ал. 1 от НРД за МД за 2018 г., според която, когато в срок до 30-дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка. От относимите по делото факти се приема, че и в двете лечебни заведения са извършени проверки и в хода на тях не е установено неизпълнение от страна на болниците, на диагностично-лечебния алгоритъм (ДЛА) по КП № 7 относно лечението на ЗОЛ Ц. Д. и на ЗОЛ по КП № 98 К. Г. От страна на административния орган не са били изяснени фактите и обстоятелствата по случая в цялост и в съответствие с предвиденото в чл. 35 и чл. 36 АПК, защо се е наложил повторен прием (хоспитализация) на пациентите в рамките на 30 дни. Поради неизясняване на причините за повторните хоспитализации от страна на органа и поради спазване на ДЛА по двете клинични пътеки, правилно съдът извежда краен извод за липса на фактическия състав, при наличието на който се прилага разпоредбата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО. С оглед утвърдилата се съдебна практика при аналогични случаи, избраният подход от административния орган, че след като се е наложило повторна хоспитализация, то при първата лечението е било в нарушение на медицинските и законови изисквания и следва възстановяване на сумите от първото лечебно заведение, е необоснован и се основава на предположение, което не е законова фактическа и правна основа за издаване на писмената покана. С оглед на изложеното настоящият състав намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила. Предвид изхода на спора и своевременно направеното искане за присъждане на разноски от страна на ответника, на основание чл. 143, ал. 4 АПК, във вр. с чл. 144 АПК, във вр. с чл. 78, ал. 8 ГПК в съответствие с чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредба за заплащането на правната помощ, РЗОК-Велико Търново следва да бъде осъдена да заплати на МБАЛ "Свети Иван Рилски Горна Оряховица" разноски, представляващи юрисконсултско възнаграждение в размер на 100 лева (сто лева). Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение