Решение № 9128 от 22.07.2016 г. на ВАС по адм. д. № 780/2016 г.

Решение № 9128 от 22.07.2016 г. на ВАС по адм. д. № 780/2016 г., VI о., докладчик съдията Тодор Тодоров Производство по чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по касационна жалба на управителя на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) против решение № 1657/9.11.2015 г. по адм. дело № 1420/2015 г. на Административен съд - Б.. П. се оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон във връзка с прилагането на чл. 25 (Б), § 5 от Регламент (ЕО) № 987/2009 и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Ответникът по касационната жалба - К. И. С., от гр. Б. не изразява становище. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване. Намира за правилна преценката на съда, че независимо от посочената правна квалификация от заявителя, компетентният орган е следвало да извърши проверка за материалноправните условия за заплащане на лечението от НЗОК в съответния размер. Следвало е да се изясни какво лечение се прилага в България във връзка с диагнозата на лицето и дали се изплаща изцяло или частично от НЗОК. Издаването на оспорения административен акт без посочените действия и само във връзка с основателността на искането по реда на чл. 25 буква (Б), § 5 от Регламент /ЕО/987/2009 г. обуславя незаконосъобразност, както правилно е приел съдът. Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 АПК е неоснователна. С решение № 1657/9.11.2015 г. по адм. дело № 1420/2015 г. Административен съд - Б. е отменил решение № РД-Е-126-77/27.05.2015 г., издадено от управителя на Националната здравноосигурителна каса. Изпратил е преписката на административния орган за издаване на нов акт по заявление вх. № 94-08-3/17.02.2014 г. съобразно указанията по тълкуване и прилагане на закона, дадени в мотивите на съдебното решение. За да постанови оспорения съдебен акт, административният съд е приел, че управителят на НЗОК е разгледал само едното от исканията за възстановяване на извършени разходи за лечение в чужбина без да обсъди и се произнесе по алтернативно заявените основания. Посочил е, че на съществения въпрос дали процесните медицински дейности попадат в списъка на платимите от НЗОК административният орган не е дал отговор, а същият изисква и специални знания в областта на медицината с каквито съдът не разполага. Решението е правилно по своя резултат. По делото е установено, че със заявление вх. № 94-08-3/17.02.2014 г. за възстановяване на извършени разходи по реда на чл. 25 (Б), § 5-9, чл. 26 (Б), § 6-7 от Регламент (ЕО) № 987/2009 на Европейския парламент и на Съвета от 16 септември 2009 г. за установяване процедурата за прилагане на Регламент (ЕО) № 883/2004 за координация на системите за социална сигурност (Регламент (ЕО) № 987/2009) или чл. 34 от Регламент (ЕИО) № 574/72 или по двустранни спогодби/договори за социално осигуряване, подадено на основание чл. 8 от Правилата за реда и работа на комисия за възстановяване на разходи по посочения ред № РД-16-21/7.05.2014 г., утвърдени от управителя на НЗОК (Правилата) К. И. С. чрез своята майка и законна представителка В. Д. С.-И. е претендирала възстановяване от бюджета на НЗОК на разходите за получена в гр. Л., Великобритания на дати 6.11.2013 г. и 8.11.2013 г. медицинска помощ за два еднодневни болнични престоя във връзка със заболяване по диагноза: остатъчна птоза на ляв клепач, след операция на вродена такава през 2010 г. Представила е разходооправдателни документи за сумата от 4588,00 британски лири. Комисията за възстановяване на разходите на ЗЗОЛ е провела заседание като е съобразила отговор квх. № Е-126-68/15.08.2014 г. по направено запитване Е126 BG към органа за връзка в Англия - O. H. T., за ставките на институцията по място на оказване на помощта. Съобразявайки нейното становище управителят на НЗОК е постановил атакувания пред първоинстанционния съд отказ за възстановяване от бюджета на НЗОК на разходи по реда на чл. 25 (Б), § 5 от Регламент (ЕО) № 987/2009. Приел е, че не се предвижда сума за възстановяване, тъй като според отговора на английската компетентна институция, лечението е извършено на частна база. Административният съд точно е дефинирал, че управителят на НЗОК не се е произнесъл по всички основания на заявлението на възстановяване на извършени разходи, както и във връзка с чл. 17, ал. 3 от Правилата, но неточно е приел, че поне в една от хипотезите се дължи възстановяне на суми било по цени на НЗОК или в действителен размер. Настоящият състав на Върховния административен съд счита, че може да е налична и хипотеза, след изясняване на всички факти във връзка с проведеното лечение, при която няма да са налице основания за възстановяване на суми, но дали такава е налице в случая може да се прецени единствено след анализа на всички относими обстоятелства по спора с възможните основания, на които могат да се възстановят претендираните суми. Съгласно чл. 25 (Б), § 5-8 от Регламент (ЕО) № 987/2009 (П. в държава-членка, различна от компетентната държава-членка - Б. Процедура и условия за покриване на разходите и възстановяване на обезщетенията в натура) в случай че възстановяването на такива разходи не е поискано пряко от институцията по мястото на престой, извършените разходи се възстановяват на съответното лице от страна на компетентната институция съгласно ставките за възстановяване, регулирани от институцията по мястото на престой или съгласно сумите, които биха подлежали на възстановяване на институцията по мястото на престой, ако в съответния случай е бил приложен чл. 62 от регламента по прилагане. При поискване институцията по мястото на престой предоставя на компетентната институция цялата необходима информация за тези ставки или суми. Чрез дерогация от § 5 компетентната институция може да извърши възстановяване на направените разходи при ограниченията на и при условията на ставките за възстановяване, предвидени в нейното законодателство, при условие че осигуреното лице се е съгласило тази разпоредба да се прилага спрямо него. В случай че законодателството на държавата-членка на престой не предвижда възстановяване съгласно параграфи 4 и 5 в конкретния случай, компетентната институция може възстанови разходите при ограниченията и условията на ставките за възстановяване, предвидени в нейното законодателство, без съгласието на осигуреното лице. При всички случаи, възстановяването на разходи на осигуреното лице не превишава сумата на реално извършените от него разходи. В чл. 19 от Регламент № 883/2004 г., озаглавен "П. извън компетентната държава-членка", в § 1 е предвидено, че ако друго не е предвидено в § 2, осигуреното лице и членовете на неговото семейство, които имат престой в държава-членка, различна от компетентната държава-членка, имат право на обезщетения в натура, които са необходими по медицински причини по време на престоя им, като имат предвид същността на обезщетенията и очакваната продължителност на престоя; тези обезщетения се предоставят от името на компетентната институция, от институцията по мястото на престой в съответствие с разпоредбите на прилаганото от тази институция законодателство, като на осигурени към посоченото законодателство, а в § 2 е предвидено, че административната комисия съставя списък на обезщетения в натура, за предоставянето на които през време на престой в друга държава-членка, се изисква, по практически причини, предварително съгласие между заинтересованото лице и институцията, която предоставя грижите. В чл. 20 от Регламент № 883/2004 г., озаглавен "Придвижване с цел получаване на обезщетения в натура - Разрешително за получаване на подходящо лечение извън държавата-членка по пребиваване", е предвидено в § 1, че освен ако друго не е предвидено в този регламент, осигуреното лице, което се придвижва до друга държава-членка с цел получаване на обезщетение в натура по време на престоя си там, иска разрешение от компетентната институция, а в § 2 е предвидено, че осигурено лице, което е получило разрешение от компетентната институция да замине за друга държава членка с цел получаване подходящо за състоянието му лечение, получава обезщетенията в натура, предоставени от името на компетентната институция, от институцията по мястото на престоя, в съответствие с разпоредбите на прилаганото от нея законодателство като на осигурено съгласно посоченото законодателство лице; разрешението се дава, когато въпросното лечение е сред обезщетенията, предвидени от законодателството в държавата членка, в която пребивава съответното лице и в която то не може да получи това лечение в срока, който е оправдан от медицинска гледна точка, като се вземе предвид неговото текущо здравословно състояние и вероятното развитие на неговото заболяване. Относимите към посочените хипотези факти не са изследвани от административния орган. Относно прилагането на чл. 19 от Регламент № 883/2004 г. /основния регламент/ са относими разпоредбите на чл. 25 от Регламент № 987/2009 г. /регламент по прилагането/, озаглавен "П. в държава-членка, различна от компетентната държава-членка", а за прилагането на чл. 20 от основния регламент се отнасят разпоредбите на чл. 26 от регламента по прилагането, озаглавен "Лечение по график", като съответно са регламентирани процедурата и условията за покриване на разходите и възстановяване на обезщетенията в натура /чл. 25 /Б/ и за покриване на разходите за обезщетенията в натура, извършени от осигуреното лице /чл. 26 /Б/, а процедурата за получаване на разрешение за лечение в чужбина по чл. 20 от основния регламент е регламентирана в чл. 25 /А/ от регламента по прилагане. Следва да се отбележи, че лицето ще има право на обезщетение в натура, които впоследствие ще бъдат заплатени от НЗОК, само в лечебни заведения в страната по престой, които са финансирани и/или са в договорни правоотношения със здравноосигурителна институция в рамките на публичната система на здравеопазване. В чл. 17, ал. 3 от Правилата подобно ограничение не е залегнало. Във връзка с приложението на Регламент /ЕИО/ № 574/72 на Съвета относно определяне на реда за прилагане на Регламент /ЕИО/ № 1408/71 за прилагането на схеми за социална сигурност на заети лица и техните семейства, които се движат в рамките на Общността, следва да се отчита факта, че е отменен с чл. 90, § 1 от сега действащия Регламент № 883/2004 г. на Европейския парламент и на Съвета за координация на системите за социална сигурност, тъй като е регламент по прилагане и доколкото не е налице изключението по чл. 90, § 1, ал. 2, б. "а" от Регламент № 883/2004 г. Съгласно чл. 91, § 2 от Регламент № 883/2004 г., този регламент се прилага от датата на влизане в сила на регламента по прилагането, т. е. от 1.05.2010 г., когато е влязъл в сила Регламент № 987/2009 г. на Европейския парламент и на Съвета за установяване на процедурата за прилагане на Регламент № 883/2004 г. на Европейския парламент и на Съвета за координация на системите за социална сигурност. При тези допълнителни уточнения по тълкуването и прилагането на материалния закон, първоинстанционното съдебно решение следва да бъде потвърдено по своя резултат като правилно. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение