Решение № 4882 от 25.04.2016 г. на ВАС по адм. д. № 8573/2015 г.

Решение № 4882 от 25.04.2016 г. на ВАС по адм. д. № 8573/2015 г., VI о., докладчик съдията Румяна Папазова Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на Директора на Районната здравноосигурителна каса, гр. Варна, против решение № 1175 от 25.05.2015 г. по адм. дело № 158 по описа за 2015 г. на Варненския административен съд, с което е отменена писмена покана изх. № 29-02-978/23.12.2014 г. и преписката е върната на административния орган за ново произнасяне при съобразяване на дадените от съда задължителни указания по прилагане на закона. Изложените съображения за пороци на съдебното решение релевират касационни основания за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК: необоснованост, неправилно прилагане на чл. 76а от ЗЗО във вр. с чл. 59, ал. 2 от АПК и на чл. 15, ал. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС № 94 от 24.04.2014 г. Ответникът "Многопрофилна болница за активно лечение "Св. Анна" - Варна" АД със седалище и адрес на управление в гр. Варна е оспорил касационната жалба в писмен отговор. Прокурорът от Върховната административна прокуратура е дал заключение за основателност на касационното оспорване. Касационната жалба е процесуално допустима като подадена от надлежна страна в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК. След като я разгледа по същество, Върховният административен съд я намери за неоснователна по следните съображения: С обжалваното решение Варненският административен съд е отменил писмена покана изх. № 29-02-978 от 23.12.2014 г., издадена от Директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК) - Варна, на основание чл. 76а от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), с която "МБАЛ Св. Анна - Варна" АД - изпълнител на болнична помощ по договор с НЗОК № 030816/25.02.2014 г. - е задължена да възстанови неоснователно получена от бюджета на НЗОК сума с общ размер 4033.00 лв., от който 774.00 лв. по КП № 76 Ендоскопски процедури при обструкции на горните пикочни пътища, ИЗ № 13711/08/2014, 545.00 лв. по КП № 102 Бронхопневмония при лица под 18-годишна възраст, ИЗ № 13927/08/2014, 714.00 лв. по КП № 183 Консервативно лечение на остри коремни заболявания, ИЗ № 13661/08/2014 и 2000 лв. по КП № 184.2 Хирургично лечение при животозастрашаващи инфекции на меките и костните тъкани, ИЗ № 13587/08/2014. За да постанови решението си, Варненският административен съд е стигнал до правилния краен извод за издаване на оспорената писмена покана при неправилно прилагане на чл. 15, ал. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС № 94/24.04.2014 г. На основание чл. 15, ал. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 - Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ от ПМС № 94 от 24.04.2014 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване (в сила до 19.03.2015 г.) в случаите, когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. По своето естество цитираната разпоредба, с която се регламентират условията за заплащане на оказана болнична медицинска помощ и се създава правило за поведение, е материалноправна. След като в разпоредбата не е уточнено кой от случаите по съответната КП подлежи на заплащане, тя следва да бъде приложена след тълкуване по правилото на чл. 46, ал. 1 от Закона за нормативните актове: съобразно смисъла, който най-много отговаря на други разпоредби, на целта на тълкувания акт и на основните начала на правото на Република България. На основание чл. 76а и чл. 76б от ЗЗО на възстановяване подлежат сумите, получени от изпълнителите на медицинска помощ по договори с НЗОК без правно основание. В този смисъл с подзаконовата разпоредба на чл. 227 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2014 г. (отм.) е предвидено, че директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми в следните случаи: при отчетена и заплатена КП, когато не е изпълнен алгоритъмът на КП, при липсващи индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация. За да се приложи правилно разпоредбата чл. 15, ал. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС № 94 от 24.04.2014 г., следва да се извърши изискваната от разпоредбата и от ЗЗО проверка и да се установи в кой от случаите - дехоспитализацията или новата хоспитализация преди изтичане на срок от 30 дни - са били допуснати нарушения на нормативните правила за клинично поведение по съответната КП. Поддържаното от административния орган становище, че заплащането е предоставено на неговата свободна преценка и е според поредността на хоспитализацията, влиза в пряко противоречие с останалите разпоредби, регулиращи заплащането на оказана болнична медицинска помощ и възстановяване на получени суми. В разглеждания случай в хода на административното производство, развило се по реда на чл. 76а от ЗЗО, не е била извършена проверка за спазване на критериите за дехоспитализация по конкретните истории на заболяване в "МБАЛ Св. Анна - Варна" АД, съответно за наличието на индикации за нова хоспитализация на здравноосигуреното лице в "МБАЛ Св. Марина" ЕАД по същата КП преди изтичане на 30 дни от дехоспитализацията в "МБАЛ Св. Анна - Варна" АД. Установяването на посочените факти и обстоятелства, което не може да се извърши без проверка и в двете болници, е от значение за правилното прилагане на материалния закон. С оглед установената непълнота в подзаконовата уредба относно критериите за заплащане, следва да се приеме, че се заплаща този случай, в който болничните медицински дейности са извършени и отчетени в съответствие с диагностично-лечебния алгоритъм на съответната КП и при спазване на останалите нормативни изисквания за хоспитализация, завършеност на КП и дехоспитализация. Оспорената писмена покана е издадена в нарушение на материалноправните предпоставки за законосъобразност и подлежи на отмяна. При неустановени касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК обжалваното съдебното решение, с което жалбата е уважена и преписката е върната на административния орган за ново произнасяне, следва да бъде оставено в сила. Следва да бъде уважено искането на ответника по касация за присъждане на юрисконсултско възнаграждение за касационната инстанция, което се определя в минималния размер съгласно Наредба № 1 от 09.07.2004 г. за минималните размери адвокатските възнаграждения. По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 1 и 2 от АПК Върховният административен съд, шесто отделение,