Решение № 14229 от 17.11.2020 г. на ВАС по адм. д. № 4149/2020 г.

Решение № 14229 от 17.11.2020 г. на ВАС по адм. д. № 4149/2020 г., IV о., докладчик председателят Татяна Хинова Производството е по чл. 185 - чл. 196 от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по жалба на сдружение "Българско дружество по ендокринология", със седалище и адрес на управление в гр. София, представлявано от председателя на УС А. Борисова, подадена чрез процесуален представител адв. Михайлова, с която се оспорва Наредба № 9 от 10 декември 2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса (Наредбата/Наредба № 9/2019 г.), издадена от министъра на здравеопазването, обн. ДВ. бр. 98 от 13 декември 2019 г. Наредбата се оспорва в цялост. Изложени са твърдения за допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила във връзка с неизвършена оценка на въздействието на нормативния административен акт по смисъла на чл. 19, ал. 1 и 2 от Закона за нормативните актове (ЗНА). Предвидената промяна в обхвата на специализираната извънболнична помощ в Наредба № 9/2019 г. е в колизия с Наредба № 1 от 22.01.2015 г. за придобиване на специалност в системата на здравеопазването и по-специално на чл. 9. Липсва оценка на въздействието от промяната на приложение № 2 "Раздел Ендокринология и болести на обмяната", "Детска ендокринология и болести на обмяната". В противоречие с чл. 28 от ЗНА необходимостта от промяна в обхвата на пакета дейности за специализирана извънболнична медицинска помощ не съдържа мотиви по императивните реквизити, посочени в ал. 2. Изложени са доводи за незаконосъобразност на Наредбата, свързани с липсата на ясно определени нива на компетентност на структурите, които могат да осъществяват медицинските дейности, регламентирани в приложение № 7 към Наредбата – "Амбулаторни процедури", приложение № 8 към Наредбата – "Клинични процедури", приложение № 9 към Наредбата – "Клинични пътеки", което води до невъзможност за осъществяване предмета и целта на самата наредба и е отклонение от целта на закона. Липсата на ясно посочени нива на компетентност на структурите, които могат да осъществяват дадени медицински дейности, е в противоречие с мотивите към нормативния административен акт и нормативни актове от по-висока степен – Закон за здравното осигуряване и Закон за лечебните заведения (ЗЛЗ). Разпоредби на Наредба № 9/2019 г. са в противоречие и с Договор № РД-НС-01-1-2 от 27.12.2018 г. за изменение и допълнение на Националния рамков договор (НРД) за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2018 г., обн. ДВ бр. 28 от 2018 г. Издателят на нормативния административен акт не е съобразил съдържанието му с решение № 6135/23.04.2019 г. по адм. д. № 10556/2018 г. на ВАС, постановено по повод оспорване на Наредба № 3 от 20.03.2018 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, издадена от министъра на здравеопазването, обн. ДВ, бр. 29 от 30.03.2018 г. Липсата на мотиви за финансовата тежест върху изпълнителите на медицинска помощ е в нарушение на чл. 3 от Закона за ограничаване на административното регулиране и административния контрол над стопанската дейност (ЗОАРАКСД). Иска се отмяната на наредбата като незаконосъобразна, вкл. нищожна. Претендират се разноски. Срещу същия акт е подадена жалба и от сдружение "Национално сдружение на частните болници", със седалище и адрес на управление в гр. София, представлявано от председателя на УС К. Грудев, подадена чрез адв. Николова. Изложени са сходни с първата жалба твърдения за незаконосъобразност на нормативния административен акт – допуснато съществено нарушение на процедурните правила по издаването му – нарушение на чл. 26 и 28 от ЗНА, несъобразеност с разпоредбата на чл. 3 от ЗОАРАКСД. Иска се отмяна на наредбата в цялост. Претендират се разноски. Ответникът - министърът на здравеопазването оспорва жалбите чрез юрк. Здравкова и излага становище за тяхната неоснователност. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение. Прави се възражение за прекомерност досежно претендираните от жалбоподателите разноски. Представителят на Върховната административна прокуратура излага мотивирано становище за основателност на подадените жалби. За да се произнесе по оспорването Върховният административен съд, четвърто отделение прие следното: По допустимостта на жалбата: С разпоредбата на чл. 186, ал. 1 от АПК са посочени предпоставките, при наличието на които се приема, че лицата имат право да оспорват подзаконов нормативен акт. Такова право имат гражданите, организациите и органите, чиито права, свободи или законни интереси са засегнати или могат да бъдат засегнати от него или за които той поражда задължения. С определение от 21.05.2020 г. настоящият състав се е произнесъл относно допустимостта на оспорването. Сдружение "Българско дружество по ендокринология" обосновава правния си интерес с цели, заложени в Устава на сдружението, сред които да съдейства за превенция на ендокринните заболявания и болестите на обмяната, да съдейства за подобряването на лечението на пациенти, страдащи от ендокринни заболявания и болести на обмяната и др., като изпълнението на целите касае приложението на оспорения нормативен административен акт, поради което жалбата е процесуално допустима. Сдружение "Национално сдружение на частните болници" обосновава правния си интерес от членуващите в сдружението лечебни заведения, които имат сключен договор с НЗОК и съотв. техният предмет и обем на дейност се определя от пакета на здравната дейност, която се заплаща от бюджета на НЗОК във връзка с обжалвания акт поради което жалбата е процесуално допустима. По основателността на жалбите: Доводите за нищожност на оспорения подзаконов нормативен акт са неоснователни по следните съображения: В теорията и практиката е прието за нищожни да се прогласяват тези административни актове, вкл. подзаконови, които са издадени от некомпетентен орган и/или са издадени във форма, различна от нормативно предвидената. С жалбите е оспорена Наредба № 9 от 10 декември 2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса издадена от министъра на здравеопазването, обн. ДВ. бр. 98 от 13 декември 2019 г., която е нормативен административен акт по смисъла на чл. чл. 7, ал. 2 от ЗНА и попада в дефиницията на чл. 75, ал. 1 АПК. С разпоредбата на чл. 45, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване - в относимата редакция (изм. ДВ. бр. 24 от 22 март 2019 г.) законодателят е делегирал правомощие на министъра на здравеопазването да утвърди наредба за медицинската помощ по ал. 1 от закона, с изключение на т. 11, 12 и 15, определени като пакет, гарантиран от бюджета на НЗОК. Горното обосновава извод, че министърът на здравеопазването е имал материалната компетентност по смисъла на чл. 76, ал. 1, предл. 2 от АПК, да издаде оспорения акт. Спазена е изрично предвидената писмена форма. Спазено е правилото на чл. 75, ал. 3 АПК, изискващо процесният нормативен административен акт да има наименование, сочещо вида и автора на акта, както и главния му предмет. Текстът на наредбата е удостоверен по реда на чл. 78, ал. 1, т. 2 АПК от издателя й и е изпълнено изискването на чл. 78, ал. 2 АПК за обнародване на подзаконовия нормативен акт в "Държавен вестник" като условие за неговата валидност. Не е налице допуснато съществено нарушение на административнопроизводствените правила при издаването на оспорената наредба. Съобразно чл. 77 от АПК компетентният орган издава нормативния административен акт след като обсъди проекта заедно с представените становища, предложения и възражения. Видно от данните по делото приложена е извадка от сайта на министерството на здравеопазването относно обявяването на 20.11.2019 г. на проекта на Наредбата за обществено обсъждане. Приложени са мотиви, както и справка за постъпилите становища и тяхното възприемане или отхвърляне от органа, както и аналогична справка от Портала за обществени консултации от същата дата, съобр. императивното изискване на чл. 26, ал. 3 от ЗНА. Наредбата е издадена за прилагането на чл. 45, ал. 2 от ЗЗО и от предметния й обхват е видно, че е съобразена с разпоредбите на чл. 7, ал. 2 и чл. 12 ЗНА - да урежда само материята, за която законът предвижда издаването й. Процедурата по изработване, приемане и обнародване на нормативни административни актове е уредена в глава трета "Изработване на проекти на нормативни актове" на ЗНА, прилагана субсидиарно на основание чл. 80 АПК. Неоснователно се твърди за наличие на нарушение на чл. 19 ЗНА и липса на извършена оценка на въздействието на нормативния административен акт. По силата на чл. 19, ал. 1 от ЗНА съставителят на проект на нормативен акт извършва оценка на въздействието на нормативния акт, когато това е предвидено в този закон (ЗНА). Съгласно чл. 20 от ЗНА предварителната оценка на въздействието на нормативния акт, която частична или цялостна, се извършва при изработването на закон, кодекс или подзаконов нормативен акт на Министерския съвет, а извън тези случаи цялостна предварителна оценка може да се извърши по преценка на съставителя на проекта. В случая предмет на оспорването е нормативен административен акт, който се приема от орган по чл. 115 от КРБ. Следователно предвид характера на акта и приемащия го орган, преценката за извършване на цялостна предварителна оценка е предоставена на съставителя на акта, т. е. не е налице задължително извършване на такава оценка, за да бъде тя условие за законосъобразност на Наредбата. Разпоредбата на чл. 28 от ЗНА урежда изискванията към мотивите на нормативните актове. Нормата предвижда, че проектът на нормативен акт заедно с мотивите, се внася за обсъждане и приемане от компетентния орган. Мотивите съдържат: причините, които налагат приемането; целите, които се поставят; финансовите и други средства, необходими за прилагането на новата уредба; очакваните резултати от прилагането, включително финансовите, ако има такива, и анализ за съответствие с правото на Европейския съюз. Нормата на чл. 28, ал. 3 ЗНА изрично предвижда, че проект на нормативен акт, към който не са приложени мотиви, според посочените изисквания, не се обсъжда от компетентния орган. В жалбата се сочат допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила, които се изразяват в нарушение на чл. 28, ал. 2 от ЗНА. По-конкретно се сочи, че мотивите за издаване на наредбата не съдържат нищо относно причините, които налагат приемането на такъв акт, целите, които се поставят с приемането му, средствата, необходими за прилагането на наредбата, очакваните резултати от прилагането й, включително финансовите, както и анализ за съответствието с правото на Европейския съюз. С решение № 6135/23.04.2019 г. по адм. д. № 10556/2018 г. тричленен състав на ВАС е отменил предходната Наредба № 3 (със същия предмет) от 20.03.2018 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, издадена от министъра на здравеопазването, обн. ДВ бр. 29 от 30.03.2018 г. Решението е потвърдено с решение № 13168/7.10.2019 г. по адм. д. № 7778/2019 г. на петчленен състав на ВАС, поради което наредбата, оспорена в настоящото производство, е издадена за да уреди изначално пакета медицинска помощ по чл. 45, ал. 2 от ЗЗО, съобразно нормативното изискване. В наведените доводи по жалбите, касаещи мотивите по издаването на Наредбата, се посочва, че издателят на акта е следвало да посочи конкретни причини за промяната на обхвата на специализираната извънболнична помощ, да се остойности всяка една от заложените за изпълнение медицински дейности, необходимите лекарства и консумативи, не е поставен за разглеждане проблемът за диференциация сред лекарите-специалисти по ендокринология, придобили специалност преди и след влизане в сила на Наредбата. На първо място следва да се посочи, че тълкуването на чл. 28, ал. 2 от ЗНА предвижда издаване на мотиви към нормативен, респ. подзаконов нормативен акт, в неговата цялост. Т. е. законът не поставя изискване при приемане на нов нормотворчески акт да се излагат съображения по приемане на всяка една разпоредба или в случая - по приемането и остойностяването на всяка една клинична пътека (общо 266) или друга медицинска дейност. Такъв подход е и практически немислим, още повече, когато се касае за многокомпонентен проект, какъвто несъмнено е процесната наредба, определящ цялостен пакет на медицинската помощ. Това разбиране е застъпено и в мотивите на решение № 12 от 2.10.2012 г. по КД № 4/2012 г. на Конституционния съд на Република България. С обжалваната наредба се въвежда цялостен пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, поради което мотивите са изложени комплексно. В раздел "Финансови и други средства, необходими за прилагането на наредбата" издателят на акта е остойностил заложените за изпълнение медицински дейности по всички предвидени основни направления, необходимите лекарства и консумативи, които ще бъдат заплащани от бюджета на НЗОК и прогнозен брой за годината, с оглед статистиката от предходни години. Посочено е, че очакваните финансови средства за прилагане на наредбата в различните части са съотв.: "Първична медицинска помощ, 206, 9 млн. лв.; "Специализирана извънболнична помощ" – 310, 9 млн. лв.; "Дентална извънболнична медицинска помощ" – 145, 6 млн. лв.; средства за скъпоструващи лекарства, в частта за дейностите и услугите в болничната помощ – 415, млн. лв. Неоснователни са твърденията в жалбите, че финансовите параметри, заложени за изпълнението на целите в наредбата са неясни, доколкото с нея се предвижда разходите за реализиране на целите да не бъдат по-ниски от тези за предходния период. При анализа на съответствието на наредбата с правото на Европейския съюз в мотивите към проекта е посочено, че предвид текста на чл. 168, параграф 7 от Договора за функциониране на Европейския съюз, уредбата на обществените отношения, предмет на проекта за наредба, е въпрос на национално решение и е от компетентността на отделните държави-членки. Липсва необходимост от съобразяване с конкретни правни източници на наднационалния правопорядък и не се твърди, че същата противоречи на конкретни източници на правото на ЕС. В мотивите към проекта на наредбата не се съдържа твърдение, че проектът е съобразен с изискването на чл. 10 от Регламент (ЕС) 2017/852 на ЕП от 01.07.2018 г., както се сочи в жалбата на сдружение "Българско дружество по ендокринология". В тази връзка, по отношение на довода, че при осъществения анализ на правото на ЕС не са взети предвид препоръките за специализация по ендокринология на Европейското дружество по ендокринология (ESE-2016 г.) на първо място следва да се има предвид, че същите не са източник на правото на ЕС. На второ място, процедурата по приемане на препоръки и становища, с оглед подготовката на издаване на подзаконов нормативен акт, е предвидена с изрично законово предписание с чл. 77 от АПК, вр. чл. 26, ал. 2-5 от ЗНА. Видно от справката за отразени становища при общественото обсъждане на проекта на Наредбата сдружение "Българско дружество по ендокринология" е взело участие в обсъждането и направените предложения са отразени. Издателят на акта не е обвързан от преценка на всички други съображения, извън специално заложените по процедурата и извън тези, предвидени със специален закон. Не е налице твърдяното от сдружение "Национално сдружение на частните болници" нарушение на чл. 26, ал. 4, изр. второ от ЗНА, свързано със съкратения срок за представяне на възражения и становища. Жалбоподателят сам посочва, че съкращаването на срока е било изрично мотивирано от издателя на акта със съобразяване на пакета от дейности при договарянето на НРД. Не са налице и сочените допуснати нарушения на материалния закон. Неоснователно е възражението за противоречие на наредбата с чл. 3, ал. 1 от ЗОАРАКСД и в частност относно липсата на мотиви за финансовата тежест върху лицата, предоставящи медицинска помощ. Действително в ал. 1 на чл. 3 от този закон е предвидено, че при регулиране на стопанската дейност се вземат предвид разходите на лицата, извършващи стопанска дейност, необходими за спазване на разпоредбите. Каза се по-горе, че с мотивите на наредбата се предвижда приходите, съотв. и разходите за реализиране на целите да не бъдат по-ниски от тези за предходния период. На следващо място, при сравнение на дейността, извършвана от лечебните заведения с тази на останалите стопански субекти, са откриват принципни различия, установени в законовата регламентация. Различни са изискванията и правилата относно регулацията на дейността на лечебните заведения спрямо дейността на другите стопански субекти. С извършваната от лечебните заведения дейност, макар и стопанска, се осъществява държавната здравна политика и се гарантират основни конституционни права на гражданите, съобр. чл. 52 от Конституцията на Република България. Конституционният съд на РБ, в своето решение № 8 от 28.06.2016 г. по КД № 9/2015 г., също посочва спецификата на регламентацията и дейността на лечебните заведения, регулирана от ЗЛЗ, която дейност е свързана с разходване на публичен ресурс, а не е такава на действащи на свободния пазар субекти. В този случай икономическата свобода отстъпва пред необходимостта да се осигури постигането на приоритетната цел на здравеопазването - гарантиране на живота и опазване на здравето на гражданите, което е ярък израз на различието на лечебните заведения от останалите пазарни субекти. Противоречието на административен акт с разпоредби на материален закон се установява само спрямо фактите, посочени като основание за издаване на административния акт. Ако с акта си органът е разпоредил права и задължения, без в конкретния случай да е имал право на това или е отказал да ги разпореди, въпреки че е бил длъжен, налице е нарушение на материалния закон. В останалата си част доводите по жалбите касаят не противоречие на разпоредби на отделни материални закони с текстове на Наредбата, а съображения които е следвало да залегнат при издаването на наредбата. Същите не рефлектират върху съответствието й с материалното право, а се отнасят до нейната цел. Изложени са твърдения, че липсата на учебна програма за специализация на лекари по ендокринология и болести на обмяната води до неяснота къде е заложена ехографията и на какъв етап от обучението се провежда, та да може същата да бъде предвидена като част от основния пакет за специализирана извънболнична медицинска помощ. В тази връзка допълнително се посочва, че ехографията на щитовидната жлеза не е включена нито в практическата, нито в теоретичната част на учебната програма в изпита по ендокринология. Сочи се, че Наредбата е приета при липса на утвърдени медицински стандарти по 7 специалности; никъде в наредбата не е посочено какво се цели с промяната на обхвата на специализираната извънболнична медицинска помощ; липсват ясно посочени нива на компетентност на структурите, които могат да осъществяват дадени медицински дейности. Следва да се подчертае, че с наличието на определен и остойностен пакет на медицинската помощ в много по-голяма степен са защитени правата на пациентите, тъй като той гарантира правото на всеки български гражданин на достъп до здравни услуги в оптимално необходимото време за неговото лечение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното състояние като същият без съмнение е в помощ и на здравните работници и на другите лица, ангажирани с осъществяване на медицинската помощ. Правото на здравно осигуряване е уредено в чл. 52, ал. 1 от Конституцията, предвиждащ, че гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон. Конституционната разпоредба очертава правото на здраве като основно право на гражданите, макар да не го формулира изрично, и предоставя уредбата относно начина на достъпа до медицинска помощ и ползването на медицинско обслужване, както и на други правила, да се уредят в нормативни актове. Законодателят преценява по целесъобразност каква система на здравно осигуряване да приеме и на какви принципи то ще се осъществява, респ. и при какви условия, в съответствие с конституционните норми. Този подход е залегнал в мотивите на решение № 3 от 8.03.2016 г. по КД № 6/2015 г. на Конституционния съд. Това решение е постановено във връзка с приложението на чл. 45, ал. 2 от ЗЗО, послужил като правно основание за издаване на оспорената в настоящото производство наредба. В о. с. з., проведено на 13.10.2020 г. от ответника бе представено копие на програмата за обучение за специалност "Ендокринология и болести на обмяната", действала от 2010 г., но няма данни същата да не действа и към момента с оглед придобиване на задължителни знания и компетенции у бъдещия медик – в частност работа с ехограф. От програмата е видно (стр. 8 от програмата/л. 1183 от делото), че сред практическите умения, които следва да бъдат придобити в рамките на обучението по специалността е именно и работата с ехограф. Твърденията, че обучението се извършва въз основа на незаконосъобразно приета програма не е противопоставимо на факта, че обучение по нея се извършва, вкл. и към настоящия момент. На следващо място следва да се посочи, че ехографията на щитовидната жлеза следва да се прави по преценка, а не при всяка консултация, респ. не е задължителна, като такова становище е дадено именно от сдружение "Българско дружество по ендокринология", видно от справката на отразените становища в процедурата по приемане на Наредбата. Изложените в няколко пункта на жалбата твърдения от сдружение "Българско дружество по ендокринология", че с наредбата не са съобразени редица специфики относно практиката в областта на ендокринологията, са неотносими към законосъобразността на обжалвания акт. От една страна те касаят доводи по целесъобразността на приетия нормативен административен акт, които не подлежат на съдебен контрол, органът не дължи и изрични мотиви в тази насока, както се каза по-горе в изложението. Същевременно липсата на конкретни съображения в наредбата относно приемането на програми за обучение, отсъстващи медицински стандарти и колизия с подзаконови нормативни актове не съставляват и нарушение на материалния закон, каквито доводи са изложени. При обосноваването на причините за приемането на наредбата следва отново да се подчертае, че със същата като нов акт, поради липса на съществуващ идентичен в правния мир, не се цели изменение на същестуващи уредени обществени отношения, поради което са и неоснователни твърденията за необоснована промяната на обхвата на специализираната извънболнична медицинска помощ. В медицинския пакет попадат видовете медицинска помощ по чл. 45, ал. 1 от ЗЗО, но ограничението им един от друг по нива на компетентност също следва да се преценят като довод по целесъобразността по приемане на акта, тъй като нивото на компетентност не съставлява изискване то да е водещо при определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от НЗОК. По отношение на твърдението, че празнотата в Наредбата по отношение на нивата на компетентност затруднява приложението на НРД с оглед изричното посочено ниво на компетентност следва да се направи уточнението, че този въпрос касае тълкуване на текстовете на приетите актове, а не съставлява отменително основание, което да е предмет на проверка за законосъобразност от настоящата инстанция. От изложеното при направена съвкупна преценка на фактите и обстоятелствата по спора се налага извод за липса на основания, които да мотивират отмяната на нормативния административен акт. В полза на ответника следва да се присъди претендираното юрисконсултско възнаграждение, платимо от жалбоподателите на осн. чл. 143, ал. 3 от АПК и чл. 78, ал. 8 от ГПК във връзка с чл. 37 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ в размер на 200 (двеста) лева. Воден от горното и на основание чл. 193, ал. 1, пр. последно от АПК, Върховният административен съд, тричленен състав на четвърто отделение