Решение № 9139 от 18.10.2022 г. на ВАС, VI о.

Производството е по реда чл. 208 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във вр. чл. 76а, ал.4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба на Многопрофилна болница за активно лечение Свети Николай Чудотворец ЕООД, със седалище и адрес на управление гр. Лом, представлявано от управителя И. Христов, срещу Решение 538/17.12.2021г., постановено по адм. дело 340/2021г. по описа на Административен съд Монтана, с което е отхвърлено оспорването против Писмена покана 12/29-02-304/07.07.2021г. относно възстановяване на неоснователно получени суми, издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса Монтана. Наведените в жалбата възражения за неправилно приложение на материалния закон, допуснато съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост на първоинстанционния съдебен акт са относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 АПК. Релевирани са доводи, че при дехоспитализацията на пациентите в епикризите им е посочено, че са в стабилно състояние и нямат необходимост от последващо лечение, тоест, липсва основание за превеждането им в друго отделение. Наведени са оплаквания, че писмената покана е издадена от лице без материалноправна компетентност. Иска се отмяна на първоинстанционното решение и вместо него постановяване на друго по съществото на спора, с което да се отмени издадената писмена покана за възстановяване на неоснователно получени суми. Претендира се присъждане на съдебни разноски. Ответникът - директор на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) Монтана, чрез процесуалния си представител юрк. Е. Иванова, оспорва основателността на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно, поради което се иска оставянето му в сила. Претендира се присъждане на юрисконсултско възнаграждени, съобразно представен списък по чл. 80 ГПК, вр. чл. 144 АПК. Представителят на Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 АПК, касационната жалба е неоснователна. При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220 АПК, касационният състав приема от правна страна следното: Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е Писмена покана 12/29-02-304/07.07.2021г. относно възстановяване на неоснователно получени суми, издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса Монтана, на основание чл. 390, ал.1, във връзка с чл. 292, т.6 и т.8, чл. 352, ал.1, т.3, във връзка с чл. 354, ал.1 от Националния рамков договор за медицински дейности 2020 г. 2022 г. и чл. 76а, ал.1 ЗЗО, с която МБАЛ Свети Николай Чудотворец ЕООД гр. Лом като изпълнител на медицинска помощ по договор 120 219/25.02.2020г., на основание чл.76а ЗЗО е задължена да възстанови сума в общ размер от 29 185,20лв., получена без правно основание за отчетени дейности за периода 01.01.2021г.- 31.03.2021г. за отчетени случаи по КП 114, т. 4 Дехоспитализация и определяне на следболничен режим", по ИЗ 8045/2020 г., 129/2021 г., 7606/2020 г., 808/2021 г., 943/2021 г., 416/2021 г., 477/2021 г., 687/2021 г., 789/2021 г., 1537/2021 г., 979/2021 г. въз основа на резултати от проверка, обективирани в Протокол за неоснователно получени суми 12/РД-17-288-2/23.06.2021 г., в който е прието, че не е била изпълнена задължителна част от алгоритъма на лечение по посочената клинична пътека пациентът постъпва в съответната клиника/отделение за лечение на основното заболяване. От административния орган са изложени мотиви, че за посочените единадесет броя ЗОЛ, хоспитализирани по спешност в ОАИЛ на лечебното заведение с диагноза Кома, неуточнена, с код по МКБ R40.2, след дехоспитализацията от ОАИЛ, не са преведени в съответната клиника/отделение за лечение на основното заболяване. И за единадесетте ЗОЛ се посочва, че не е спазено изискването от алгоритъма на КП 114, т. 4 Дехоспитализация и определяне на следболничен режим", което е нарушение на чл. 292, т. 6, и т. 8, чл. 352, ал. 1, т. 3, във връзка с чл. 354, ал. 1 от Националния рамков договор за медицински дейности (НРД за МД) за 2020 - 2022г. След анализ на съвкупния доказателствен материал, първоинстанционният съд приема за установено приетото от органа неизпълнение на диагностично-лечебния алгоритъм по КП 114, т. 4 от Приложение 17 към НРД за МД 2020 - 2022г., което е фактическото основание, предвидено в чл.354, ал.1 от НРД за МД за удържане / възстановяване на заплатените суми по отчетените КП. Формиран е извод, че не е довършен лечебният процес поради неспазване изискването на КП при дехоспитализация на пациентите да постъпят в съответната клиника/отделение за лечение на основното заболяване. В нормата на чл. 292, т.6 и т.8 от НРД за МД 2020 2022г. дехоспитализация при определяне на следболничен режим е разписано като част от основните компоненти, от които се състоят клиничните пътеки и са задължителни за изпълнение от лечебните заведения. В съответствие с разпоредбата на чл.352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г., Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за всеки отделен случай по КП при условие, че са спазени индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена КП. Съотнасяйки установената фактическа обстановка към релевантната правна уредба, първоинстанционният съд приема за доказано, че по отношение на всички 11 пациенти, оспорващият е допуснал описаните нарушения на алгоритъма на КП 114, изразяващи се в неспазване на изискванията на чл. 292, т. 6, и т. 8, чл. 352, ал. 1, т. 3, във връзка с чл. 354, ал. 1 от НРД за МД за 2020 - 2022г. При постановяване на решението си съдът се е позовал на приетата и неоспорена съдебно-медицинска и допълнителна съдебно медицинска експертиза, в заключението по които вещото лице категорично посочва, че по отношение на тези пациенти не е спазено изискването на алгоритъма на КП 114, т. 4, тъй като след напускане на ОАИЛ нито един от пациентите не е постъпил в съответната клиника/отделение за лечение на основното му заболяване. Върховният административен съд шесто отделение споделя изводите на първоинстанционния съд и намира постановеното от него решение за валидно, допустимо и правилно. Процесното решение е постановено при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд. В хода на производството пред Административен съд Монтана, инстанцията по същество на спора, пред която се установяват юридически и доказателствени факти от значение за законосъобразността на обжалвания административен акт, са проверени констатациите на административния орган, обусловили издаването му. Първоинстанционният съд е събрал и ценил относимите за правилното решаване на спора писмени доказателства. Решаващият съд надлежно и аргументирано е обсъдил и анализирал релевантните за спора факти и обстоятелства, правнозначимите доводи и възражения на страните, като е проверил законосъобразността на оспорения административен акт, съобразно очертаните предели на предмета на съдебната проверка в чл. 168 АПК на всички основания по чл. 146 АПК. Неоснователни са възраженията на касационния жалбоподател, че в съдебното решение не е обсъдено възражението на лечебното заведение за липса на материалноправна компетентност на издателя на акта. Решаващият състав е анализирал наведените оплаквания и е приел, че е налице компетентност на издателя на акта. Съгласно Тълкувателно решение 4 от 22.04.2004 г. на ВАС по д. ТР-4/2002 г., ОС на съдиите, делегирането на правомощия принципно се различава от института на административното право - упражняването на правомощия при заместване. Делегирането представлява възможност, предвидена в закона, временно - за определен случай или период от време, съгласно конкретната обстановка и преценката на горестоящ административен орган, той да предостави част от правомощията си на някой от подчинените му органи. Подчиненият орган издава административни актове въз основа на това специално овластяване от органа, в чиято компетентност поначало е решаването на съответния проблем. Той не запазва за постоянно делегираното правомощие. Обикновено делегацията е продиктувана от фактическата невъзможност по-горният орган да реагира своевременно на необходимостта от издаване на множество актове на територията на по-голям район или цялата страна. Заместването се извършва в случаите, когато лицето, титуляр на правомощия, е в обективна невъзможност да ги изпълнява. В тези случаи, предвид необходимостта от непрекъснато функциониране на административния орган, по силата на изрична писмена заповед, отсъстващият титуляр нарежда заместването му от друго, подчинено нему лице. За определения период заместващият изпълнява правомощията на замествания в пълен обем, като върши това от името на замествания орган. Видно от заповед 234/24.06.2021 г. на управителя на НЗОК, директорът на РЗОК Монтана е ползвал платен годишен отпуск в периода 07.07.2021 г. 09.07.2021 г., през който е бил заместван от Р. Крумова зам.-директор на РЗОК Монтана. Обжалваната писмена покана е издадена при условията на заместване на отсъстващия титуляр, при наличие на материална и териториална компетентност. Предвид горното, неоснователни са наведените от касатора доводи за делегиране на административно наказателни правомощия, обуславящи отмяна на оспорената писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание. Първоинстанционният съд обосновано приема, че с дехоспитализацията на описаните 11 случая в писмената покана от КАИЛ/ОИЛ не е завършен лечебният процес, поради обстоятелството, че основното изискване при дехоспитализация на пациентите е да постъпят в съответната клиника/отделение за лечение на основното заболяване. КП 114 по НРД за МД 2020 2022 г. е структурирана в раздели. В Раздел ІІ Индикации за хоспитализация и лечение са установени 4 групи изисквания, като четвъртата група е Дехоспитализация и определяне на следболничен режим. В т.4 изрично е разписано, че клиничната пътека се счита за завършена при превеждане болния от КАИЛ/ОАИЛ. При нито един от процесните 11 случаи това условие не е изпълнено. Ирелевантни за случая са изложените в касационната жалба мотиви, че в определение случаи е налице отказ от самия пациент или от негови близки за последващо лечение, тъй като в административната преписка не се съдържат данни за такива твърдения. Наведените доводи за противоречие на НРД в частта на съдържанието на КП 114 с Наредба 9/10.12.2009 г.за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, са неоснователни и неотносими към настоящия спор. Писмената покана се издава на основание чл. 76а, ал.1 ЗЗО. В настоящия случай Наредба 9 /10.12.2019 г. не намира приложение. В касационната жалба не се сочат обстоятелства, водещи до промяна на изводите, формирани от първоинстанционния съд при осъществения съдебен контрол за материална законосъобразност на оспорената писмена покана, обхващащ преценката досежно наличието на установените от компетентния орган релевантни юридически факти (изложени като мотиви в акта) и съотнасянето им към нормите, посочени като правно основание за неговото издаване, обуславящи възстановяване на неоснователно получени суми от лечебното заведение за болнична помощ. Предвид изложеното Върховният административен съд състав на шесто отделение намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила. С оглед изхода на спора и на основание чл. 228 АПК, във връзка с чл. 143, ал.4 АПК и чл. 144 АПК, във връзка с чл. 78, ал. 8 ГПК, своевременно предявеното искане за присъждане на съдебни разноски за юрисконсултско възнаграждение от ответника по касация, се явява основателно. Същото следва да бъде определено по реда на чл. 37 от Закона за правната помощ, в размер на 100 лева, за осъщественото процесуално представителство пред касационната инстанция. Водим от горното и на основание чл. 221, ал.2, изр. 1, пр.1 АПК, Върховният административен съд шесто отделение