Решение № 10376 от 31.10.2023 г. на ВАС по адм. д. № 2867/2023 г.

Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) Бургас, чрез процесуален представител гл. юрисконсулт П. Демирева против Решение 1517/19.12.2022 г., постановено по адм. дело 1834/2022 г. по описа на Административен съд Бургас, в частта с която е отменена т. 1 от Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание РД-25-925-8/07.10.2022 г. с изх. 29-02-1403/07.10.2022 г., издадена от директора на РЗОК Бургас. Наведените в касационната жалбата възражения за неправилно приложение на нормите на чл. 76а ЗЗО, във връзка с чл. 357, ал. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020-2022г. (НРД за МД 2020-2022г.) са относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 АПК. Иска се отмяна на обжалваното решение и вместо него постановяване на друго по същество на спора, с което да се отхвърли жалбата срещу издадената писмена покана, в частта по т. 1. Претендира се присъждане на съдебни разноски. Ответникът Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария ЕООД, представлявано от управителя д-р Х. Якимов, чрез процесуален представител адв. Е. Кокаларова, оспорва основателността на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, поради което иска оставянето му в сила. Претендира се присъждане на съдебни разноски. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Счита, че първоинстанционният съд е изяснил фактите по делото и е направил изводи в съответствие с установената фактическа обстановка и приложимото материално право, което обосновава липсата на касационни основания за отмяна. Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е неоснователна. По делото е безспорно установено, че между УМБАЛ Дева Мария ЕООД и НЗОК е сключен договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК 020903/20.02.2020г., по силата на който изпълнителят се е задължил да оказва на здравноосигурени лица по § 2, ал. 1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2020г. (за акушерската помощ по чл. 82, ал. 1, т. 2 от Закона за здравето) и лицата по § 8, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2020г. медицинска помощ по клинични пътеки по приложени 17 Клинични пътеки на НРД за МД за 2020-2022г., като възложителят се е задължил да заплаща тези дейности. Със Заповед РД-25-925/27.06.2022 г. на основание чл. 20, ал. 1, т. 2, чл. 72, ал. 2 и ал. 1 от ЗЗО, гл. 20 и 21 от НРД за МД 2020-2022 г., директорът на РЗОК Бургас е наредил извършване на самостоятелна проверка на УМБАЛ Дева Мария ЕООД, със срок на провеждане до 30.08.2022 г. По своя вид и обхват проверката е тематична, със задачи 1. Контрол относно спазване на изискванията на НРД за медицинските дейности за 2020 2021 г. и ЗЗО по отношение на дейност м. май 2022 г. с вложените медицински изделия, заплащани от НЗОК извън цената на КП.; 2. Контрол по отчетените ЛС за лечение за злокачествени заболявания в условията на БМП, които НЗОК заплаща извън стойността на КП за дейност м. май 2022 г.; 3. Контрол по писма от управителя на лечебното заведение.; 4. Контрол по справки от РЗОК Бургас. Горната заповед е изменена със Заповед РД-25-1130/04.08.2022 г. по отношение на лицата, контрольори от отдел ДИОКМДПА в РЗОК Бургас, които да извършват проверката. Резултатите са обективирани в Протокол 926/12.08.2022 г., видно от който са констатирани нарушения по т. 1.1 при работа с първичен медицински документ Направление за хоспитализация (бл. МЗ-НЗОК 7) в част III Постъпил в лечебното заведение пациент липсва попълнен задължителен реквизит подпис на пациент , а по т. 2.1 е установено, че ЗОЛ П. Димитрова е хоспитализирана по КП [номер] [заличен текст] в МБАЛ Сърце и мозък от 11.05.2022 г. до 14.05.2022 г. с ИЗ 3880. В 30-дневен срок от дехоспитализацията се е наложило ново хоспитализиране в УМБАЛ Дева Мария ЕООД от 20.05.2022 г. до 24.05.2022 г. с ИЗ 4483, в Клиника по [заличен текст] с окончателна диагноза [заличен текст] по същата КП [номер]. По т. 2.2 е установено, че ЗОЛ Й. Няголова е хоспитализирана по КП [номер] [заличен текст] в УМБАЛ Дева Мария от 04.05.2022 г. до 06.05.2022 г. с ИЗ 3880. В 30-дневен срок от дехоспитализацията се е наложило ново хоспитализиране в същото лечебно заведение от 27.05.2022 г. до 29.05.2022 г. с ИЗ 4682 отново в клиника по [заличен текст], по същата КП [номер]. В протокол 926 от 12.08.2022 г. е посочено, че когато в срок от 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата клинична пътека в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. На основание чл. 357, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г., ИЗ 4483 по КП [номер] и ИЗ 4682 по КП [номер] са приети за неоснователно заплатени на УМБАЛ Дева Мария ЕООД. Съставен е и протокол за неоснователно получени суми от извършване на контрол по изпълнението на договорите с изпълнители на медицинска помощ 927/12.08.2022г., в който е посочено, че на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО и чл. 357, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г. лечебното заведение следва да възстанови неоснователно получената сума в размер на 1987,43 лева (хиляда деветстотин осемдесет и седем лева и четиридесет и три стотинки). Протоколът за извършената проверка е връчен на представител на УМБАЛ Дева Мария ЕООД на 31.08.2022 г. и в срока по чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО срещу него е постъпило писмено възражение от лечебното заведение, в което констатациите се оспорват и се твърди, че в конкретния случай не е налице правно и фактическо основание за възстановяване на получени суми по извършена медицинска дейност. Последното е прието за неоснователно от началник отдел ДИОКМДПА в РЗОК Бургас на 27.09.2022 г. С писмена покана РД-25-925-8/07.10.2022 г., издадена от директора на РЗОК Бургас, на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО УМБАЛ Дева Мария е поканена да възстанови в 14-дневен срок доброволно неоснователно получената сума в общ размер на общо 1987,43 лева, като тази по т. 1 е на стойност 870.00 лева. При извършване на преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220 АПК, настоящият състав приема от правна страна следното: С обжалваното решение, Административен съд Бургас е отменил писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание РД-25-925-8/07.10.2022 г., в частта и по т. 1. Първоинстанционният съд е намерил, че контролните органи са извършили проверка, но никъде в протокола не е посочено, при някоя от хоспитализациите да е констатирано нарушение във връзка с диагностично лечебния алгоритъм и критериите за хоспитализация, респ. дехоспитализация по съответната клинична пътека. Изведено е, че позоваването от контролните органи на чл. 357, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022г. не е достатъчно, защото в нормата изрично е посочено, че НЗОК заплаща само един от случаите на хоспитализация след провеждането на проверка, т. е. след като установи изпълнени ли са били критериите за хоспитализация, дехоспитализация и за завършеност на клиничната пътека. Върховният административен съд шесто отделение намира първоинстанционното решение за валидно, допустимо и правилно. Първоинстанционният съд е събрал и анализирал относимите към казуса доказателства, необходими за изясняването му от фактическа и правна страна. Обжалваният съдебен акт е постановен в резултат на задълбочена преценка на събраните доказателства, в съответствие с приложимите за казуса материалноправни разпоредби и при спазване на съдопроизводствените правила. С разпоредбата на чл. 357, ал. 1 от НРД 2020 2022 г. за медицинските дейности е предвидено, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след извършване на проверка, освен ако в клиничната пътека е предвидено друго. При установяване на последващи хоспитализации от вида на процесната, административният орган следва да извърши проверки и в двете лечебни заведения. При тази проверка трябва да се извърши преценка при коя от хоспитализациите са били налице индикациите за извършването й, спазени ли са били медицинските критерии за хоспитализация и дехоспитализация, довършен ли е от изпълнителите на медицинска помощ диагностично-лечебният алгоритъм на съответната клинична пътека, как са осъществени медицинските дейности и доколко извършването им е било необходимо, за да бъде заплатен само един от случаите на хоспитализация по клиничната пътека. Такава проверка не е била извършена от административния орган, което изключва правомощието на директора на РЗОК - Бургас да изиска платените на УМБАЛ Дева Мария суми като неоснователно получени. В нарушение на чл. 35 от АПК органът не е изяснил всички факти и обстоятелства от значение за случая - за това дали са били допуснати нарушения на относимите разпоредби на ЗЗО, Закона за здравето /ЗЗ/ и НРДМД за МД 2020 - 2022 г. при лечението в двете болнични заведения, включително на изискванията за хоспитализация и лечение, спазването на изискванията по КП и добрата медицинска практика, включително при изписването на пациента, и не е изложил надлежни по смисъла на закона мотиви защо се приема в случая, че е налице неоснователно получена сума от второто хоспитализирало пациента лечебно заведение, която следва да върне, а не от първото такова. Тълкуването на релевантните за спора нормативни разпоредби на ЗЗО, ЗЗ и НРД за МД за 2020 2022 г. навежда на извода, че заплащането се извършва на едно от лечебните заведения, но не и по произволно избран от административния орган критерий. Административният орган няма законови правомощия за приложение на цитираната разпоредба в зависимост от създадени от този орган собствени критерии и презумпции. Няма нормативно основание да се приеме, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо платени се явяват средствата на лечебното заведение за болнична помощ, в което е била втората хоспитализация. В тези случаи административният орган е длъжен да извърши проверка в съответствие със законоустановените му правомощия относно спазване на изискванията на съответната клинична пътека за извършване на медицинската дейност при всяка от хоспитализациите и в зависимост от резултата да изложи мотиви, в кой от случаите са допуснати нарушения и са заплатени суми без основание. Като е приел, че оспорената писмена покана е материално незаконосъобразна, в частта и по т. 1 и я е отменил, Административен съд Бургас е постановил правилно решение. Не се установяват пороци, обосноваващи касационни отменителни основания по чл. 209, т. 3 от АПК, поради което съдебното решение следва да бъде оставено в сила. Въпреки изхода на спора, акцесорната претенция на ответника за присъждане на съдебни разноски, не следва да бъде уважена, предвид липсата на доказателства за реалното им извършване. По делото пред настоящата инстанция не е представен договор за правна помощ и съдействие, нито друг платежен документ, респ. списък по чл. 80 ГПК, в които да са установени по основание и размер претендираните съдебно деловодни разноски. По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 2 - ра, изр.1 во, предл. 1-во АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,