Решение № 5395 от 17.04.2014 г. на ВАС по адм. д. № 16746/2013 г.

Решение № 5395 от 17.04.2014 г. на ВАС по адм. д. № 16746/2013 г., VI о., докладчик председателят Милка Панчева Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). С решение № 6662/04.11.2013 г., постановено по адм. д. № 10509/2012 г. Административен съд София-град е отменил писмена покана изх. № 29-07-91 от 03.09.2012 г. на директора на СЗОК по жалба на "ДКЦ-VIII-София" ЕООД гр. София, представлявано от управителя д-р Ивайло Попов. Осъдил е СЗОК да заплати на "ДКЦ-VIII-София" ЕООД гр. София, представлявано от управителя д-р Ивайло Попов, сумата 795 лв. разноски по делото. Срещу това решение е подадена касационна жалба от Столична здравноосигурителна каса с оплакване, че е неправилно и необосновано и се иска отмяната му. Ответникът - "ДКЦ-XVIII-София" ЕООД, чрез адв. Милушева, изразява становище за неоснователност на касационната жалба. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за основателност на касационната жалба. Върховният административен съд, шесто отделение, намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество, е основателна по следните съображения: Установено е по делото, че между "ДКЦ-XVIII-София" ЕООД и НЗОК е сключен договор № 222239 от 10.02.2011 г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ през 2011 г. Съгласно чл. 42, ал. 2 от същия възложителят определя за всеки лекар от лечебното заведение индивидуални регулативни стандарти /РС/ - брой на назначаваните СМД и стойност на назначаваните МДД - за всяко тримесечие, като за това се подписва протокол. Според чл. 43, ал. 1 от посочения договор броят и стойността на договорените индивидуални РС могат да бъдат преразпределяни между отделни лекари и дейности в лечебното заведение, както и да бъдат превишавани с до 10 %. Съобразно ал. 2 на чл. 43 през I-во, II-ро и III-то тримесечие могат да бъдат надвишавани и с до 15 %. Със заповед № РД-18-911 от 11.07.2012 г. на директора на СЗОК е наредено да се извърши финансова проверка на "ДКЦ-XVIII-София" ЕООД с обхват "контрол по изпълнение на броя на определените специализирани медицински дейности и стойностите на назначените МДД за IV-то тримесечие на 2011 г.". В изпълнение на цитираната заповед е извършена проверка на 12.07.2012 г., като констатациите от същата са отразени в протокол за неоснователно получени суми № ФВ-315 от 17.07.2012 г., като с него е установено превишение в размер на 1764,85 лв. за четвъртото тримесечие на 2011 г. Посочено е, че на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО сумата от 1764,85 лв. следва да се възстанови като неоснователно получена. С молба изх. № 309 от 02.12.2011 г. ответникът - "ДКЦ-XVIII-София" ЕООД е поискал актуализация на РС за четвъртото тримесечие на 2011 г., като е поискал завишаване на броя направления за СМД бл. МЗ НЗОК № 3 с още 500 броя, както и за МДД за бланка МЗ НЗОК № 4 с още 5000 лв. С писмо изх. № 22-2239/80 от 13.12.2011 г. СЗОК е допуснала отпускане на допълнителен брой направления за СМД бл. МЗ НЗОК № 3 - 129 броя и за МДД за бланка МЗ НЗОК № 4 на стойност 2025 лв. Обжалваният административен акт, а именно писмена покана изх. № 29-07-91 от 03.09.2012 г. на директора на СЗОК, е издаден въз основа на § 10 от НРД за МД от 2012 г., чл. 43, ал. 3 от индивидуален договор № 22-2239 от 2011 г. и индивидуален договор № 22-2239 от 2012 г. за доброволно възстановяване на сума, в размер общо на 1764,85 лв., представляваща заплатените от СЗОК на изпълнители на медицинска помощ средства за СМД и МДД, назначени от "ДКЦ-XVIII-София" ЕООД извън определените му регулативни стандарти, заедно с разрешените надвишения за четвъртото тримесечие на 2011 г. По делото е приета съдебна експертиза, от която се установява, че за четвъртото тримесечие на 2011 г. СМД бл. МЗ НЗОК № 3 са превишени с общо 64 броя на стойност 992 лв., а МДД бланка МЗ НЗОК № 4 със 772,85 лв. От назначената допълнителна съдебна експертиза е видно, че част от назначените СМД и МДД са заплатени не през текущата 2011 г., а през следващата 2012 г. Установено е, че за четвъртото тримесечие на 2011 г., без дейностите, които са изпълнени и заплатени през 2012 г., СМД бл. МЗ НЗОК № 3 са превишени с 34 броя или с 527 лв., а МДД бланка МЗ НЗОК № 4 няма превишение. Регулативните стандарти представляват метод за определяне на обективни критерии за възлагане на определен брой медицински дейности и тяхната стойност за отделните изпълнители на извънболнична медицинска помощ, и имат характера на прогнозна финансова рамка. Вместването на медицинските услуги в рамките на утвърдените регулативни стандарти обезпечава финансовият ред в сферата на здравното осигуряване. С оглед на това в индивидуалните договори, сключени между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ, са установени правила и рамки, в които изпълнителите на медицинска помощ могат да назначават специализирани медицински и медико-диагностични дейности за сметка на НЗОК, което означава, че излизането извън тези рамки е за сметка на изпълнителите на медицинска дейност, защото надвишава обема на медицинските дейности, които другата страна по договора - НЗОК, е приела да финансира. Регулативният стандарт е финансов механизъм за разпределение на лимитирани бюджетни средства за специализирана извънболнична медицинска помощ и медико-диагностична дейност. Възложеният регулативен стандарт задължава изпълнителя на медицинска помощ да издаде определен брой направления или да назначи медико-диагностична дейност в рамките на определена стойност. Приемането от изпълнителя на медицинска помощ на задължението да назначи специализирана медицинска дейност в рамките на регулативния стандарт се удостоверява с подписването на протоколите за възлагане на регулативните стандарти. Регулативните стандарти са елемент от договора между НЗОК и лечебното заведение за оказване на медицинска помощ, а всеки договор има силата на закон в отношенията между страните по него. Регулативните стандарти и специфичният ред, предвиден в ЗЗО при тяхното надвишаване, както и възстановяването на неоснователно получените суми, във връзка с преразход на бюджетни средства, се регулират от нормите на чл. 76а, ал. 1, 2 и 3 от ЗЗО, във вр. с чл. 3 и чл. 4 от ЗБ НЗОК за 2011 г., тъй като длъжностните лица на НЗОК упражняват цялостен, финансов и медицински контрол предвиден в ЗЗО и НРД 2011 г., в които са уредени правата, задълженията и правните последици във връзка с причинени щети при проверка по изпълнението на договорите. В процесния казус регулативните стандарти също са част от индивидуалния договор, който изпълнителят на извънболнична медицинска помощ е сключил с НЗОК, представлявана от директора на СЗОК. В чл. 42 от този договор изрично е записано, че изпълнителят може да назначава извършване на специализирани медицински дейности (СМД) и медико-диагностични дейности (МДД) по брой или стойност на отделните видове. В чл. 43, ал. 3 от същия договор е отразено, че изпълнителят е длъжен да възстанови на възложителя заплатените средства за МДД и СМД, назначени от изпълнителя извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране. Съгласно чл. 43, ал. 5 от Договора за 2011 г. контролът по изпълнение на броя на броя на определените СМД и стойностите на назначаваните МДД се осъществява по реда на чл. 76а и чл. 76б ЗЗО, като за целта се извършва проверка, за резултатите от нея се съставя протокол за неоснователно получени суми и се издава писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание. С Решение № 2 от 22.02.2007 г. по конст. д. № 12/2006 г., Конституционният съд по повод тълкуването, дадено с решение № 12098 от 04.12.2006 г. по адм. д. № 3696/2006 г. по описа на ВАС, петчленен състав, Втора колегия, се произнесе в смисъл, че ограничителна норма на чл. 4 ЗБНЗОК не е противоконституционна. В това решение е посочено, че граматическото тълкуване на чл. 4 ЗЗО води до извода, че обхватът и обемът на медицинската помощ трябва да бъдат определени, т. е. да не са неограничени. Прилагателното "определен" показва дадено, определена мяра. Ако целта на закона е достъпът до здравна помощ да е неограничен, подчиненото изречение "чрез определени по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности" би било излишно. В противоречие с материалноправните норми на ЗЗО съдът е приел, че е налице договорна отговорност, основана на равноправните гражданско-правни отношения на страните по договора, и спора следва да се реализира по общия исков ред. Чл. 76а от ЗЗО урежда, че когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. ЗЗО е специален закон и съгласно принципа, че специалният закон отменя прилагането на общия, следва да се приеме, че договорната отговорност по ЗЗД в случая е неприложима. Това са договори, които не се изготвят на свободно договаряне, а въз основа на администриране. В този смисъл договорите за оказване на извънболнична медицинска помощ през 2011 г. и 2012 г. съдържат една съществена особеност, която ги отличава от договорите в гражданското (облигационното) право - страна по тези договори е НЗОК като юридическо лице на публичното право и правен субект, носител на публична власт, поради което между нея и другата страна - "ДКЦ-XVIII-София" ЕООД (юридическо лице на частното право) няма равнопостановеност. Поради това НЗОК, респ. директорите на нейните териториални поделения, каквото е СЗОК, са овластени едностранно да издават административни актове, които са изпълнителни основания за събиране на суми, изплатени от НЗОК над определените й с бюджета за съответната година средства. Адресат, респ. задължено с такъв акт, е лечебното заведение, допуснало нарушение на договора си с НЗОК, станало причина за недопустимото според правилата на бюджетната дисциплина плащане. Административният съд неправилно е приел, че не е налице основание за възстановяване на суми, след като сумите не са получени от "ДКЦ-XVIII-София" ЕООД, а от други изпълнители на медицинска помощ. Действително при превишаване на регулативните стандарти от изпълнител на извънболнична медицинска помощ съответната РЗОК /в случая СЗОК/ изплаща възнаграждение за назначените от него СМД и МДД на друг изпълнител на медицинска помощ, който е изпълнил конкретните назначения. Основанието за възстановяването на сумите от изпълнителят на медицинска помощ /ИМП/, който е назначил СМД и МДД в превишение на регулативните стандарти е в това, че с тези назначения са причинени плащания, за които не са предвидени средства в бюджета на НЗОК и резултатът е преразход на бюджетните средства за СМД или МДД, който не се покрива от постъпленията в бюджета на НЗОК. Съгласно чл. 43, ал. 3 от Договора за 2011 г. изпълнителят е длъжен да възстанови на възложителя заплатените средства за МДД и СМД, назначени от изпълнителя извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране, като това задължение не се свързва с реално получаване на средствата от него, а е достатъчно СМД и МДД да са назначени от него. Обстоятелството, че сумите по назначените от изпълнителя медицински дейности са платени от здравната каса през януари 2012 г. не изключва предвидената в договора отговорност за възстановяване на средствата. Неправилно административният съд е приел, че са налице съществени нарушения на административнопроизводствените правила, които са основание за отмяна на писмената покана. В случая в заповед № РД-18-911 от 11.07.2012 г. на директора на СЗОК за извършване на проверка изрично е посочена задачата на финансовия контрол - контрол по изпълнение на броя на определените специализирани медицински дейности и стойностите на назначаваните медико-диагностични дейности за четвъртото тримесечие на 2011 г. Обстоятелството, че не е проверен и посочения в заповедта договор за 2012 г., не сочи на незаконосъобразност на издадената писмена покана, която касае възстановяване на суми за четвъртото тримесечие на 2011 г. При тези данни настоящата инстанция счита, че първоинстанционният съд е постановил неправилно решение, което е в противоречие с материалния закон, поради което на основание чл. 209, т. 3 от АПК същото следва да бъде отменено. Спорът е изяснен от фактическа страна и при събраните по делото доказателства, с оглед мотивите по-горе, се налага извод за законосъобразност на оспорения административен акт - писмена покана изх. № 29-07-91 от 03.09.2012 г. на директора на СЗОК, поради което жалбата на "ДКЦ-XVIII-София" ЕООД срещу нея следва да бъде отхвърлена като неоснователна.