Решение № 4126 от 4.4.2024 г. на ВАС по адм. д. № 10385/2023 г.

Производство по чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - Бургас против решение 668/23.06.2023 г., постановено по адм. дело 800/2023 г. по описа на Административен съд - Бургас. Поддържат се оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон във връзка с прилагането на чл. 76а от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), чл. 357, ал. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020 - 2022 г. (НРД за МД за 2020-2022 г.) и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Ответникът по касационната жалба Многопрофилна болница за активно лечение (МБАЛ) д-р Маджуров ООД, изразява становище за неоснователност на същата. Прокурорът от Върховна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване. Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК е неоснователна. С обжалваното решение Административен съд - Бургас е отменил писмена покана РД-25-164з/20.04.2023 г., издадена от директор на РЗОК гр. Бургас., с която е разпоредено възстановяване на сума в размер на 842. 40 лв., получена без правно основание, представляваща неоснователно плащане на МБАЛ д-р Маджуров ООД по извършена повторна хоспитализация на ЗОЛ с ИЗ 162 по КП 158. Изложил е мотиви, че нормата от чл. 357, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г. следва да се тълкува в смисъл, че НЗОК заплаща този от двата случая, в който болничните медицински дейности са извършени и отчетени в съответствие с диагностично-лечебния алгоритъм на съответната КП и при спазване на останалите нормативни изисквания за хоспитализация, завършеност на КП и дехоспитализация. Съдът е приел, че директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми в случаите на отчетена и заплатена КП, когато не е изпълнен алгоритъмът на КП, при липсващи индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, които обстоятелства не се установяват по делото. Приел е, че нито в протокола за неоснователно получени суми, нито в писмената покана се съдържат твърдения, че болницата е допуснала нарушение при лечението на пациента по процесната КП, или че се касае до отчетени пред РЗОК, но неизпълнени медицински дейности. Първоинстанционният съд прави изводите си затова, че в протокол 265/07.03.2023 г. и в протокол за неоснователно получени суми 305/08.03.2023 г. недвусмислено е посочено, че по време на хоспитализацията на ЗОЛ по КП 158 и във връзка с ИЗ 162 не са допуснати нарушения, довели до неспазване ДЛА по КП. Както в сочените протоколи, така и в обжалваната писмена покана е посочено, че не са установени нарушения по отношение на индикации за хоспитализация, ДЛА и критерии за дехоспитализация. Касационният жалбоподател е приел, че в резултат на извършената проверка се установило, че в противоречие с правилото по чл. 357, ал. 1 от НРД за МД за 2020 - 2022 г. (отм.) когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Според административния орган, втората хоспитализация е извършена в ЛЗ на МБАЛ д-р Мажуров ООД за ЗОЛ, лекуван по КП 158 в периода 17.01.2023 19.01.2023 г. По отношение на това ЗОЛ е установена хоспитализация по КП 158 за периода 11.01.2023 13.01.2023 г. в УМБАЛ Бургас. При извършената проверка по реда на съдебния контрол, административният съд е приел, че изведеното правно основание, на което се позовава административният орган, при установените данни от проверката не се вмества в условията по чл. 390 от НРД за МД за 2020 2022 г. (отм.), когато НЗОК заплаща този от двата случая, в който болничните медицински дейности са извършени и отчетени в съответствие с диагностично-лечебния алгоритъм на съответната КП и при спазване на останалите нормативни изисквания за хоспитализация, завършеност на КП и дехоспитализация. В обжалваното съдебно решение е посочено, че административен орган не може да се мотивира за причините, поради които ответникът по касационната жалба следва да възстанови суми, които в изпълнение условията по чл. 390 от НРД са получени основателно. Съдът е приел и че от административната преписка не се извеждат доказателства за нарушения при двете хоспитализации в двете ЛЗ. При тези съображения административният съд е направил изводи за съществени нарушения на административнопроизводствени правила и противоречие с материалноправни разпоредби - основания за отмяна на индивидуалния административен акт по чл. 146, т. 3 и т. 4 АПК. Решението е правилно. По делото е установено, че с оспорената пред първоинстанционния съд писмена покана е разпоредено връщане на неоснователно получени суми от лечебното заведение, поради извършени две хоспитализации в две болнични заведения в рамките на срок по-малък от 30 дни по една и съща КП 158, по отношение на ЗОЛ. Първата хоспитализация е извършена в УМБАЛ Бургас АД, а втората в МБАЛ д-р Маджуров ООД, като в хипотезата на чл. 357, ал. 1 НРД за МД за 2020-2022 г. е постановено връщане на сумата от второто лечебно заведение. При извършената проверка на двете хоспитализации в двете лечебни заведения контролните органи на НЗОК не са констатирали нарушения на лечебно-диагностичния алгоритъм при хоспитализацията, лечението и дехоспитализацията. Такива не се твърдят и в касационната жалба. Касаторът отбелязва, че и по двете ИЗ не е констатирано нарушение. В процесната покана не са изложени мотиви защо органът приема, че следва да се възстанови сумата за лечението при втората хоспитализация, а не от първата. При съобразяване на съдебната практика в сходни случаи, административният съд правилно е отменил писмената покана изцяло. Съгласно чл. 357, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г. (отм.) когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Правната норма изисква да не се заплаща лечение, което е извършено в нарушение на правилата на медицинското обслужване съгласно НРД, индивидуалния договор и закона, което нарушение се предполага в наложилия се кратък срок на повторна хоспитализация по същата КП. За целта следва да се извърши и проверка на двете хоспитализации, за да се установи къде е извършено нарушението. Ако не се установи нарушение и при двете хоспитализации, правната и медицинската логика налагат извода, че е имало нужда от двете хоспитализации като адекватно медицинско обслужване на здравно осигурено лице, за което се дължи заплащане от НЗОК за извършеното лечение. Причините, наложили повторна хоспитализация на ЗОЛ в друга болница (наименованието на лечебното заведение не е посочено) преди изтичане на срок от 30 дни от дехоспитализацията, не са изследвани. Неизясняването на съществени факти от значение за правилното прилагане на закона е обосновало извода на първоинстанционния съд за незаконосъобразност на издадената писмена покана по чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО. След като при проверка на болницата, извършила първата хоспитализация, не са установени нарушения, както и не е представен по административната преписка протокол, установяващ извършвана ли е изобщо проверка в първото ЛЗ, не е налице условието по чл. 76а от Закона за здравното осигуряване за възстановяване на получени суми за проведено и отчетено болнично лечение по конкретната история на заболяване. В този смисъл е и съдебната практика на Върховния административен съд, шесто отделение по аналогични дела - виж Решение 2803 от 1.03.2021 г. на ВАС по адм. д. 11379/2020 г., VI о.; Решение 6212 от 25.05.2021 г. на ВАС по адм. д. 2548/2021 г., VI о.; Решение 4135 от 3.05.2022 г. на ВАС по адм. д. 12146/2021 г., VI о., Решение 12989 от 21.12.2023 г. на ВАС по адм. д. 4175/2023 г., VI о.; Решение 7256 от 3.07.2023 г. на ВАС по адм. д. 970/2023 г., VI о. и други Първоинстанционният съд е установил и обсъдил относимите факти, които са обусловили издаването на административния акт. Съдебната проверка по чл. 168 АПК относно законосъобразността на оспорената писмена покана е извършена на всички основания по чл. 146 АПК. Правилно, първоинстанционният съд е приел, че актът е издаден в противоречие с материалния закон, защото административният орган не е доказал с оглед разпределената му от съда доказателствена тежест, наличие на хипотезата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО. От страна на административния орган не са били изяснени фактите и обстоятелствата по случая в цялост и в съответствие с предвиденото в чл. 35 и чл. 36 АПК, защо се е наложил повторен прием на пациента в рамките на 30 дни. Поради неизясняване на причините за повторната хоспитализация от страна на органа, правилно съдът извел краен извод за липса на фактическия състав, при наличието на който се прилага нормата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО. При тези съображения и след служебна проверка на съдебното решение настоящата инстанция не констатира пороци, съставляващи касационни основания за отмяната му и като правилно същото следва да бъде потвърдено. Основателно е искането на ответник по касационната жалба, видимо от отговора към нея за присъждане на разноски. Доказателства за извършвани разходи в касационното производство не са представени, поради което дори да е основателна, претенцията е недоказана и не се дължи присъждането на разноски. Мотивиран от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение