Решение № 3250 от 18.3.2024 г. на ВАС по адм. д. № 9836/2023 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във вр. с чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба на Многопрофилна болница за активно лечение (МБАЛ) Света София ЕООД с [ЕИК] подадена чрез адв. Д. Димитров против Решение 4219/26.06.2023 год. постановено по адм. дело 2117/2023 год. по описа на Административен съд София-град, с което е отхвърлена жалбата на лечебното заведение срещу Заповед РД-15-253 от 20.02.2023 год. издадена от директора на Столична здравноосигурителна каса (СЗОК). Наведените в жалбата възражения относно неправилно приложение на нормите на чл.59, ал.11, т.1, б. б от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и необоснованост на първоинстанционния съдебен акт са относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Иска се отмяна на обжалваното решение. Ответникът директорът на СЗОК чрез процесуален представител юрисконсулт Шкодрев оспорва основателността на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, поради което иска оставянето му в сила. Прокурорът от Върховна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14 дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е неоснователна. При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220 от АПК, касационният състав приема от правна страна следното: Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е Заповед РД-15-253 от 20.02.2023 год. издадена от директора на СЗОК, с която при съобразяване на чл. 413 от Националния рамков договор за медицински дейности (НРД за МД) за 2020 2022 год. и на основание чл. 412, ал. 1, т. 2 и чл. 421, ал. 1, б. б от НРД за МД 2020 - 2022 год. във връзка с чл. 59, ал. 11, т. 1, б. б от ЗЗО и чл. 87, ал. 2, т. 1 от Договор 22-2457/25.02.2020 год. за оказване на болнична помощ по КП и АПр е наложена санкция - частично прекратяване на договор 22-2441/2020 год. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и амбулаторни процедури сключен между МБАЛ Света София ЕООД и НЗОК по отношение на оказване на болнична помощ по КП 137 Оперативно лечение на заболявания в областта на ушите, носа и гърлото с голям обем и сложност от Приложение 17 на НРД за МД 2020 2022 год. във връзка с отчетена дейност, която не е извършена. След анализ на съвкупния доказателствен материал административният съд е приел, че издаденият административен акт е законосъобразен като постановен от компетентен орган, в предвидената от закона форма, при липса на съществено нарушение на административнопроизводствените правила, в съответствие с материалноправните разпоредби и целта на закона. Върховният административен съд шесто отделение споделя изводите на първоинстанционния съд и намира постановеното от него решение за валидно, допустимо и правилно. Процесното решение е постановено при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд. В хода на производството пред Административен съд София-град, инстанцията по същество на спора, пред която се установяват юридически и доказателствени факти от значение за законосъобразността на обжалвания административен акт, са проверени констатациите на административния орган, обусловили издаването му. Решаващият съд надлежно и аргументирано е обсъдил и анализирал релевантните за спора факти и обстоятелства, правнозначимите доводи и възражения на страните, като е проверил законосъобразността на оспорения административен акт, съобразно очертаните предели на предмета на съдебната проверка в чл. 168 от АПК на всички основания по чл. 146 от АПК. Съдебното решение се основава на обоснованата преценка на събраните доказателства, като е постановено в съответствие с приложимите за казуса материалноправни норми. От фактическа страна е установено, че производството пред административния орган е започнало във връзка с жалба с вх. 94-С-1563 от 04.10.2022 год. подадена от здравноосигуреното лице Д. Сюлев, който при справка в персонализираната информационна система на НЗОК е установил, че по отношение на него са вписани три хоспитализации по КП 137 за период от една година с лекуващ лекар д-р А. Илиев. Сюлев е декларирал пред СЗОК, че не е стъпвал в болницата и не е бил опериран от д-р А. Илиев, който очевидно използва неправомерно личните му данни. От представената справка в персоналната информационна система за Д. Сюлев се установява следното - хоспитализация в МБАЛ Света София ЕООД в периода от 09.03.2022 год. до 11.03.2022 год. по КП 137 с основна диагноза кръвотечение от носа, ИЗ 4384/2022 год., лекар д-р А. Илиев. При извършена проверка на лечебното заведение е установено, че в документите по ИЗ 4384/2022 год. няма подписи на ЗОЛ, което е поканено да се яви в СЗОК и да даде обяснения. Сюлев се е явил в СЗОК на 01.11.2022 год. и писмено е декларирал (декларация вх. 94-С-1563/1/ от 01.11.2022 год.), че никога по никакъв повод не е посещавал д-р А. Илиев и не е бил хоспитализиран в МБАЛ Света София ЕООД. В писмено становище д-р А. Илиев посочил, че поради големия брой пациенти и хоспитализирани лица не си спомня конкретния пациент и не може да отговори конкретно. Спорът е правен и се свежда до тълкуването и правилното прилагане на нормите на чл. 421, ал.1, б.б от НРД за МД за 2020-2022 год. във връзка с чл. 59, ал. 11, т.1, б. б от ЗЗО. В процесната заповед като правно основание за издаването и е посочена разпоредбата на чл. 421, ал. 1, б. "б" от НРД за МД за 2020-2022 год., в която е предвидено, че управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "прекратяване на договора" при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации, установено по реда на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО от изпълнител на болнична медицинска помощ частично за съответната медицинска дейност от пакета, по която е отчетена неизвършената дейност. В разпоредбите на чл. 59, ал. 11 от ЗЗО също е уредено, че директорът на съответната районна здравноосигурителна каса прекратява договорите с изпълнителите на медицинска помощ или налага финансова санкция, определена в действащия НРД при идентични фактически установявания. По делото е установено по безспорен начин, че изпълнителят на медицинска дейност е отчел като изпълнена и съответно е заявил за заплащане медицинска дейност, която не е извършена по отношение на Д. Сюлев. Липсват данни за фактическо хоспитализиране на ЗОЛ за процесния период в МБАЛ Света София ЕООД. Не са налице и данни за извършване медицинска дейност на лицето по КП 137 Оперативно лечение на заболявания в областта на ушите, носа и гърлото с голям обем и сложност. Не са представени доказателства, които да опровергават собственоръчно изготвената и подписана декларация от Д. Сюлев, в която се заявява, че същия не е хоспитализиран в лечебното заведение. В представените към ИЗ 4348/2022 год. документи липса задължителния реквизит подпис на пациент, с които се удостоверява информираност за извършените медицински дейности, назначени изследвания, терапии и др. Правилен и обоснован е изводът на съда, че като е съобразил, че е отчетена дейност, която не е извършена, органът законосъобразно е наложил санкцията по чл. 59, ал. 11, т. 1, б. б от ЗЗО - прекратяване на договора частично, за съответната медицинска дейност от пакета, по която е отчетена неизвършената дейност. Неоснователни са твърденията на касационния жалбоподател, че трето лице е използвало документ за самоличност на Сюлев и това е въвело в заблуждение персонала на болницата. Същите са голословни и не са подкрепени с конкретни доказателства. С оглед изложеното настоящият състав на Върховния административен съд намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната инстанция констатира, че решението съответства на материалния закон, поради което следва да бъде оставено в сила. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо, изр.първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,