Решение № 13488 от 11.12.2024 г. на ВАС по адм. д. № 3203/2024 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/. Образувано е по две касационни жалби на директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ - гр. Бургас, чрез главен юрисконсулт Б. Василева, и на "Многопрофилна болница за активно лечение /МБАЛ/ Сърце и мозък" ЕАД, чрез юрисконсулт М. Димитрова, против Решение 6/02.01.2024 г., постановено по адм. дело 10133/2023 г. по описа на Административен съд София - град. И в двете жалби са релевирани доводи за неправилност на решението в обжалваните части, поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Иска се отмяна в съответната обжалвана част и се претендират разноски. В законоустановения срок е представен писмен отговор от МБАЛ "Сърце и мозък" ЕАД за неоснователност на касационното оспорване от страна на РЗОК гр. . Прокурорът от Върховна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационните жалби и за правилност на първоинстанционния съдебен акт. Върховният административен съд, състав на шесто отделение, намира касационните жалби за подадени от надлежни страни по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК и срещу подлежащ на инстанционен контрол съдебен акт, поради което са процесуално допустими. Разгледани по същество, на основанията посочени в тях и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, същите са неоснователни. С Решение 6/02.01.2024 г., постановено по адм. дело 10133/2023 г., Административен съд София - град е отменил Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание РД-25-844 от 27.09.2023 г., издадена от директора на РЗОК гр. Бургас, в частта, с която МБАЛ "Сърце и мозък" ЕАД е поканена да възстанови неоснователно получени суми от Касата по КП 29 за ИЗ 8130, ИЗ 8798, и по КП 74.1 за ИЗ 7745 и за ИЗ 8515, за сума в общ размер на 4708,80 лв. и е отхвърлил жалбата на "МБАЛ Сърце и мозък" ЕАД против писмената покана, в частта относно КП 197 за ИЗ 8775 и за ИЗ 9178 и по КП 265 за ИЗ 7929, за сума в общ размер на 2365,57 лева, като е присъдил и разноски. Решението е валидно, допустимо и правилно. От фактическа страна е установено, че между Национална здравна осигурителна каса /НЗОК/, като възложител, и МБАЛ "Сърце и мозък" ЕАД, като изпълнител е сключен индивидуален договор 022103/от 18.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК, съгласно който дружеството се е задължило да оказва на здравноосигурени лица и на здравнонеосигурени лица по § 2, ал. 1 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2020 г. медицинска помощ, в който са включени КП 29, 74. 1, 197, 265 и 222 със съответни цени. В чл. 45 от договора е предвидено задължението на възложителя да изплати на изпълнителя всеки случай по съответната клинична пътека, ако същата е включена в предмета на договора, спазени са индикациите за хоспитализация и ДЛА на съответната пътека, и извършената дейност е отчетена при условията и по реда на НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. Въз основа на заповед РД-25-844/16.06.2023 г. на директора на РЗОК гр. Бургас е била извършена финансова проверка на лечебното заведение относно осъществяване на контрол по спазване изискванията на НРД за МД 2020-2022 г. и ЗЗО по отношение на дейност през м. май 2023 г. извън приложение 1; контрол по спазване на същите изисквания по отношение на дейност през м. юли 2022 г. с вложените медицински изделия, заплащани от НЗОК извън цената на КП; контрол по писма на управителя на лечебното заведение; контрол по справки от РЗОК гр. Бургас; контрол по постъпили жалби и сигнали от пациенти". Определени са били и длъжностни лица от РЗОК гр. Бургас, които да извършат проверката. В резултат на проверката е бил съставен Протокол за неоснователно получени суми 875 от 28.07.2023 г., връчен на жалбоподателя на 03.08.2023 г. В същия протокол са обективирани констатации за проверени общо 13 хоспитализации, при които са констатирани нарушения на цитирания по-горе договор за 7 от тях, при които в кратки интервали от време едни и същи пациенти са хоспитализирани по два пъти по една и съща клинична пътека или по две различни клинични пътеки, едната от които оперативна, но отчетени отделно. Тези случаи са следните: За ЗОЛ Х. М. с ИЗ 3593/2023 г. и ИЗ 8130/2023 г. е посочено, че същият е приет в УМБАЛ "Дева Мария " на 19.04.2023 г. по КП 29 и изписан на 26.04.2023 г. с окончателна диагноза: "[заличен текст]". На 07.05.2023 г. същият е приет в МБАЛ "Сърце и мозък" ЕАД по същата КП със същата окончателна диагноза. Въпреки, че алгоритъмът на КП е изпълнен, повторният прием е приет за неизпълнение на чл. 357, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г., защото когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Поради това платената сума по КП 29 в размер на 1004, 40 лв., е прието, че следва да се възстанови. За ЗОЛ Р. С. с ИЗ 8036/2023 г. и ИЗ 8798/2023 г. е посочено, че същата е приета в УМБАЛ "Бургас" АД на 25.04.2023 г. по КП 29 с окончателна диагноза "[заличен текст]" и изписана на 29.04.2023 г. На 16.05.2023 г. същата е приета по спешност в МБАЛ "Сърце и мозък" ЕАД по същата КП с окончателна диагноза: "[заличен текст]". Въпреки че алгоритъмът на КП е изпълнен, повторният прием е приет за неизпълнение на чл. 357, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г., защото когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Поради това платената сума по КП 29 в размер на 1004, 40 лв., е прието, че следва да се възстанови. За ЗОЛ М. Т. с ИЗ 3507/2023 г. и ИЗ 7745/2023 г. е посочено, че същият е приет в УМБАЛ "ДДева Мария " на 14.04.2023 г. по КП 74. 1 и изписан на 24.04.2023 г. с окончателна диагноза: "[заличен текст]". На 01.05.2023 г. същият е приет в МБАЛ "Сърце и мозък" ЕАД по същата КП със същата окончателна диагноза. Въпреки че алгоритъмът на КП е изпълнен, повторният прием е приет за неизпълнение на чл. 357, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г., защото когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Поради това платената сума по КП 29 в размер на 1350 лв., е прието, че следва да се възстанови. За ЗОЛ А. Д. с ИЗ 7500/2023 г. и ИЗ 8515/2022 г. е посочено, че същият е приет в УМБАЛ "Бургас" АД на 18.04.2023 г. по КП 74. 1 с окончателна диагноза "[заличен текст]" и изписан на 25.04.2023 г. На 12.05.2023 г. същият е приет в МБАЛ "Сърце и мозък" ЕАД по същата КП със същата окончателна диагноза. Въпреки, че алгоритъмът на КП е изпълнен, повторният прием е приет за неизпълнение на чл. 357, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г., защото когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Поради това платената сума по КП 29 в размер на 1350 лв., е прието, че следва да се възстанови. За ЗОЛ Е. Л. сИЗ 8775/2023 г. и ИЗ 9010/2023 г. е посочено, че същата е приета в лечебното заведение на 16.05.2023 г. по КП 197 и изписана на 18.05.2023 г. с окончателна диагноза "[заличен текст]". На 19.05.2023 г. същата е приета отново в болницата по КП 145 и изписана на 23.05.2023 г. с окончателна диагноза: "[заличен текст]", като е проведена [заличен текст]. Това е прието за неизпълнение на чл. 356 от НРД за МД 2020-2022 г., защото когато пациентът е приет по терапевтична пътека и вследствие на проведените изследвания е доказана диагноза, която изисква оперативно лечение, НЗОК заплаща само хирургичната КП. Поради това платената сума по КП 197 в размер на 939, 60 лв. е прието, че следва да се възстанови. За ЗОЛ С. К. с ИЗ 9178/2023 г. и ИЗ 9377/2023 г. е посочено, че същият е приет в лечебното заведение на 22.05.2023 г. по КП 197 и изписан на 24.05.2023 г. с окончателна диагноза "[заличен текст]". На 25.05.2023 г. същият е приет отново в болницата по КП 145 и изписан на 27.05.2023 г. с окончателна диагноза: "[заличен текст]", като е проведена [заличен текст]. Това е прието за неизпълнение на чл. 356 от НРД за МД 2020-2022 г., защото когато пациентът е приет по терапевтична пътека и вследствие на проведените изследвания е доказана диагноза, която изисква оперативно лечение, НЗОК заплаща само хирургичната КП. Поради това платената сума по КП 197 в размер на 939, 60 лв. е прието, че следва да се възстанови. За ЗОЛ К. П. с ИЗ 7929/2023 г. и ИЗ 8429/2023 г. е посочено, че същата е приета в лечебното заведение на 03.05.2023 г. по КП 265 и изписана на 10.05.2023 г. с окончателна диагноза "[заличен текст]". На 11.05.2023 г. същата е приета отново в болницата по КП 222 и изписана на 13.05.2023 г. с диагноза "[заличен текст]", като е проведено [заличен текст]. Това е прието за неизпълнение на чл. 356 от НРД за МД 2020-2022 г., защото когато пациентът е приет по терапевтична пътека и вследствие на проведените изследвания е доказана диагноза, която изисква оперативно лечение, НЗОК заплаща само хирургичната КП. Поради това платената сума по КП 265 в размер на 486, 37 лв. е прието, че следва да се възстанови. Съставен е бил протокол за неоснователно получени суми 896/28.07.2023 г., връчен на жалбоподателя на 03.08.2023 г. В протокола за неоснователно получени суми е отразено, че се дължи възстановяване на суми, получени без правно основание съгласно чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, на обща стойност 7074, 37 лв. Срещу констатациите в протокола за неоснователно получени суми на 11.08.2023 г. е депозирано възражение от лечебното заведение с аргументи, преповторени в жалбата. Възражението е било разгледано от началник отдел в РЗОК гр. Бургас, който е приел същото за неоснователно. Административното производство е приключило с постановяване на процесната писмена покана РД-25-844 от 27.09.2023 г., за доброволно възстановяване на сума в общ размер на 7074, 37 лв., връчена на жалбоподателя на 03.10.2023 г. По делото са изслушани заключения на вещо лице кардиолог, вещи лица специалисти по вътрешни болести и вещи лица хирурзи, вещо лице ортопед, като и е било изслушано заключение по назначена допълнителна съдебно-медицинска експертиза, които правилно са кредитирани от първоинстанционния съд като обективно, пълно и безпристрастно изготвени, кореспондиращи с останалите доказателства по делото. По отношение на жалбата на директора на РЗОК гр. Бургас, настоящият съдебен състав приема следното: Неоснователен е доводът на касатора за нарушение на материалния закон и необоснованост на съдебния акт в частта, с която писмената покана е отменена в т. 1. 1, т. 2. 2, т. 3. 2 и т. 4.2. Първоинстанционният съд е събрал и анализирал относимите към предмета на спора доказателства, необходими за изясняването му от фактическа и правна страна. В резултат на задълбочена преценка на събраните доказателства е постановил обжалвания съдебен акт в съответствие с приложимите материалноправни разпоредби и при спазване на съдопроизводствените правила. Съгласно чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. А Разпоредбата на чл. 357, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г. предвижда, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. За целта следва да се извърши проверка на двете хоспитализации, за да се установи къде е извършено нарушението. При тази проверка трябва да се извърши преценка при коя от хоспитализациите са били налице индикациите за извършването й, спазени ли са били медицинските критерии за хоспитализация и дехоспитализация, довършен ли е от изпълнителите на медицинска помощ диагностично-лечебният алгоритъм на съответната клинична пътека, как са осъществени медицинските дейности и доколко извършването им е било необходимо, за да бъде заплатен само един от случаите на хоспитализация по клиничната пътека. Такава проверка не е била извършена от административния орган, което изключва правомощието на директора на РЗОК гр. Бургас да изиска платените на МБАЛ "Сърце и мозък" ЕАД суми като неоснователно получени. В нарушение на чл. 35 от АПК, органът не е изяснил всички факти и обстоятелства от значение за случая - за това дали са били допуснати нарушения на относимите разпоредби на ЗЗО, Закона за здравето и НРД МД за МД 2020 - 2022 г., включително на изискванията за хоспитализация и лечение, дали са спазени изискванията по КП и добрата медицинска практика, включително при изписването на пациента, и не е изложил надлежни по смисъла на закона мотиви защо се приема в случая, че е налице неоснователно получена сума от втората хоспитализация на пациента, която лечебното заведение следва да върне, а не от първата, извършена в друго лечебно заведение. По този начин остава неизяснен въпросът кое лечебно заведение е допуснало нарушението и в какво се състои то, т. е. не е установено кое от леченията не е проведено в съответствие с изискванията за поведение по клиничната пътека и поради това не подлежи на заплащане. За да приложи правилно материалния закон, административният орган следва да установи съществуването на всички онези фактически основания, които законодателят е заложил като изисквания за извършване на медицинска дейност, в това число и извършването на проверка за изпълнение на диагностично - лечебния алгоритъм по съответната клинична пътека и при двете наложили се в рамките на 30 дни хоспитализации на здравноосигуреното лице. Представените протоколи в касационното производство са неотносими към спора, доколкото не касаят процесните случаи по т. 1- 4 от писмената покана, а също така не касаят и процесния период на хоспитализация. Административното производство в случая е проведено при сериозно нарушаване на процесуалните правила, а писмената покана е издадена в нарушение на изискването за изясняване на всички факти и обстоятелства от значение за случая /чл. 35 АПК/, което е довело до неправилно прилагане на материалния закон. Касационната жалба, подадена от МБАЛ "Сърце и мозък" ЕАД също е неоснователна. Правилно първоинстанционният съд е приел, че в т. 5-7 от писмената покана сумите са дължими, поради нарушение на чл. 356 от НРД за МД 2020-2022 г., тъй като при постъпване на всеки един от пациентите по терапевтичната КП са извършени диагностично-терапевтични процедури и е доказана диагноза в хода на лечението по тази КП, която сочи на оперативно лечение. Нормата на чл. 356 от НРД за МД 2020-2022 г. изрично предвижда, че при постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно лечение, на изпълнителя на болнична помощ се заплаща само хирургичната КП. При пациентите, посочени в т. 5, 6 и 7 от процесната писмена покана оперативното лечение при пациентите е извършено при втората хоспитализация по КП. Съгласно цитираната разпоредба от НРД за МД 2020-2022 г. на изпълнителя на болнична помощ в случая се заплаща само хирургичната пътека. Доколкото НЗОК оперира с публични средства, разпоредбите относно разходването им не следва да се тълкуват разширително. От данните по делото и приложените писмени доказателства се установява, че в рамките на КП 197 и КП 265 са поставени диагнози, изискващи оперативно лечение, установена е необходимостта от преминаване към хирургична пътека. Налице е двойно плащане, което не е било необходимо с оглед категоричните данни за необходимостта от оперативно лечение. Тези действия на касатора са ощетили НЗОК. Хоспитализирането и изписването на пациентите по предходната КП, не е следвало да бъде заплатено от НЗОК, респективно се явява подлежащо на възстановяване. Съдът в настоящия му състав намира, че заключението на вещите лица не опровергават изводите на административния орган, че заплатените по КП 197 и КП 265 суми подлежат на възстановяване като неоснователно получени. Обжалваният съдебен акт се основава на правилна преценка на събраните доказателства, постановен е в съответствие с приложимите за казуса материалноправни разпоредби и при стриктно спазване на съдопроизводствените правила. Не са допуснати процесуални нарушения от категорията на съществени такива. При постановяването на същия са взети предвид относимите за спора обстоятелства и факти и изразените от страните становища по тях, и е отговорено на всички относими инвокирани възражения. По изложените съображения настоящата инстанция не констатира пороци, съставляващи касационни основания за отмяна на обжалвания съдебен акт по чл. 209, т. 3 АПК, който като правилен следва да бъде оставен в сила. При този изход на спора, разноските следва да бъдат понесени от страните така, както са ги сторили. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 1-во от АПК, Върховният административен съд, състав на шесто отделение,