Решение № 2690 от 23.02.2012 г. на ВАС по адм. д. № 861/2012 г.

Решение № 2690 от 23.02.2012 г. на ВАС по адм. д. № 861/2012 г., VI о., докладчик председателят Светла Петкова Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК) - гр. Кърджали, против решение № 225 от 29.11.2011 г., постановено по административно дело № 152 от 2011 г. по описа на Административния съд - Кърджали, с което е отменена писмена покана № 14-129 от 25.07.2011 г., издадена от касатора. В касационната жалба се поддържа, че решението е неправилно като постановено при нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствени правила и необоснованост, представляващи касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. По съображения, подробно изложени в касационната жалба се моли решението да бъде отменено и вместо него постановено друго, с което да бъде отхвърлена подадената жалба против административния акт. Ответникът по касация - Многопрофилна болница за активно лечение /МБАЛ/ - "Д-р Атанас Дафовски" АД - гр. Кърджали, представлявано от изпълнителния директор д-р Тодор Димитров Черкезов, не ангажира становище по касационната жалба. Участващият в производството по делото на основание чл. 217, ал. 2 АПК представител на Върховната административна прокуратура, дава мотивирано заключение за неоснователност на касационното оспорване. Върховният административен съд в състав на шесто отделение намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в законоустановения 14-дневен преклузивен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт и от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, спрямо която решението е неблагоприятно. Като разгледа касационната жалба на посочените в нея основания и извърши служебна проверка за валидността, допустимостта и съответствието на решението с материалния закон съобразно чл. 218, ал. 2 от АПК, настоящият съдебен състав намира същата за неоснователна. С обжалваното решение на Административния съд Кърджали е отменена писмена покана № 14-129 от 25.07.2011 г. до МБАЛ "Д-р Атанас Дафовски" АД - гр. Кърджали, издадена от директора на РЗОК - Кърджали, на основание чл. 195 НРД 2011 г. за медицинските дейности, за възстановяване на сумата 2 040 лева, получена без правно основание. За да уважи оспорването, съдът е приел, че представените по делото доказателства обосновават наличието на основание за хоспитализация по посочените клинични случаи по процесните клинични пътеки. Решаващият състав е установил точно фактическата обстановка по спора, като е допуснал назначаване на съдебна експертиза и е анализирал подробно приетите по делото писмени доказателства. Въз основа на констатациите и на експертизата е приел, че за визираните в процесната покана случаи, не се установявали предпоставките на чл. 76а от ЗЗО, във вр. с чл. 195 НРД 2011 г., чл. 7, т. 5 от ПМС № 304 от 17.12.2010 г., тъй като сумите и по двете КП не били получени без правно основание от ИМП и следователно не подлежали на възстановяване. Настоящият касационен състав намира, че така постановеното решение е правилно. От фактическа страна е безспорно установено, че МБАЛ "Д-р Атанас Дафовски" АД - гр. Кърджали, ответник в касационното производство, е сключил с НЗОК индивидуален договор № 090229 от 24.02.2011 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Въз основа на заповед № РД-09-299 от 21.06.2011 г. на директора на РЗОК - Кърджали, е назначена пълна финансова и медицинска проверка на лечебното заведение по изпълнение на изискванията на ЗЗО, НРД 2011 г. за медицинските дейности, приложение № 13 към чл. З от Постановление № 304 на МС от 17.12.2010 г. и по изпълнението на индивидуалния договор, за резултатите от която е съставен констативен протокол № 194 от 24.06.2011 г. с установени шест групи нарушения, по отстраняването на които са направени препоръки. Съставен е и протокол за неоснователно получени суми № РД-32-101 от 29.06.2011 г., в който подробно са описани констатираните нарушения, като е посочено, че лечебното заведение, на основание чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, следва да възстанови неоснователно получени суми в размер на 6 537 лв. По констатациите, отразени в цитирания констативен протокол, е направено писмено възражение от ЛЗ пред директора на РЗОК - Кърджали, с твърдения за липса на нарушения при провеждане на лечението по проверените ИЗ. Възражението е оставено без уважение в частта му по групите нарушения по т. 1 и т. 4 от протокола. Въз основа на горното и на основание чл. 195 НРД 2011 г., чл. 7, т. 5 от приложение № 13 към чл. З от Постановление № 304 на МС от 17.12.2010 г., приложение № 18 от НРД 2011 г. за медицинските дейности и чл. 19, т. 5 от ИД с ИМП, е издадена и писмената покана, предмет на настоящото производство, за възстановяване на неоснователно получени суми по фактури № 17914/08.04.2011 г. и № 17925/09.05.2011 г. за месеци на дейност март и април 2011 г., общо в размер на 2 040 лева. По отношение на т. 1 от протокола относно КП № 184 /Животозастрашаващи инфекции на меките тъкани - хирургично лечение/ е констатирано, че било налице хоспитализация на три лица - всичките без необходимите индикации за лечение по КП № 184, а именно: не били констатирани категорични данни за наличие на животозастрашаващи инфекции, в посочените случаи се касаело за мастни кисти, които са премахнати с инцизия. Пациентите били в добро общо състояние - афебрилни, с нормална параклиника, поради което сумата в размер на 1650 лв. /3 х 550.00 лв./ била неоснователно получена и подлежала на възстановяване. Обосновано въз основа на събраните по делото доказателства и приложимата в случая нормативна уредба съдът е приел за установено, че в тази част писмената покана е незаконосъобразна. В приложение № 18 към НРД 2011 г., посочено като правно основание за извода на административния орган, че са налице неоснователно получени суми, е отбелязано, че КП № 184 включва животозастрашаващи инфекции на меките тъкани, съпроводени с хирургично лечение и с предвиден, минимален болничен престой - 2 дни. Поставянето на окончателна диагноза при всичките заболявания, обхванати от КП, е определено да е постоперативно и след хистологично изследване, по преценка на лекуващия лекар. Правилно първоинстанционният съд се е позовал на заключението на вещото лице, от което се установява, че алгоритъмът на лечение е завършен и при трите клинични случая. Видно от приетата и неоспорена експертиза, е извършена оперативна процедура по спешност, взет е материал за микробиологично изследване и са извършени минимум по една диагностична процедура от три различни групи кодове по МКБ 9 КМ, посочени в приложение № 24. На лицата е била назначена антибиотична терапия и обезболяващи, с ежедневно проследяване на състоянието. Нормалната температура на пациентите отразена в температурния лист, според вещото лице, се дължала на оказаната помощ, тъй като в общия случай, след евакуация на гноевидната течност, температурата на болните се нормализирала. За първия от трите ИЗ № 4433 се установява, че описанието на локалния му статус в ИЗ, отговаря на поставената диагноза - флегмон и за него най-правилното решение, и според вещото лице - е хоспитализация. В тази връзка тълкуването на касатора за липсата на индикации за хоспитализация е неправилно. Като е приел, позовавайки се на заключението на експерта, че алгоритъмът на лечение по КП № 184 е спазен, съдът е извел верен извод за недължимост на сумите по тази КП за конкретното ЗЗОЛ. По отношение на второто ИЗ № 5739 в касационната жалба се излагат доводи за несъответствие между окончателната диагноза "флегмон на шията" и описанието на локалния статус, отразен в ИЗ - абсцес в областта на тила. Твърди се и липсата на индикации за животозастрашаваща инфекция, тъй като пациентката била афебрилна. Тези оплаквания в касационната жалба са били предмет на обсъждане и в първоинстанционното съдебно решение. Изложените в тази насока мотиви се споделят изцяло от Върховния административен съд. Първоинстанционният съд правилно е приел в мотивите си и съгласно становището на експерта, че нормалната температура на пациентите отразена в температурния лист, според вещото лице, се дължи на оказаната помощ, тъй като след инцизия, температурата на болната се нормализирала. Доводите на касатора относно този случай са и в насока, че по посочената клинична пътека при абсцеси хоспитализацията била наложителна само при диабетици и болни от имуносупресия. В тази връзка следва да бъде споделен изводът на съда, че видно от изискванията на КП № 184, поставянето на окончателната диагноза при заболяванията в обхвата на същата клинична пътека, е определено да е постоперативно и след хистологично изследване по преценка на лекуващия лекар. Още повече, че в заключението на вещото лице изрично е посочено, че в случая решението за хоспитализация е правилно, тъй като пациентката се е нуждаела от болнично лечение и по отношение на този клиничен случай алгоритъмът на лечение е бил спазен, т. е извършени са всички задължителни дейности, които КП предвижда. Възраженията на касатора относно третия ИЗ № 5778 отново са във връзка с липсата, според административния орган, на индикации за хоспитализация. Същите са неоснователни по изложените по-горе мотиви. Съдът се е позовал на становището в съдебно-медицинската експертиза, съгласно което и в този клиничен случай хоспитализацията на пациента е била наложителна, тъй като описанието на локалния статус в ИЗ № 5778 отговаря на флегмон на лява подбедрица. От заключението на вещото лице безспорно се установява, че са изпълнени предвидените в КП № 184 лечебни и диагностични процедури и е спазен минималния болничен престой. Следователно при процесните три случая, описани в констативния протокол /за които се претендира възстановяване на суми/ са били налице условията за хоспитализиране и лечение по клинична пътека № 184. Поради това обосновано и правилно болничното заведение е отчело завършена КП и в съответствие с чл. 195 НРД - 2011 г. е получило заплащане за нея. Както правилно е приел първоинстанционният съд, същественото в случая е, че са налице завършени клинични пътеки, за които се дължи съответно уговорено по договора заплащане на изпълнителя на болнична помощ. Относно сумата, претендирана по т. 4 от протокола за клиничния случай по КП № 144 /Стационарни грижи при бременност с повишен риск преди З6 г. с/ в касационната жалба се възразява, че в ИЗ на пациента нямало отразено/извършено мониториране на детски сърдечни тонове като част от задължителния за изпълнение диагностично-лечебен алгоритъм по КП № 144, като в резултат на горното, неоснователно била получена сумата в размер на 390 лв. По отношение на процесния случай с ИЗ № 4149, съдът обосновано от доказателствата по делото е извел извода, че не са налице неоснователно получени суми, предвид правилното отчитане на дейностите по КП № 144 "Стационарни грижи при бременност с повишен риск преди 36 гестационна седмица", поради което писмената покана законосъобразно е отменена и в тази част. Според изискването по КП № 144, същата се счита за завършена, ако са приложени и отчетени три основни диагностични и две основни терапевтични процедури, посочени в блок Кодове на основни процедури по МКБ - 9 КМ, което според вещото лице е изпълнено. Следователно при процесния случай са били налице условията за завършена клинична пътека № 144. От анализа, направен от първоинстанционния съд на задължителните за изпълнение по КП диагностични и терапевтични процедури е видно, че извършване на въпросното изследване не е задължително в диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека до 20 гестационна седмица. Тълкуването на административния орган, че мониторирането на детските сърдечни тонове била основна диагностична процедура и при липсата й клиничната пътека не можело да се счита за завършена, в какъвто смисъл са и доводите в касационната жалба, е неоснователно. От заключението на съдебно-медицинската експертиза д-р Атанас Стоев се установява, че са изпълнени всички диагностични, терапевтични и лечебни дейности, включени в алгоритъма на посочената клинична пътека, спазени са правилата за провеждане на диагностика и клинично лечение. Заключението не е оспорено относно тези изводи, както и относно направените констатации за незадължителност на въпросната процедура в този период на бременността - 13 гестационна седмица съгласно изискванията на КП, въпреки това касаторът сега развива същия довод. В съдебното заседание пред административния съд вещото лице е посочило, че мониторирането на плода е включено в универсалния пакет, но до петия месец от бременността се извършва с ултразвук, а едва след този период се мониторират и детските сърдечни тонове. Ето защо, след като в конкретните случаи са налице условията за завършена КП по процесните терапевтични КП, то правилно изпълнителят на болнична помощ е отчел тези КП и е получил съответните средства по тях. Поради това изводите на първоинстанционния съд са обосновани, сумата по т. 1 и т. 4 от писмената покана е изплатена на изпълнителя на болнична помощ при наличието на правно основание и претенцията за възстановяването й е неоснователна, следователно оспореният административен акт правилно е отменен от съда. По изложените съображения Върховният административен съд в състав на шесто отделение счита, че не са налице касационни основания, водещи до отмяна на обжалваното решение - предмет на настоящото касационно производство, поради което същото следва да се остави в сила. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,