Решение № 15972 от 22.12.2009 г. на ВАС по адм. д. № 8344/2009 г.

Решение № 15972 от 22.12.2009 г. на ВАС по адм. д. № 8344/2009 г., VI о., докладчик съдията Наталия Марчева Производството е по чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по две касационни жалби - на пълномощника на "СХБАЛ - Папуров" ООД гр. Търговище и на директора на Районна здравно осигурителна каса гр. Търговище срещу решение № 36 от 7.05.2009 г. по адм. д. № 26/2009 г. по описа на Административен съд гр. Търговище. В първата касационна жалба, с която се обжалва решението в частта му, с която първоначалната жалба е отхвърлена, са релевирани оплаквания за нарушение на материалния закон и съществени нарушения на съдопроизводствените правила. Във втората касационна жалба, с която се атакува съдебният акт в частта му, с която Заповед № РД-№ 09-28 от 9.02.2009 г. е отменена по т. I и III общо за сумата 3600 лв., се сочат като основания нарушение на материалния закон и необоснованост. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационните жалби. Последните са постъпили в предвидения в чл. 211, ал. 1 АПК 14-дневен преклузивен срок, подадени са от надлежни страни и процесуално са допустими. Разгледани по същество първата е неоснователна, а втората - основателна. С решение № 36 от 7.05.2009 г. по адм. д. № 26/2009 г., Административен съд гр. Търговище е отменил Заповед № РД-№ 09-28 от 9.02.2009 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса гр. Търговище, в частта й по т. I за нарушения по 8 случая по КП № 33 и 6 случая по КП № 30; по т. II в 2 случая по КП № 33 и по т. III в два случая по КП № 33 и по 4 случая по КП № 174, и е отхвърлил оспорването в останалата му част. По касационната жалба на "СХБАЛ - Папуров" ООД гр. Търговище. По пункт I от Заповед № РД-№ 09-28 от 9.02.2009 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса гр. Търговище съдът е отхвърлил оспорването за нарушения по три случая по КП № 217 и седем случая по КП № 184. Санкциите за първата група случаи са били наложени за неспазени индикации за хоспитализация, посочени в цитираните клинични пътеки. Правилно е било прието, че нарушенията са извършени, защото диагноза "М 67.4 Ганглион", съгласно Медицинския стандарт по ортопедия (I. Характеристика на специалността т. 12.1 - малки операции) се класифицира като оперативна процедура с малък обем и сложност. Обхватът на КП № 217 включва случаи с оперативни процедури на таза и долния крайник със среден обем и сложност. Следователно при тези случаи не е налице заболяване, изискващо средни оперативни процедури. Недопустимо е при осъществяване на медицинската дейност да не се спазват медицинските стандарти и да се твърди, че те не са задължителни. Съгласно чл. 46, ал. 2 ЗЗО, качеството на оказваната медицинска помощ, заплащана от НЗОК, трябва да отговаря на националните медицински стандарти и правилата на добрата медицинска практика. По КП № 184 описаните случаи не съответстват на индикациите като топика - не засягат повече от две анатомични зони, не съответстват на изброените в алгоритъма диагнози, не са налице тежки придружаващи заболявания, водещи до имуносусперсия, няма описани клинични данни за животозастрашаващ инфекциозен процес, както и лабораторни такива. Несъмнено хирургическа интервенция трябва да се предприема, когато това е задължително и са налице достатъчно клинични данни, установени чрез изследвания. Ако "СХБАЛ - Папуров" ООД гр. Търговище е считал, че процесните случаи са именно такива, то е следвало да докаже твърденията си чрез съдебно-медицинска експертиза, тъй като съгласно чл. 127, ал. 1 ГПК , приложим при разглеждане на делото по силата на препращаща норма на § 2, ал. 1 от ПЗР на ГПК, в сила от 1.03.2008 г., всяка страна е длъжна да установи обстоятелствата, на които основава своите искания или възражения. Проблемите в областта на медицината не са от компетентността на съда, тъй като изискват специални знания, каквито той не притежава - чл. 157, ал. 1 ГПК . Медицински протокол № 503 от 23.09.2008 г. е изготвен от лекари-контрольори и се ползва с доказателствена сила до доказване на противното. По т. II от заповедта, по КП № 217, санкцията е наложена за това, че за три случая не спазени изискванията на Медицински стандарт по ортопедия (I. Характеристика на специалността т. 13 - средни операции) - не е извършена задължителна предоперативна консултация с кардиолог, не е назначено изследване на кръвната група. Санкциите по цитираните пунктове от Заповед № РД-№ 09-28 от 9.02.2009 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса, гр. Търговище са наложени по чл. 238, ал. 4, т. 4, предл. второ, б. "б", аа и вв" от НРД 2006 г. за несъответствие между договорената по вид и обем и оказана медицинска помощ, в случаите на прием на пациенти при неспазени индикации за хоспитализация, посочени в клиничната пътека и за непосочени основания за неизвършване за включени в клиничната пътека дейности. Не може изпълнението на медицинската помощ по клинични пътеки да бъде несъобразено с медицинските стандарти, защото в т. 201.3 от Решение № РД-УС-04-127 на Управителния съвет на НЗОК от 27.12.2007 г. изрично е казано, че клиничните пътеки трябва да съответстват на изискванията, посочени в утвърдените медицински стандарти. Т. 201.6, б. "б" от същото решение задължава диагностично-лечебния алгоритъм да е съобразен с утвърдените медицински стандарти. Неоснователни са и съображенията на този касатор, че административнонаказващия орган не е спазил изискванията на чл. 35 АПК. Нито в административната фаза на производството, нито в съдебната фаза "СХБАЛ - Папуров" ООД гр. Търговище не е доказал по посочените по-горе пунктове от Заповед № РД-№ 09-28 от 9.02.2009 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса, гр. Търговище нещо различно от констатациите, съдържащи се в Медицински протокол № 503 от 23.09.2008 г. В тази връзка извода на съда, че заповедта в тази й част е законосъобразна е правилен. По касационната жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса гр. Търговище По пункт I от Заповед № РД-№ 09-28 от 9.02.2009 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса гр. Търговище за КП № 33 е наложена санкция, защото са отчетени 8 случая, при които не са налице индикации за хоспитализация по тази клинична пътека. Съдът е приел, че са извършени инструментални изследвания - ехографска находка и това е достатъчно за спазване на изискванията по тази клинична пътека. Той не се е съобразил, че самото изследване не означава отклонения в жизненоважните функции. Не е преценено, че няма данни за анемичен синдром, холестаза, фебрилно състояние. Не са описани известни заболявания на хепатобилиарната система в стадий на екзацербация при невъзможност за повлияване с амбулатарно лечение. Случаите са описани в Медицински протокол № 503 от 23.09.2008 г. и съдържащите се в него констатации не са опровергани в хода на съдебното дирене. Чл. 201.6, б. "а" от Решение № РД-УС-04-127 на Управителния съвет на НЗОК от 27.12.2007 г. изисква наличието на индикации за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии на заболяването, от извършени диагностични и параклинични изследвания. Санкцията правилно е наложена на основание по чл. 238, ал. 4, т. 4, предл. второ, б. "б", "аа" от НРД 2006 г. - за прием на пациенти с неспазени индикации за хоспитализация. Ето защо съдебният акт се отменя в тази му част. По т. I от Заповед № РД-№ 09-28 от 9.02.2009 г. на директора на Районна здравно осигурителна каса гр. Търговище е наложена санкция за шест случая по КП № 30, при които не са налице индикации за хоспитализация по тази клинична пътека, тъй като е установено, че не се касае за заболяване на долния ГИТ, усложнено и неповлияващо се от нееднократно и продължително амбулаторно лечение. Не са налице вписаните в алгоритъма на КП като индикации за хоспитализация лабораторни промени - хипопротеинемия, хипоалбуминемия, дизелектролитемия, анемичен синдром. Не се касае предоперативно стадиране на онкологично заболяване. Съдът е приел, че представените по делото доказателства обосновават наличието на основание за хоспитализация по тази клинична пътека. За преценка на медицинската документация, както и какви трябва да бъдат отклоненията в биохимичните показатели, за да се приеме че са налице предвидените в КП индикации за хоспитализация са въпроси, които изискват специални знания в областта на медицината и опита на съда да прави преценка по медицински въпроси звучат несериозно. Настоящият състав на ВАС приема за правилни констатациите, съдържащи се Медицински протокол № 503 от 23.09.2008 г., както и наложената санкция на основание чл. 238, ал. 4, т. 4, предл. второ, б. "б", "аа" от НРД 2006 г. - за прием на пациенти с неспазени индикации за хоспитализация. По тези съображения обжалваният съдебен акт се отменя и в тази му част. По т. III от Заповед № РД-№ 09-28 от 9.02.2009 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса гр. Търговище санкциите са наложени за два случая по КП № 33 и 4 случая по КП № 178. Това което ги обединява е, че при всички не са изпълнени критериите за дехоспитазация. За случаите по КП № 33 съдът е приел, че от приложените по делото резултати на лабораторните изследвания на пациентите е видно, че е налице стабилизиране и корекция на отклоненията. За случаите по КП № 178 е счетено, че административния орган не е посочил какви трябва да бъдат показателите преди изписването на всеки пациент, поради което в заповедта в тази й част липсвали фактически и правни основания за налагане на санкцията. Застъпените в мотивите тези са неправилни. Както в Медицински протокол № 503 от 23.09.2008 г., така и в Заповед № РД-№ 09-28 от 9.02.2009 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса гр. Търговище за всеки един пациент са отразени конкретни показатели, за които се приема, че са завишени спрямо обективните критерии за дехоспитализация. Тези критерии са известни на медиците, а техния коментар и преценка не е от компетентността на съда. Медицински протокол № 503 от 23.09.2008 г. е съставен от лекари. Ето защо установяване на нещо различно от застъпената от тях здравна теза може да бъде надеждно оборена чрез съдебно-медицинска експертиза, а не чрез изразяване от страна на съда становища по здравни въпроси. По изложените съображения са приема, че и нарушенията по т. III от Заповед № РД-№ 09-28 от 9.02.2009 г. на директора на Районна здравно осигурителна каса гр. Търговище са били извършени и законосъобразно за тях е била наложена санкция по чл. 238, ал. 4, т. 4, предл. второ, б. "б" - "гг" от НРД 2006 г., защото след като пациентите не са отговаряли на изискванията за дехоспитализация, то е било на лице прекъсване на болничната помощ. По изложените съображения обжалваното решение се отменя и в този му част. Предвид отразеното в настоящите мотиви касационната жалба на "СХБАЛ - Папуров" ООД гр. Търговище се възприема като неоснователна и обжалваното решение се оставя в сила в тази му част, а касационната жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса гр. Търговище - като основателна и решението се отменя в тези му части, като в тях се постановява ново решение по съществото на спора, с което жалбата се отхвърля. Водим от горното и на основание чл. 222, ал. 1 и чл. 221 АПК, Върховният административен съд, Шесто отделение,