Решение № 13350 от 10.12.2024 г. на ВАС по адм. д. № 8319/2024 г.

Производството е по чл. 208 и сл. от Административнопроцесулания кодекс (АПК).

Образувано е по касационна жалба, подадена от управител на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) - проф. М. М., с адрес: гр. София, [улица], чрез пълномощник К. Йорданова гл. юрисконсулт в Дирекция КДЗЗО срещу Решение 12759/24.07.2024 г. по адм. дело 10969/2022 г. по описа на Административен съд София град (АССГ), с което се отменя Заповед за налагане на санкции РД-253С-457/07.11.2022 г. на управителя на НЗОК, с която на основание чл. 414, ал. 3 от НРД за МД 2020 2022 г. на лечебното заведение се налага санкция финансова неустойка в общ размер на 2500 лева за 5 подробно описани нарушения и осъжда НЗОК да заплати на Четвърта многопрофилна болница за активно лечение София ЕАД, сумата от 1100 лева разноски по делото.

Поддържат се оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. По подробно изложени в жалбата доводи, касаторът иска оспореното решение да бъде отменено. Претендира присъждане на направените разноски за внесена държавна такса в размер на 200 лева.

Ответникът Четвърта МБАЛ София ЕАД, представлявано от доц. д-р А. И. изпълнителен директор чрез адвокат М. Н. Кръстева изразява становище за неоснователност на същата ( касационната жалба ) и за правилност на решението на административния съд.

Прокурор от Върховната прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба и правилност на обжалваното с нея решение.

Върховният административен съд, шесто отделение намира, че касационната жалба е процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК и срещу акт подлежащ на касационно оспорване. Разгледана по същество, жалбата е неоснователна.

Предмет на оспорване пред Административен съд София град е Решение 12759/24.07.2024 г. по адм. дело 10969/2022 г. по описа на Административен съд София град (АССГ), с което се отменя Заповед за налагане на санкции РД-253С-457/07.11.2022 г. на управителя на НЗОК, с която на основание чл. 414, ал. 3 от НРД за МД 2020 2022 г. на лечебното заведение се налага санкция финансова неустойка в общ размер на 2500 лева за 5 подробно описани нарушения.

За да достигне до посочения правен резултат, съдът е приел следната фактическа обстановка:

Между Национална здравноосигуртелна каса и Четвърта многопрофилна болница за активно лечение София ЕАД е сключен договор 22-593/06.10.2022 г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки и/или извършване на амбулаторни процедури. На 06.10.2022 г. със Заповед РД-25-593 на управителя на НЗОК е наредено да бъде извършена планова, тематична проверка на Четвърта многопрофилна болница за активно лечение София ЕАД за периода от 10.10.2022 г. до 14.10.2022 г. Със същата са определени длъжностни лица, които да извършат проверката. На 19.10.2022 г. е бил съставен протокол РД-25-593-1, в който са обективирани резултатите от проверката, а именно:

По т. I са установени нарушения на разпоредбите на НРД за МД 2020 2022 г. относно плащане или доплащане от осигуреното лице, хоспитализирано в съответното заведение, както следва:

• ИЗ 2001/2022 г., ЗОЛ хоспитализирана на 22.08.2022 г. по КП 69.1 и дехоспитализирана на 25.08.2022 г. ЗОЛ е заплатило сума в размер на 100 лева за обща венозна анестезия при ендоскопски изследвания. Прието е, че със заплащането от пациенти на ФКС упойка е нарушен чл. 30, т. 5 от НРД 2020 2022 г.;

• ИЗ 631/2022 г., ЗОЛ хоспитализирана на 14.03.2022 г. по КП 71.1 и дехоспитализирана на 17.03.2022 г. ЗОЛ е заплатило сума в размер на 100 лева за обща венозна анестезия при ендоскопски изследвания. Прието е, че със заплащането от пациенти на ФКС упойка е нарушен чл. 30, т. 5 от НРД 2020 2022 г.;

• ИЗ 1393/2022 г. ЗОЛ хоспитализирана на 10.06.2022 г. по КП 69.1 и дехоспитализирана на 14.06.2022 г. ЗОЛ е заплатило сума в размер на 100 лева за обща венозна анестезия при ендоскопски изследвания. Прието е, че със заплащането от пациенти на ФКС упойка е нарушен чл. 30, т. 5 от НРД 2020 2022 г.

По т.II са установени нарушения на чл. 293, ал. 3, т. 8 от НРД за МД 2020 2022 г. относно задължителното вписване на използваните в хода на лечението на ЗОЛ лекарства:

• ИЗ 786/2022 г. ЗОЛ с хоспитализация в периода 04.04.2022 г. 12.04. 2022 г. по КП 147, с окончателна диагноза N47 Изобилен препуциум фимоза и парафимоза. Установено е при справка на документацията от болничната аптека, че е назначена и отпусната терапия: аналгин, гликлазид МР, метформин. В епикризата като терапия е посочено инфл, лечебно вещество;

• ИЗ 46/2022 г. ЗОЛ с хоспитализация в периода 06.01.2022 г. 10.01.2022 г. по КП 152 с окончателна диагноза N35.8 друга структура на уретрата. Установено е при справка на документацията от болничната аптека, че е назначена и отпусната терапия: бусколизин, витамин С, клексан, натриев хлорат. В епикризата като терапия е посочено инфл. Разтвори, витамин Ц Прието е, че използваните в хода на лечението на пациента лекарства не са вписани в издадената при дехоспитализацията епикриза. Установено е нарушение на чл. 293, ал. 3, т. 8 от НРД 2020-2022 г. във вр. с. чл. 55, ал. 2, т. 3 ЗЗО.

На база установените нарушения на 07.11.2022 г. бил издаден оспорения в първоинстанционното производство административен акт. Заповед за налагане на санкция РД-253С-457 от управителя на НЗОК, с която на Четвърта многопрофилна болница за активно лечение София ЕАД, била наложена санкция финансова неустойка в общ размер на 2500,00 лева. На 25.11.2022 г. била подадена жалба от Четвърта МБАЛ София ЕАД срещу процесната заповед.

С решението си, предмет на касационен контрол, съдът е приел, че жалбата е основателна. Оспореният пред него административен акт е издаден от компетентен орган, в предвидената от закона писмена форма и е мотивиран. Не са били допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила, но при издаването му е нарушен материали закон.

Решението е правилно.

Съгласно т.1 от Заповед за налагане на санкция РД-253С-457 нарушен е чл. 30, т. 5 от НРД за МД 2020 2022 г., който гласи, че изпълнителите на медицинска помощ се задължават да не изискват плащане или доплащане от осигуреното лице за видове медицинска дейност, която е заплатена от НЗОК, извън предвидената сума, с изключение на медицински изделия за определени КП/АПр/КПр, в които изрично е посочено. Въпросът тук е дали в КП 69.1 и КП 71.1 като система от изисквания и указания, е включена или не дейност и основни лекарствени продукти за анестезия, за която НЗОК дължи заплащане.

Съгласно т.2 от същата заповед са нарушени изискванията на чл. 293, ал. 3, т. 8 от НРД за МД 2020 2022 г., за изготвяне на терапетвична схема задължително вписване на използваните в хода на лечението на ЗОЛ вид лекарства.

Въпросът, на който трябва да се отговори е дали правилно са приложени разпоредбите на чл. 30, т. 5 и чл. 293, ал. 3, т.8 от НРД за МД 2020 2022 г. За да бъде изяснен от фактическа страна спорният момент , пред първоинстанционният съд са назначени две съдебно-медицински експертизи (СМЕ).

По т.1 първоинстанционният съд правилно е приел, че заповедта е незаконосъобразна, защото от изготвената съдебно-медицинска експертиза, вещото лице след анализ на приложените по делото материали, както и с релевантните нормативни документи, е стигнал до извода, че в КП 69.1 и КП 71.1 в раздел III Документиране на дейностите по клиничната пътека, няма изискване за попълнен от пациента лист за Предоперативна анестезиологична консултация. Като пример е дал КП 219 Оперативни процедури на таза и долния крайник със среден обем и сложност. Към раздел II на тази КП ясно е записана задължителната документация при включена анестезия, която е за попълване на лист за Предоперативна анестезиологична консултация. Съответно в този случаи, не е било налице такъв документ, който да удостоверява консултацията. Също така в СМЕ е посочено, че анестезията не може да бъде отчетена, тъй като в клиничните пътеки е посочено, че фармакологични агенти за анестезия не са включени като част от диагностично лечебния процес. Направени са обосновани изводи, че в КП 69.1 и КП 71.1 не е включена анестезията като част от диагностичния и лечебен процес и съответното лечебно заведение не подлежи на санкция по чл. 30, т. 5 от НРД 2020 2022.

По т. 2 съдът е приел, че констатациите от извършената проверка сочат за не надлежно оформяне на медицинската документация, което не попада в обхваната на цитираните в оспорената заповед за налагане на санкции разпоредби на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 ЗЗО и чл. 414, ал. 3 от НРД за МД 2020 2022 г. Липсата на установени задължителни реквизити води до извод за допуснати нарушения на изискванията за работа с медицинска документация по чл. 55, ал. 2, т. 5 ЗЗО, които представляват основание за прилагане на санкцията по чл. 416, ал. 3 от НРД за МД 2020 2022 г. Разпоредбата на чл. 293, ал. 3, т. 8 касае включването в съдържанието на епикризата на задължителен реквизит, какъвто е терапевтичната схема. Съдът правилно е приел, че в настоящия случай не става въпрос за нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ, а за дейности свързани с нейното документиране, което води до грешна правна квалификация при санкционната норма. Това от своя страна води до незаконосъобразност на акта поради противоречие с материалния закон и е основание за неговата отмяна, както правилно е приел първоинстанционният съд.

Достигайки до така изложените правни изводи и след служебна проверка на съдебното решение, настоящата инстанция не констатира пороци, съставляващи касационни основания за неговата отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК. Касационните жалби са неоснователни, а решението на първоинстанционния съд е правилно и следва да се остави в сила.

С оглед изхода на правния спор на ответника по касация Четвърта многопрофилна болница за активно лечение София ЕАД следва да се присъди стореното адвокатско възнаграждение за един адвокат по делото на основание чл. 78, ал. 8 ГПК във вр. с чл. 143, ал. 3 АПК в размер на 550 /петстотин и петдесет/ лева.

Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изречение първо, предложение първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,