Решение № 15474 от 14.11.2019 г. на ВАС по адм. д. № 2024/2019 г.

Решение № 15474 от 14.11.2019 г. на ВАС по адм. д. № 2024/2019 г., VI о., докладчик съдията Сибила Симеонова Производството е по чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/ във вр. вр. чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/. Образувано е по касационна жалба на директора на Столична здравноосигурителна каса /СЗОК/, чрез пълномощник гл. юрисконсулт Тодоров, срещу решение № 261/10.01.2019 г., постановено по адм. дело № 10213/2018 г. по описа Административен съд – София град, с което по оспорване на "Университетска многопрофилна болница за активно лечение и спешна медицина Н. И. Пирогов" ЕАД, представлявано от изпълнителния директор проф. д-р А. Балтов д. м., е отменена писмена покана изх. № 29-02-104 от 02.07.2018 г., издадена от директора на Столичната здравноосигурителна каса в частта й, с която е разпоредено възстановяването на сума в размер на 2700 лева, получена без правно основание по КП № 25 "Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с инвазивно изследване". Изложени са съображения, относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3 АПК - съществено нарушение на съдопроизводствените правила, неправилно приложение на материалния закон и необоснованост. Релевирани са доводи досежно неотносимост на института на неоснователното обогатяване по Закона за задълженията и договорите към фактическия състав на чл. 76а ЗЗО. Наведени са възражения за допуснато съществено нарушение на съдопроизводствените правила при приложение на нормата на чл. 202 ГПК във вр. чл. 144 АПК по отношение оценката на заключението на вещото лице по назначената съдебно – медицинска експертиза. Иска се отмяна на първоинстанционното съдебно решение и вместо него постановяване на друго по съществото на спора, с което да се отхвърли жалбата срещу писмената покана, алтернативно делото да се върне за ново разглеждане от друг състав на същия съд. Ответникът - "Университетска многопрофилна болница за активно лечение и спешна медицина Н. И. Пирогов" ЕАД, представлявано от изпълнителния директор проф. д-р А. Балтов д. м., не ангажира становище по касационната жалба. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Счита, че първоинстанционният съд е изяснил фактите по делото и е направил изводи в съответствие с установената фактическа обстановка и приложимото материално право, което обосновава липсата на касационни основания за отмяна. Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е неоснователна. С обжалвания съдебен акт, предмет на касационен контрол за законосъобразност, първоинстанционният съд отменя по оспорване на "Университетска многопрофилна болница за активно лечение и спешна медицина Н. И. Пирогов" ЕАД, представлявано от изпълнителния директор проф. д-р А. Балтов д. м., писмена покана изх. № 29-02-104 от 02.07.2018 г., издадена от директора на Столичната здравноосигурителна каса в частта й, с която е разпоредено възстановяването на сума в размер на 2700 лева, получена без правно основание по КП № 25 "Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с инвазивно изследване" /ИЗ № 42800/2017 г. – 900 лева, ИЗ № 43995/2017 г. – 900 лева и ИЗ № 42191/2017 г. -900 лева/. Първоинстанционният съд установява, че от фактическа страна поканата е мотивирана с констатираните в протокол № РД-18-91-1/01.02.2018 г. нарушения по КП № 25 "Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с инвазивно изследване" и КП № 74 "Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума". Нарушенията констатирани по КП № 25 се свеждат до липса на индикации за хоспитализация по следните ИЗ: ИЗ № 42800/2017 г., ИЗ № 43995/2017 г. и ИЗ № 42191/2017 г. Същите са квалифицирани от административния орган като нарушения на чл. 288, т. 6, б. "а" от НРД за МД за 2017 г. По делото е изслушано заключение по съдебно-медицинска експертиза, изготвено от вещо лице – специалист по вътрешни болести и кардиология. Въз основа на отразеното в медицинската документация вещото лице извежда, че при лечението и на тримата пациенти е спазен диагностично-лечебния алгоритъм, като лечението е проведено съгласно указанията на КП № 25 и добрата медицинска практика. В съдебно заседание вещото лице пояснява, че и по отношение на тримата пациенти е установен висок и/или умерен риск, което налага задължително извършване на инвазивно изследване – коронарография, макар ехокардиографията да е нормална и да няма изява на нестабилна стенокардия. Горният извод е обоснован, с оглед на обстоятелството, че в ехокардиографията може да няма промени дори и при инфаркт, като такива промени могат да се проявят едва при масивен инфаркт. Съотнасяйки установената фактическа обстановка към релевантната уредба първоинстанционният съд намира, че спорът се свежда до това дали спрямо посочените три случая ИЗ № 42800/2017 г., ИЗ № 43995/2017 г. и ИЗ № 42191/2017 г. са били налице/не са били налице индикации за хоспитализация по КП № 25. От представените по делото писмени доказателства и изслушаното и прието по делото заключение от съдебно – медицинска експертиза, първоинстанционният съд обосновава извод, съобразно който спрямо пациентите, чиято диагностика и лечение са отразени в ИЗ № 42800/2017 г., ИЗ № 43995/2017 г. и ИЗ № 42191/2017 г. е бил налице висок и/ или умерен риск по смисъла на т. 3 от раздел ІІ, което е налагало извършването на СКАГ (селективна коронарна ангиография). По изложените съображения, решаващият съдебен състав намира, че административният орган неправилно е приложил материалния закон, което налага отмяната на административния акт в оспорената му част. Върховният административен съд – шесто отделение споделя изводите на първоинстанционния съд и намира постановеното от него решение за валидно, допустимо и правилно. Процесното решение е постановено при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд. В хода на производството пред Административен съд – София град, инстанцията по същество на спора, пред която се установяват юридическите и доказателствени факти от значение за законосъобразността на обжалвания административен акт, са проверени констатациите на административния орган. Първоинстанционният съд събира и цени относимите за правилното решаване на спора писмени доказателства. В съответствие с чл. 195 от Гражданскопроцесуалния кодекс (ГПК) във вр. чл. 144 АПК е назначена, необходимата поради нуждата от специални знания, за изясняване на възникнали по делото съществени за изхода му въпроси съдебно – медицинско експертиза, извършена от вещо лице - лекар със специалности по вътрешни болести и кардиология. Вещото лице е дало заключението си след запознаване с всяка история на заболяване и при подробно обсъждане на медицинската документация. Заключението е изготвено по поставените въпроси, като дадените отговори са обосновани и описани в констативно-съобразителната част. Същото е прието от първоинстанционния съд без оспорване от страните в съдебното производство. Предвид изложеното решаващият състав на АССГ надлежно е възприел изводите на вещото лице като компетентни и обосновани и е изградил въз основа на тях своите изводи по правния спор. Фактическите констатации на контролните органи са проверени от заключението на съдебно-медицинската експертиза, което съдът е подложил на преценка заедно с останалите доказателства по делото съобразно изискването на чл. 12 от Гражданския процесуален кодекс във връзка с чл. 144 от АПК. Предвид изложеното, касационната инстанция намира, че съдебното решение се основава на обоснованата преценка на събраните доказателства и експертно заключение, при спазване на съдопроизводственото правило по чл. 202 от ГПК във вр. чл. 144 АПК, като е постановено в съответствие с приложимите за казуса материалноправни норми. Касационните оплаквания досежно допуснато от първоинстанционния съд нарушение на материалния закон, с оглед приложение на правилата за неоснователно обогатяване са неоснователни. Решаващият съд изрично извежда, че административното производство се е развило по реда на чл. 76а ЗЗО, като анализира относимата нормативна уредба за осъществяване на контрол по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска помощ. Институтът на неоснователното обогатяване по Закона за задълженията и договорите е неприложим в хипотеза, когато отношенията между административния орган и частноправния субект се регулират от сключен помежду им административен договор. Налице е специална уредба квалифицираща отношенията като административноправни. Създаденото правоотношение между държавен орган, натоварен с властнически правомощия и лечебно заведение със статут на частноправен субект, се регулира от административното, а не от гражданското право. Недължимото плащане и получаване на суми от бюджета на НЗОК, което е извън правилата на нормативните актове, уреждащи тази дейност, обосновава възстановяването им по реда, предвиден с чл. 76а и чл. 76б от ЗЗО. Събирането на задълженията към бюджета на НЗОК се извършва чрез издаване на индивидуален административен акт (писмена покана), който създава задължения за адресата за възстановяване на сумите, получени без правно основание и едностранно определя способа на изпълнението. Първоинстанционният съд не излага доводи досежно приложимост на правилата за неоснователното обогатяване по ЗЗД, нито тези на непозволеното увреждане (които по начало са изключени при уврежданията, причинени от неизпълнението на договор). Решаващият съд надлежно и аргументирано обсъжда и анализира релевантните за спора факти и обстоятелства, правнозначимите доводи и възражения на страните, като проверява законосъобразността на оспорения административен акт, съобразно очертаните предели на предмета на съдебната проверка в чл. 168 АПК на всички основания по чл. 146 АПК. С оглед на изложеното настоящият състав намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила. Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 1 и ал. 2, предложение 1 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,