Решение № 7141 от 28.6.2023 г. на ВАС, VI о.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба на управителя на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), подадена чрез процесуален представител главен юрисконсулт К.Йорданова против решение 5491 от 26.09.2022 г. по адм. д. 4138/2020 г. на Административен съд-София град, с което е отменена писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание РД-25ПП-53/06.03.2020 г., издадена от управителя на НЗОК за възстановяване на сума в размер на 12413,11лв,получена без правно основание. Наведените в жалбата възражения за неправилно приложение на нормите на чл. 76а ЗЗО, са относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 АПК.Твърди се също така нарушение на съдопроизводствените правила досежно обсъждането на заключението по приетата СМЕ в първоинстанционното производство. Иска се отмяна на обжалваното решение и вместо него постановяване на друго по същество на спора, с което да се отхвърли жалбата срещу издадената писмена покана. Претендира се присъждане на съдебни разноски. Ответникът - УМБАЛ "Царица Йоанна-ИСУЛ" ЕАД, чрез изпълнителния директор Л. Пенев изразява становище за неоснователност на оплакванията. Счита, че лечебното заведение е изпълнило добросъвестно и в цялост задълженията си по отношение лечението на пациентите. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, поради което иска оставянето му в сила. Претендира разноски за касационната инстанция. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за допустимост, и основателност на касационната жалба. Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, е основателна. По делото е установено, че Университетска многопрофилна болница за активно лечение Царица Йоанна- ИСУЛ ЕАД е лечебно заведение по смисъла на чл.9, ал.1, т.1 от Закона за лечебните заведения (ЗЛЗ). Със Заповед РД-25-342/17.12.2019г. управителят на НЗОК е наредил да бъде извършена самостоятелна проверка на УМБАЛ ИСУЛ в периода 17.12.2019г 20.12.2019г., със следната задача: Контрол по изпълнение на договорите на лечебнотозаведение за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с НРД-2018г. За резултатите от проверката е съставен Протокол за неоснователно получени суми за извършване на контрол по изпълнението на договорите с изпълнители на медицинска помощ (без и дата). Протоколът за неоснователно получени суми е бил връчен на представляващия лечебното заведение на 28.01.2020г. Не се твърди по делото и не са ангажирани доказателства за резултатите от проверката да е бил съставен Протокол по чл.74, ал. ЗЗО и съответно да е бил връчен на лечебното заведение. Срещу констатациите, отразени в Протокола за неоснователно получени суми, жалбоподателят е представил писмено Възражение с вх. 20-22-132/10.02.2020г.,което е било обсъдено от административния орган, но е прието за неоснователно. Административното производство е приключило с постановяване на процесната Писмена покана изх. РД-25ПП-53/06.03.2020г. В обстоятелствената част на административния акт е възприето следното: 1) На 02.10.2019г. и на 23.10.2019г. по отношение на ЗОЛ Я. Рангелова е била извършена амбулаторна процедура (АПр) [заличен текст]. На основание Решение на Общата клинична онкологична комисия (ОКОК) с Протокол от 21.06.2019г. Клиничната онкологична комисия по химиотерапия към УМБАЛ ИСУЛ приема на Рангелова да бъде проведено лекарствено лечение с препарата [заличен текст]. Отразената в протокола индивидуална доза приложена на пациентката е 600 мг, което надвишава определената 5 мг/кг предвид посочените в протокола ръст и тегло на Рангелова ([заличен текст]). Коректната според административния орган доза, определена в съответствие с нейното лично тегло е [заличен текст] ([заличен текст]). В проверената медицинска документация в частта Наблюдение на болния писмено е отразено назначаване на лекарствен продукт [заличен текст] 1 fl от 400 mg и 2 fl по 100mg, а в терапевтичния фиш е отразено прилагането на 600 mg от лекарствения продукт [заличен текст]. В медицинското направление за клинични/амбулаторни процедури (бланка на МЗ 8) е отчетена една основна терапевтична процедура с код 99.25 инжекция или инфузия на противотуморен лекарствен продукт. От проверената медицинска документация се установява, че на 02.10.2019г. и на 23.10.2019г. на ЗОЛ Я. Рангелова е приложен лекарствен продукт [заличен текст]. При това е обоснован извод, че липсва приложена една основна терапевтична процедура с код 99.25 инжекция или инфузия на противотуморен лекарствен продукт, с което се отчита АПр 6.; 2) ЗОЛ П. Иванова (ИЗ 13703) е била приета на 01.08.2019г. и дехоспитализирана на 04.09.2019г. по Клинична пътека (КП) [заличен текст]. На основание Решение на Общата клинична онкологична комисия по хематология 1731/11.07.2019г. за лъчелечение и прицелна терапия на ЗОЛ Иванова е бил издаден Протокол от Клинична онкологична комисия по химиотерапия за съчетано с таргетна терапия лъчелечение с [заличен текст] мг/кг през 21 дни. Определената индивидуална доза по Протокола е 300 мг при тегло на пациентката [заличен текст] кг. На 15.08.2019г. в медицинската документация е назначен лекарствен продукт [заличен текст] 600 mg. Лечебното заведение е отчело към НЗОК лекарствени продукти по КП и АПр лекарствен продукт [заличен текст] 600 mg ,с което не е била спазена коректността на Протокола от Клинична онкологична комисия по химиотерапия за определяне на индивидуалната доза на ЗОЛ; 3) ЗОЛ О. Фетаков (ИЗ 13949) е бил хоспитализиран на 06.08.2019г. и дехоспитализиран на 21.08.2019г. по КП [заличен текст] [заличен текст] с диагноза [заличен текст]. Лечебното заведение е отчело с отчет за приложени лекарствени продукти по КП и АПр прилагането на 13.08.2019г. на лекарствен продукт [заличен текст] с код по НЗОК [заличен текст] на стойност 444.38 лева. В списъка на противотуморните лекарствени продукти за лечение по АПр 6 и 7 и КП , 240 249, 250.1, 250.2 и 252 на необходимите еритро- и гранулоцитни колонистимулиращи фактори и бифосфонати е определено, че лекарствения продукт [заличен текст] се прилага съгласно ръководството за употреба. При това е обоснован извод в оспорваната Писмена покана, че диагнозата с която ЗОЛ О. Фетаков е приет и изписан от лечебното заведение, не попада в определените диагнози в ръководството за употреба на лекарствения продукт [заличен текст]; 4) ЗОЛ Р. Брезин (ИЗ 16754) е бил хоспитализиран на 24.09.2019г. и дехоспитализиран на 26.09.2019г. по КП [заличен текст] [заличен текст]. На основание Решение на Общата клинична онкологична комисия по онкология/ клинична комисия по хематология 1523/18.06.2019г. на ЗОЛ Брезин е бил издаден Протокол от Клинична онкологична комисия по химиотерапия за прилагане на посочените лекарствени продукти, включително [заличен текст] 7.5 - 5 мг/кг. Определената в Протокола индивидуална доза на пациента е 532.5 мг. На 24.09.2019г. в медицинската документация е назначен за приложение лекарствен продукт [заличен текст] 500 mg. Лечебното заведение е отчело към НЗОК с отчет за приложени лекарствени продукти по КП и АПр лекарствен продукт [заличен текст] 100 mg на 24.09.2019г. и 400 mg на 25.09.2019г. В медицинската документация не е описано редуцирането на дозата и причините които са го наложили. При това е обоснован извод, че изпълнителят на болнична медицинска помощ не е спазил коректността на Протокола от Клиничната онкологична комисия по химиотерапия. Горната фактическа обстановка не се оспорва от страните. Първоинстанционният съд правилно е приел, че оспорената писмена покана е издадена от компетентен орган по смисъла на чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, в предвидената от закона форма. Първоинстанционният съд е намерил, че от посочените като нарушени норми на 323, чл.325, ал.1 и чл.327 НРД-2018 следва извод, че в процесните четири случая не са били спазени изискванията за предписване и отпускане на лекарствени продукти, прилагани в болничната помощ и заплащани от НЗОК извън цената на клиничните пътеки и амбулаторните процедури, изрично и изчерпателно установени в НРД-2018, Глава деветнадесета, Раздел IV. В чл.322 НРД-2018 изчерпателно са посочени лекарствените продукти, които НЗОК заплаща извън цената на КП и/или АПр, но които на основание чл.45, ал.20 ЗЗО са включени в пакета. Съгласно чл.323, ал.1 НРД-2018 лекарствените продукти по чл.322 се предписват от изпълнителите на съответната КП и АПр при условията и по реда на Глава трета, раздел V от Наредба 4/2009г. за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти ( Наредба 4/2009г.) и се отпускат при условията и по реда на Глава четвърта, Раздел V от Наредба 4/2009г. В ал.1 на чл.325 НРД-2018 е регламентирано, че лекарствените продукти по чл.322 се предписват от комисиите по чл.30г, ал.3, ал.4 и ал.5 от Наредба 4/2009г. Според посочената като нарушена норма на чл.327 НРД-2018 противотуморните лекарствени продукти, осигуряващи основното лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания, се прилагат по назначените схеми, като пациентите се приемат във времеви график, който гарантира най-малък излишък на формите за инфузия.Ето защо и първоинстанционният съд е приел,че в случая става въпрос не за неоснователно получени суми,а за нарушения на чл.327 от НРД 2018г,поради което и процедурата,която е следвало да се проведе от касатора била не по чл.76а от ЗЗО,а по чл.76б от ЗЗО,която да завърши с налагането на санкция финансова неустойка. Настоящият състав на Върховния административен съд намира,че правният извод на АССГ е необоснован: Досежно въпроса, дали в случая следва да се проведе процедура по чл.76а или чл.76б ЗЗО следва да се съобрази практиката на ВАС /например: решение 37 от 03.01.2018 г. по адм. д. 1407/2017 г., VІ отд. на ВАС, решение 8271 от 19.06.2018 г. по адм. д. 6856/2017 г., VІ отд. на ВАС, решение 13040 от 26.10.2018 г. по адм. д. 11251/2017 г., VІ отд. на ВАС/, а именно сравнителният анализ на двете норми, съобразно който процедурата по чл. 76б от ЗЗО не се прилага във всички случаи на установени нарушения, а само при установени такива на ЗЗО и НРД и то, за които е предвидена възможност за налагане на наказание било то с наказателно постановление или със заповед за налагане на санкция, тъй като по силата на чл.76б, ал.2 от ЗЗО влязлото в сила наказателно постановление, респективно заповед за налагане на санкция е абсолютна предпоставка за прилагане на процедурата по чл.76б от ЗЗО. В останалите случаи приложение намира производството по чл.76а от ЗЗО. При извършаната проверка от контролните органи не са констатирани административни нарушения, за които да е съставен акт за установяването им, чрез който административният орган да е надлежно сезиран за образувано административно - наказателно производство, за да се приложи реда и процедурата по чл.76б ЗЗО. Изрично в протокола за неоснователно получени суми е посочено правното основание по чл.76а ЗЗО, като възражението срещу същия е разгледано от административния орган съобразно приложимата процедура по чл.76а, ал.2 и ал.3 ЗЗО. В констативния протокол от извършената проверка също не се сочат установени нарушения, водещи до ангажирането на друг вид отговорност, а се описва установената при проверката фактическа обстановка. Хипотезата на чл.76б ЗЗО предвижда също възстановяване на сумите, получени без правно основание, но когато това е станало вследствие на нарушение на този закон - ЗЗО или НРД, като на нарушителя се налага и наказание определено в този закон - ЗЗО или в НРД. В случаите по чл.76б ЗЗО писмената покана се издава след като влезе в сила заповедта за налагане на санкции. Съпоставянето на двете хипотези води до изводите, че последиците при издаване на писмена покана по реда на чл.76а са по леки, защото не се налага и санкция /наказание/ което е имуществена тежест. И двете производства протичат с проверка, уредена и извършвана от контролните органи по чл.72, ал.2 ЗЗО. В хода на тази проверка констатациите са във варианти, че няма нарушение на ЗЗО и НРД, но има неоснователно получени суми, че има нарушение на ЗЗО и НРД и има неоснователно получени суми и че няма неоснователно получени суми, но има или няма нарушения на ЗЗО и НРД. В резултат на тези констатации административният орган има възможностите в рамките на компетентността му да издаде писмена покана на основание чл.76а, когато няма нарушения на ЗЗО и НРД, но има неоснователно получени суми, да издаде заповед за налагане на санкции по чл.76б и да издаде писмена покана за неоснователно получените суми, когато се установи, че са вследствие на нарушение на ЗЗО и/или НРД, да издаде заповед за налагане на санкции по чл.76б когато няма неоснователно получени суми, но има нарушения на договора ЗЗО и НРД, и да не издава акт, когато се констатира, че няма неоснователно получени суми и няма нарушения на ИД, ЗЗО и НРД. Това са равнозначни възможности за действие на административния орган, които той може да проведе, или не, което е предоставено на неговата преценка. В случаите, когато се установяват неоснователно получени суми, които са в резултат на нарушение на ЗЗО и/или НРД и директорът на РЗОК/управителят на НЗОК издаде заповед за налагане на санкции по чл.76б ЗЗО, то според чл.76б, ал.3 ЗЗО следва да влезе в сила заповедта за налагане на санкции, като условие за издаване на писмената покана за възстановяване на неоснователно получените суми. Това условие е наложено от обстоятелството, че в заповедта за налагане на санкции има фактическо и юридическо формулиране на нарушението и се установява с влязъл в сила административен акт и причинната връзка на това нарушение с неоснователно получените суми, след което при издаване на писмената покана тези констатации са задължителни за страните и съда, като така се избягва правната възможност в заповедта за налагане на санкции да има едни констатации, а в писмената покана други, което е недопустимо като правен резултат. Хипотезата на чл.76б ЗЗО е разширена спрямо хипотезата на чл.76а ЗЗО и съществуват като възможности за органа за издаване на административен акт по чл.76а или по чл.76б. Когато органът се е отказал да издаде заповед за налагане на санкции или няма такава възможност с оглед настъпили правопреустановяващи факти, или е счел, че е налице маловажен случай или давност, което е и по благоприятен вариант за нарушителя, но не се отказал да издаде заповед за възстановяване на сумите, няма пречка да предпочете да издаде писмена покана на основание чл.76а ЗЗО без да изпълнява производството по чл.76б ЗЗО. Няма законово задължение в ЗЗО когато при проверката се констатира нарушение на ЗЗО и/или НРД органът да изпълни задължително процедура по чл.76б ЗЗО, още повече, че няма забрана да се възползва от основанието по чл.76а ЗЗО. В случая съдът следва да разгледа по същество жалба срещу писмена покана издадена по реда на чл.76а ЗЗО като годен административен акт за оспорване за законосъобразност вследствие материалните предпоставки по чл.76а ЗЗО. В това производство съдът следва да установи налице ли са неоснователно получени суми, които във всички случай на хипотезите по чл.76а и чл.76б ЗЗО следва да бъдат възстановени. С оглед на горното изводът на първоинстанционния съд за неправомерно издаване на оспорената исмена покана по реда на чл.76а ЗЗО,а не по реда на чл.76б от ЗЗО се явява неправилен. Поради това че спорът е изяснен от фактическа страна и не се налага събиране на нови доказателства, на основание чл. 222, ал. 1 АПК следва да бъде постановено решение по същество.Съгласно чл.30г ал. 2 ,3 и 4 от Наредба 4/2009 за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти ,когато съгласно наредбата по чл. 45, ал. 2 ЗЗО лекарствените продукти за злокачествени заболявания се заплащат от НЗОК извън цената на клиничните пътеки/амбулаторните процедури, същите се предписват и прилагат само след взето решение за провеждане на лекарствено лечение от общата клинична онкологична комисия/клиничната комисия по хематология съгласно медицинските стандарти "Медицинска онкология"/"Клинична хематология." Лекарствените продукти за лечение на злокачествени солидни тумори при лица над 18 г., с изключение на опиоидните аналгетици, се предписват от лекуващия лекар след решение на клиничната онкологична комисия по химиотерапия съгласно медицинския стандарт "Медицинска онкология". Решенията на клиничната онкологична комисия по химиотерапия се вписват в протоколи и се подписват от членовете на комисията. Протоколите са валидни за срок до 180 дни считано от началото на лечението по схемата. Лекарствените продукти за лечение на злокачествени хематологични заболявания при лица над 18 г., с изключение на опиоидните аналгетици, се предписват от лекуващия лекар след решение на клиничната комисия по хематология съгласно медицинския стандарт "Клинична хематология". Решенията се вписват в протокол по образец, подписан от най-малко трима лекари с призната специалност "Клинична хематология". Протоколите са валидни за срок до 180 дни считано от началото на лечението по схемата. С оглед на горния нормативен регламент в алгоритъма на АПр. 6 и КП 240,251.2 е посочено ,че в решението на клиничната онкохематологична комисия е посочен алгорътъм на лечение,лекарствен продукт,доза,ритъм на приложение,продължителност,необходими контролни изследвания.Лекарствените продукти се назначават в съответните мерни единици и се предписват от комисиите по чл.30г ал.3 от Наредба 4/2009.Доколкото чл.345 ал.2 и чл.346 ал.2 от НРД за МД 2018г е посочено,че НЗОК заплаща на изпълнителя на БМП за всеки отделен случай приложеното количество лекарствено вещество/доза в съответните мерни единици съгласно решенията на комисииите по чл.30г ал.3,4 и 5 от Наредба 4/2009,то за приложено лекарство в мерни единици,различни от тези в решенията на комисиите НЗОК не дължи заплащане.По конкретните случаи на пациенти със [заличен текст] заболявания,спрямо които са прилагани лекарствени препарати: 1.ЗОЛ Я. Рангелова- от заключението на в.л. д-р М. Митев се установява,че от протокола на КОКХ терапията се повтаря на 3 седмици и коректната доза лекарствено вещество е 780мг,а са приложени 600 мг,като самият той в разпита си в с.з. на 13.09.2021г е приел,че приложената доза не е определена по правилата.Отделно от това липсва приложена една основна терапевтична процедура с код 99.25 инжекция или инфузия на противотуморен лекарствен продукт, с което се отчита АПр 6. По този начин не са спазени изискванията на чл.30 т.1 и 2 и 4 ,чл.280 ал.1,чл.308,чл.325 ал.1,чл.327 вр.чл.346 ал.1 т.3 и ал.2 и чл.347 ал.1 НРД за МД 2018г. 2.ЗОЛ П. Иванова-от приетия като дакозателство по делото протокол от решение на КОКХ 1581/01.08.2019г на пациента се предлага да се проведе следоперативна терапия с [заличен текст] 6 мг/кг през 21 дни,т.е назначен е [заличен текст] 300 мг,а е отчетен двойно повече- 600 мг,което само по себе си е неправомерно.По този начин не са спазени изискванията на чл.30 т.1 и 2 и 4 ,чл.280 ал.1,чл.308,чл.325 ал.1,чл.327 вр.чл.346 ал.1 т.3 и ал.2 и чл.347 ал.1 НРД за МД 2018г. 3.ЗОЛ О. Фетаков-от обясненията,дадени от вещото лице в протокол в о.с.з. на 25.01.2021г в случая прилагането на препарата [заличен текст],макар да е медицински обусловено не е включено във фармакотерапевтичното ръководство,не е залегнало в протокол от обща комисия,не е предвидено за тази болест,няма как да бъде отчетен и надвишава лекарствата,които НЗОК покрива извън цената на тази КП. По този начин не са спазени изискванията на чл.30 т.1 и 2 и 4 чл.323 вр. чл.347 ал.1 НРД за МД 2018г. 4.ЗОЛ Р. Брезин- определената индивидуална доза по протокола за лекарствен продукт [заличен текст] е 532,5мг.На 24.09.2019г в медицинската документация е назначен за приложение лекарствен продукт [заличен текст] 500 мг.Ответникът отчита към НЗОК употребата на [заличен текст] 500 мг,като същевременно в терапевтичен фиш по протокол 1233 е описано прилагането на [заличен текст] 100 мг,индивидуална доза 532,50 редукция на дозата 24,88%,коригирана индивидуална доза 400мг.В епикризата е отразено прилагането на този продукт от 500 мг,като в терапевтичния лист е видно,че е използван един флакон [заличен текст] от 400 мг.Т.е спрямо пациента по протокол на КОКХ следва да се приложи 532,5мг,а са приложени 400 мг,като отчетеното количество към НЗОК е 500 мг,което очевидно води до неоснователно получени суми.Конкретното медицинско състояние на лицето следва да бъде съобразено,но това не обуславя вписването на неверни данни в отчета към НЗОК. По този начин не са спазени изискванията на чл.30 т.1 и 2 и 4 чл.323 ,чл.325 ал.1 ,чл.327 вр. чл.347 ал.1 НРД за МД 2018г. При постановяване на решението си първоинстанционният съд е приложил неправилно материалния закон и правният му извод за незаконосъобразност на обжалваната писмена покана е необоснован, поради което и при наличие на касационните основания по чл. 209, т. 3 от АПК неправилното съдебно решение следва да се отмени. Доколкото спорът е изяснен от фактическа и правна страна и не се налага извършване на нови процесуални действия, вместо първоинстанционното решение следва да бъде постановено друго по съществото на спора, с което подадената първоначална жалба на УМБАЛ "Царица Йоанна-ИСУЛ" ЕАД да се отхвърли като неоснователна. Предвид изхода на спора и своевременно направеното искане за присъждане на разноски за двете съдебни инстанции от страна на касационния жалбоподател, на основание чл. 143, а. 3 АПК, във вр. с чл. 144 АПК във вр. с чл. 78, ал. 8 от ГПК в съответствие с чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредба за заплащането на правната помощ, УМБАЛ "Царица Йоанна-ИСУЛ" ЕАД следва да бъде осъдено да заплати на НЗОК съдебни разноски, представляващи сума в общ размер на 200,00 /двеста/ лева заплатена държавна такса с оглед изричното искане за това ,формурилано в становище от 31.05.2023г.. Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, изр. 1, предл. 2, във вр. чл. 222, ал. 1 АПК, Върховният административен съд в тричленен състав на шесто отделение,