Решение № 6927 от 21.05.2013 г. на ВАС по адм. д. № 3545/2013 г.

Решение № 6927 от 21.05.2013 г. на ВАС по адм. д. № 3545/2013 г., VI о., докладчик председателят Александър Еленков Производство по чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационна жалба на Крум Илиев Динчев от гр. Видин срещу решение № 54 от 3.01.2013 г. по адм. дело № 6880/2012 г. на Административен съд - София град в частта, с която на основание чл. 173, ал. 2 АПК делото е изпратено като преписка на административния орган, който да реши по същество искането на жалбоподателя за възстановяване на заплатена в чужбина такса за стоматологична услуга и в частта на мотивите към решението, с която е изразено становище, че "направените в конкретния случай от жалбоподателя разходи за проведено дентално лечение в Швеция следва да бъдат възстановени, но само до размера, предвиден в приложимите разпоредби на Националния рамков договор за денталните дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския зъболекарски съюз за 2011 г. и Постановление № 304 на Министерския съвет от 17.12.2010 г. за приемане на обемите, цените и методиките за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване".

Касационната жалба е подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК от името на надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК срещу съдебно решение, което подлежи на касационно обжалване и е допустима. Разгледана по същество е неоснователна.

I. От данните по делото е видно, че:

1. Касационният жалбоподател Крум Илиев Динчев е пребивавал в Кралство Швеция от 5.01.2011 г. до 18.04.2011 г.

На 11.02.2011 г. му била оказана спешна дентална помощ (изваждане на зъб 27 в ляво), за която заплатил общо 1400 шведски крони (удостоверение от 11.03.2011 г. на City Dental, гр. Стокхолм).

2. След завръщането си в България Крум Илиев Динчев подал заявление вх. № Е 126-01-93 от 3.05.2011 г., адресирано до управителя на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), с което поискал да му бъдат възстановени направените разходи в Швеция за дентална помощ.

По заявлението е образувано производство пред комисията по чл. 2 от Правила № РД-16-34 от 3.12.2010 г. за реда и работата на Комисията за възстановяване на извършени разходи по реда на чл. 25 (Б), параграфи 5 - 9 и чл. 26 (Б), параграфи 6 и 7 от Регламент (ЕО) № 987/2009 или чл. 34 от Регламент (ЕИО) № 574/72 и международни спогодби/договори за социално осигуряване, завършило със становище за отказ, основан на обстоятелството, че в Кралство Швеция "подлежат на възстановяване разходи за стоматологични услуги, чиято референтна цена надвишава 3000 крони за година".

3. Въз основа на това становище на комисията, и. д. главен секретар на НЗОК, овластен със заповед № РД-09-192 от 26.04.2011 г. на управителя на НЗОК, на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 от цитираните по-горе правила, с решение № РД-Е 126-274 от 21.09.2011 г. е отказал да бъдат възстановени на жалбоподателя Крум Илиев Динчев направените от него разходи за стоматологична помощ в Кралство Швеция. Отказът е основан на същото обстоятелство - с писмо вх. № Е 126-01-65 от 27.05.2011 г. компетентната институция в Кралство Швеция е отговорила, че "разходите за дентална помощ се възстановяват, когато референтната им цена надвиши SEK 3000.00 за година".

4. С решение № 41 от 5.01.2012 г. по адм. дело № 8798/2011 г. Административен съд - София град е отхвърлил жалбата на Крум Илиев Динчев срещу този отказ, но с реш. № 10270 от 12.07.2012 г. по адм. дело № 2924/2012 г. Върховният административен съд, шесто отделение, е отменил решението на Административен съд - София град и е върнал делото за ново разглеждане от друг състав на този съд с указание, че "съществено за спорните отношения е дали тези стоматологични дейности попадат в списъка на платените от НЗОК (и) в тази връзка съдът следва да изясни, с оглед диагнозата на лицето, какво лечение се прилага в България за такива случаи, както и дали се заплаща изцяло или частично от НЗОК (...)".

5. С решение № 54 от 3.01.2013 г. по новото адм. дело № 6880/2012 г. Административен съд - София град е отменил оспорения от Крум Илиев Динчев отказ, изразен с решение № РД-Е 126-274 от 21.09.2011 г. на и. д. главен секретар на НЗОК и на основание чл. 173, ал. 2 АПК е върнал преписката на административния орган за ново произнасяне (в тази му част диспозитивната част на съдебното решение не е прецизна - не е съобразена с текста на чл. 173, ал. 2 АПК). За да постанови този резултат Административен съд - София град е приел, че:

а) денталната помощ, оказана на жалбоподателя в Кралство Швеция, се заплаща частично от НЗОК по цени, установени с ПМС № 304 от 17.12.2010 г. - за преглед 6.44 лв. и за изваждане на постоянен зъб 21,13 лв., от които пациентът заплаща за преглед 1.80 лв. и за изваждането на зъба 4 лева (т. е. НЗОК заплаща за прегледа 4.64 лв. и за изваждането на зъба 17.13 лв);

б) "не се спори по делото, че жалбоподателят е представил на изпълнителя на дентална помощ валидна ЕЗОК (Европейска здравноосигурителна карта), както е посочил в заявлението и както се изисква съгласно чл. 25, б. А, т. 1 от регламента по прилагане (№ 987 от 2009 г.) (а) в т. 2 на същия текст се посочва, че този документ удостоверява, че осигуреното лице има право на обезщетения в натура съгласно условията, установени в чл. 19 от основния регламент (№ 883 от 2004 г.) при същите условия, както за лицата, осигурени съгласно законодателството на държавата - членка на престой - в случая Швеция";

в) жалбоподателят е избрал втората от алтернативните възможности по чл. 25.Б. на регламента по прилагане - искането за възстановяване на заплатените от него дентални дейности е направил пред компетентната институция (НЗОК), а не пред институцията в държавата на престоя; компетентната институция обаче е отказала да възстанови заплатените от жалбоподателя 1400 крони с мотиви, че в Швеция разходите за дентална помощ до 3000 крони годишно не подлежат на възстановяване;

г) "но съгласно чл. 21, т. 1 от Регламент (ЕО) № 883 от 2004 г. (...) осигуреното лице или членовете на неговото семейство, които пребивават или имат престой в държава - членка, различна от компетентната, имат право на парични обезщетения от компетентната институция в съответствие с разпоредбите на прилаганото от тази институция законодателство";

д) затова и "съгласно приложимите разпоредби на Националния рамков договор между НЗОК и Българския зъболекарски съюз за денталните дейности за 2011 г. и § 2 от заключителните разпоредби на ПМС № 304 от 17.12.2010 г., НЗОК дължи изплащане на посочените по-горе суми (виж б. "а" на тази т. 5) за извършените в Швеция дентални дейности".

II. Касационният жалбоподател е оспорил тези изводи с довода, че в процесния случай приложим закон е правилото на чл. 25. Б. 5 от Регламент № 987/2009 от 16.09.2009 г., според което "в случай, че възстановяването на такива разходи не е поискано пряко от институцията по мястото на престой, извършените разходи се възстановяват на съответното лице от страна на компетентната институция съгласно ставките за възстановяване, регулирани от институцията по мястото на престой или съгласно сумите, които биха подлежали на възстановяване на институцията по мястото на престой, ако в съответния случай е бил приложен чл. 62 от регламента по прилагане" (според който действителният размер на разходите за обезщетения в натура съгласно данните в счетоводните сметки на институцията, която ги е предоставила, се възстановява на същата институция от компетентната институция).

Или с други думи - с подадената от него касационна жалба Крум Илиев Динчев настоява на своето становище, че НЗОК следва да му възстанови в пълен обем заплатените от него 1400 крони за оказаната му дентална помощ в Кралство Швеция.

Настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, счита, че оспореното с касационната жалба съдебно решение е правилно по своя резултат - отмяна на отказа, изразен с решение № РД-Е 126-274 от 21.09.2011 г. на и. д. главен секретар на НЗОК и изпращане на делото като преписка на същия административен орган за решаване на въпроса по същество.

Дадените указания по прилагането на регламенти № 883/2004 от 29.04.2004 г. за координация на системите за социална сигурност и № 987/2009 от 16.09.2009 г. за установяване на процедура за прилагане на регламент № 883/2004, обаче, не могат да бъдат безусловно споделени.

Европейската здравноосигурителна карта (ЕЗОК) е документ, въз основа на който при престоя си в друга държава, членка на ЕС, здравноосигурените лица могат да ползват спешна и неотложна здравна (медицинска и дентална) помощ - според законодателството на съответната държава на престоя. Това, което трябва да бъде изрично посочено, е обстоятелството, че здравна помощ в ЕС, Исландия, Лихтенщайн, Норвегия и Швейцария, за сметка на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) може да бъде получена само от лечебни заведения или лекари, работещи с договор към обществената система на здравеопазване в съответната държава.

Общата система за социална сигурност в Швеция се състои от:

1. здравно осигуряване;

2. социално осигуряване, което включва:

• обезщетения при общо заболяване, трудови злополуки и професионални болести;

• обезщетения за инвалидност;

• пенсии за старост и пенсии за преживели лица;

• осигуряване за безработица;

• семейни обезщетения, вкл. за отглеждане на деца.

Шведската агенция за социално осигуряване (Forsakringskassan) отговаря за управлението на общата система за социална сигурност, с изключение на пенсиите за старост и за преживели лица, за които отговаря Шведската пенсионна агенция (Pensionsmyndigheten).

Здравеопазването в Швеция е задължение на общинските съвети или региони (а в един случай - на община), които имат право да определят какъв да бъде размерът на събираните за тази цел данъци или осигурителни вноски. Повечето лекари и дентисти се наемат директно от общинския съвет, но има и много частни лекари и дентисти, основно в големите градове, които се включват в обществената система за здравни грижи.

Следователно в Кралство Швеция съществуват две паралелно действащи системи за здравни (медицински и дентални) дейности - обществена и частна.

ЕЗОК гарантира правото на субсидирана дентална помощ в обществената система за дентални услуги, а в частната система - само за денталните услуги, осъществени от стоматолог (дентист), включен в обществената система за дентални дейности.

По данни в социалните мрежи, осигуряването за стоматологични услуги и грижи в Кралство Швеция включва схема за защита на потребителите при високи разходи, определени въз основа на референтни цени - възстановяват се 50 % от разходите на пациента за сумите между 3000 SEK (344 EUR) и 15000 SEK (1721 EUR) и 85 % от разходите на пациента над 15000 SEK (1721 EUR).

При тези данни първият въпрос, на който административният орган (и. д. главен секретар на НЗОК) е бил длъжен да даде обоснован отговор е: имал ли е Крум Илиев Динчев валидна ЕЗОК и ако е имал - защо в процесния случай не е получил възстановяване на заплатените от него средства за дентална помощ от шведската институция като институция по мястото на неговия временен престой. Отговорът, получен от Шведската агенция за социално осигуряване (Forsakringskassan), води до вероятния извод, че разходи до 3000 SEK (шведски крони) за стоматологични услуги в Швеция не се обхващат от здравното осигуряване и поради това не подлежат на възстановяване. Ако това е така, следващият съществен въпрос е: приложимо ли е в случая правилото на чл. 25. Б. 7. от Регламент 927/2009, според което "в случай, че законодателството на държавата - членка на престой не предвижда възстановяване в конкретния случай, компетентната институция може да възстанови разходите (на осигуреното при нея лице) при ограниченията и условията на ставките за възстановяване, предвидени в нейното законодателство, (при това) без съгласието на осигуреното лице."

Интересен е и въпросът дали стоматологичната (дентална) клиника "City Dental" в Стокхолм, оказала дентална помощ на жалбоподателя, която е (най-голямата в Швеция) частна стоматологична клиника (http:/www. citydental. se/om-city-dental. asp), е включена в системата на обществените здравни грижи, т. е. дали заплатените средства за оказани от нея дентални дейности подлежат на възстановяване по шведското законодателство.

III. По изложените съображения настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, счита, че касационната жалба е неоснователна, а оспореното с нея съдебно решение е правилно по своя резултат и следва да бъде оставено в сила. При решаването на въпроса по същество административният орган (и. д. главен секретар на НЗОК) следва да направи задълбочено проучване на здравноосигурителната система в Кралство Швеция и нейния правен регламент, и на тази основа да даде обосновани отговори на поставените по-горе, както и на всички допълнително възникнали в производството пред него въпроси.

Водим от изложените мотиви Върховният административен съд, шесто отделение,