Решение № 4442 от 26.03.2019 г. на ВАС по адм. д. № 9627/2018 г.

Решение № 4442 от 26.03.2019 г. на ВАС по адм. д. № 9627/2018 г., VI о., докладчик председателят Румяна Папазова Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на Директора на Районна здравноосигурителна каса, гр. Б., против решение № 1122 от 7.06.2018 г. по адм. дело № 1871/2017 г. на Административен съд – Б., с което е отменена писмена покана изх. № 29-02-520 от 14.06.2017 г. на Директора на Районна здравноосигурителна каса Б. за възстановяване на неоснователно получена сума в размер на 620. 00 (шестстотин и двадесет) лв. В касационната жалба са изложени доводи относно лечението на ЗОЛ С. Н. по ИЗ 6033, 25-27.08.2017 г. по КП 197 Консервативно лечение на остри коремни заболявания и по ИЗ 6060, 28. 08. -01.09.2017 г., по КП 71 Диагностика и лечение на заболявания на тънкото и дебелото черво. По времето на пролежаване в кардиологично отделение на 07.02.2017 г. е съобщено за симптоми, индикиращи наличието на втора хоспитализация. Същия ден ЗОЛ е било дехоспитализирано и на следващия ден хоспитализирано по друга КП за придружаващото мозъчно заболяване, което е следвало да бъде лекувано комплексно с основното заболяване в кардиологичното отделение. Поддържа се становище за наличие на предпоставките за прилагане на чл. 208 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. по чл. 54, ал. 9 и чл. 59 а, ал. 6 от Закона за здравното осигуряване на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна касa. Ответникът "Университетска многопрофилна болница за активно лечение Д. М." ЕООД, гр. Б., е оспорил касационната жалба в писмен отговор. Прокурорът от Върховна административна прокуратура е дал заключение за основателност на касационното оспорване. Касационната жалба е процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК. След като разгледа касационната жалба по същество, Върховният административен съд, шесто отделение, я намери за неоснователна по следните съображения: Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд – Б. е писмена покана изх. № 29-02-520 от 14.06.2017 г., издадена от Директора на Районна здравноосигурителна такса (РЗОК) - Б. по реда на чл. 76 а от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), с която на "Университетска многопрофилна болница за активно лечение Д. М." ЕООД - изпълнител на болнична медицинска помощ по договор с НЗОК № 020903/19.05.2016 г., е разпоредено да възстанови получена без правно основание сума в размер на 620 лв. за лечение на ЗОЛ С. В. по история на заболяване (ИЗ) 1183, 08. 02. -11.02.2017 г., КП № 50, по която ЗОЛ е изписано от неврологичното отделение с окончателна диагноза Мозъчно-съдова болест. Остро исхемично нарушение на мозъчното кръвообращение в басейна на вертебро-базиларна система. Дискоординационен синдром. На същото здравноосигурено лице (ЗОЛ) е било проведено лечение през периода 03. 02. - 07.02.2017 г. в кардиологичното отделение по ИЗ 1183, КП № 29, с поставена окончателна диагноза Хронична сърдечна недостатъчност ІІІ, Исхемична болест на сърцето. Стабилна ангина пекторис ІІ функционален клас. К. атеросклероза. На 07.02.2017 г., по време на хоспитализацията в кардиологичното отделение, са били налични симптомите, индикиращи втората хоспитализация в неврологичното отделение. Заплащането на сумата за лечение по втората хоспитализация е отказана с мотив, че НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една клинична пътека на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. С постановеното решение Бургаският административен съд е отменил оспорения акт, след като е стигнал до извод, че изпълнителят на болнична медицинска помощ не е извършил нарушение на нормата на чл. 208 от Решение №РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. Съдът се е позовал на заключенията на назначената по делото комбинирана съдебно-медицинска експертиза, извършена от специалисти кардиолог и невролог, съгласно които след проведената терапия на пациентката по КП № 29 по преценка на лекуващия лекар нейното общо, клинично и физикално състояние се е подобрило. При заявените оплаквания на 07.02.2017 г. - треперене, световъртеж, нестабилна походка, не е задължителна консултация с невролог. С оглед възрастта на пациентката и другите й съпътстващи заболявания в рамките на следващите часове и дни след дехоспитализацията е възможно да се появи нова остра симптоматика, както от страна на сърдечно-съдовата система, така и на нервната система. Касае се за динамичен процес, а появата на мозъчния инсулт е непредвидима. Втората хоспитализация по КП № 50 се е наложила по спешност поради проявили се нови медицински показатели - главозамайване, гадене, влошена устойчивост при изправено положение и при ходене. Изразената нова симптоматика в състоянието на пациента в рамките на 24 часа от дехоспитализацията от кардиологично отделение по КП № 29 е наложило приемането му по спешност в неврологично отделение по КП № 50. Решението е валидно, допустимо и правилно. На основание чл. 208 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. по чл. 54, ал. 9 и чл. 59 а, ал. 6 от Закона за здравното осигуряване на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна касa, обн., ДВ, бр. 25 от 31.03.2016 г., Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. В разглеждания случай контролният орган не е установил придружаващи заболявания и усложнения към основното заболяване, проявили се по времето на хоспитализация на ЗОЛ в кардиологично отделение по КП № 29 Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация. Оплакванията на ЗОЛ в деня на дехоспитализацията не са придружаващи основното заболяване по КП № 29 или усложнения към него. Втората хоспитализация се е наложила на следващия ден по спешност поради проявена нова остра симптоматика в неврологичното отделение по КП № 50 Диагностика и лечение на исхемичен мозъчен инсулт без тромболиза. На основание чл. 186 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на НС на НЗОК Националната здравноосигурителна каса сключва договори за оказване на медицинска помощ за заболявания, за които се осигурява комплексно лечение (осигурява се всяка една отделна част от цялостния процес на лечение), само с лечебни заведения или техни обединения, които са осигурили комплексното лечение на тези заболявания. В хода на административното производство не е установено, че заболяванията на ЗОЛ са сред тези, за които се осигурява комплексно лечение (осигурява се всяка една отделна част от цялостния процес на лечение) по приложение № 12 към чл. 1, ал. 1 и чл. 4 от Наредба № 2/2016 г. (чл. 9, ал. 7, чл. 137, т. 6 и чл. 185, ал. 2 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г.). Изясняването на спорните по делото въпроси е наложило назначаването на вещи лица – лекари със съответната специалност, които са изразили становище, че е напълно възможно след изписването на пациентката предвид възрастта и полиморбидността да се отключи нова остра симптоматика. Тази симптоматика не е била проявена при проведеното лечение на сърдечното заболяване съгласно диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 29, поради което не би могло да бъде проведено комплексно лечение на двете заболявания. Изложените съображения водят до извод, че при издаване на оспорената писмена покана не са спазени материалноправните изисквания за законосъобразност по чл. 208 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на НС на НЗОК. Като е отменил акта, Бургаският административен съд е постановил правилно решение. Не се установяват касационни основания за отмяна по чл. 209, т. 2 и 3 от АПК, поради което обжалваното съдебно решение следва да бъде оставено в сила. Ответникът по касация не е представил документ за направени разноски за това производство и списък на разноските. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 1 и 2 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,