Решение № 8358 от 4.06.2019 г. на ВАС по адм. д. № 14910/2018 г.

Решение № 8358 от 4.06.2019 г. на ВАС по адм. д. № 14910/2018 г., VI о., докладчик председателят Наталия Марчева Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на Директора на Районната здравноосигурителна каса гр. Кърджали против решение № 306 от 26.10.2018 г., постановено по адм. д. № 207/2018 г. по описа на Административен съд –Кърджали в частта му, с която е отменена заповед за налагане на санкции № РД-21-93 от 12.04.2018 г. Релевирани са оплаквания за нарушение на материалния закон и необоснованост, относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 АПК. Иска се отмяна на решението и потвърждаване на заповедта в тези й части. Ответникът – МБАЛ "Доктор Атанас Дафовски" АД, със седалище и адрес на управление в гр. Кърджали, не е взел отношение. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Последната е процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК. Разгледана по същество е неоснователна по следните съображения: При извършената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 АПК настоящата касационна инстанция констатира, че решението е валидно и допустимо, като постановено от компетентен съд, в рамките на правораздавателната му власт, след надлежно сезиране с процесуално допустима жалба. За изясняване на фактическата обстановка по спора, по искане на жалбоподателя и в съответствие с нормата на чл. 195, ал. 1 ГПК във връзка с чл. 144 АПК, съдът е назначил вещи лица, специалисти по кардиология, неврология, педиатрия и ендокринология, тъй като не разполага със специални знания в областта на медицината. Ако ответникът по първоинстанционното дело е имал възражения по изготвените експертизи, включително и ако е застъпвал медицинска теза, различна от тази на лекарите-експерти, то той е следвало да оспори съответното заключение не по-късно от съдебното заседание, в което вещото лице е било изслушано – чл. 200, ал. 3, предложение второ ГПК. В случая заключенията не са оспорени от процесуалния представител на Директора на Районната здравноосигурителна каса гр. Кърджали, а оспорването им пред касационната инстанция е процесуално недопустимо. По отношение на случаите, за които административният орган е приел, че са налице нарушения на установените изисквания за работа с медицинска документация, то той е следвало също да изиска медицинска експертиза, която да прегледа наличната при жалбоподателя медицинска документация, включително и хистологичния журнал, който не е приложен. Съгласно чл. 170, ал. 1 АПК ответникът е следвало да докаже съществуването на фактическите основания, посочени в административния акт и изпълнението на законовите изисквания при издаването му, което той не е сторил, въпреки указанията на съда, отразени в разпореждането от 23.05.2018 г. По т. т. 3, 4 и 5 от заповед № РД-21-93 от 12.04.2018 г. санкцията "финансова неустойка" е наложена за три случая, за които административният орган е приел, че на пациентките е взет и изпратен за изследване хистологичен материал, но към история на заболяването (ИЗ) не е прикрепен оригиналния медицински документ с резултата от хистологичното изследване, което съставлява нарушение на чл. 291, т. 6 от НРД за медицинските дейности за 2017 г. Нормата на чл. 291, т. 6 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2017 г., в сила от 01.04.2017 г., (НРД за медицинските дейности за 2017 г.) предвижда, че за документиране в хода на хоспитализацията всички медико-диагностични изследвания се обективизират само с оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ; рентгеновите филми или друг носител на рентгенови образи се прикрепват към ИЗ; резултатите от рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна диагностика съгласно медицински стандарт "Образна диагностика"; в случай че оригиналните документи са необходими на пациента за продължение на лечебно-диагностичния процес или за експертиза на здравословно състояние, това се вписва в ИЗ срещу подпис на пациента и в епикризата. Но случаи като посочените в т. т. 3, 4 и 5 от заповедта са изрично регламентирани в чл. 291, т. 14 НРД за медицинските дейности за 2017 г., съгласно който текст при взет материал за хистологично изследване в медицинската документация се прилага резултатът с посочената диагноза и пореден номер от патоанатомичния журнал. Следователно е налице специална материалноправна норма. При извършената в лечебното заведение проверка, обективирана в протокол № ПП-40 от 7.02.2018 г., на който административният орган се е позовал в заповедта, не е обсъдено, че по случаите по т. т. 4 и 5 от заповедта, резултатът от хистологичното изследване и диагнозата са вписани в епикризите - листове 53 и 58 от първоинстанционното дело. По т. 3 от заповедта не е изследван въпросът извършено ли е въобще хистологично изследване след като е изпратен материалът, към кой момент е станало това и по какъв начин е документиран резултатът с посочената диагноза. Тези факти са от значение за определяне на фактическия състав на нарушението. По т. т. 6 и 7 от заповедта, административният орган е приел, че при задължителна по КП № 50 диагностична процедура ЕКГ - изследване не е приложена интерпретация на изследването в ИЗ на пациента, с което е нарушена нормата на чл. 291, т. 9 НРД за медицинските дейности за 2017 г. Съгласно последната при извършване на ЕКГ изследване електрокардиограмата и интерпретация на същата се прилагат в ИЗ, като същата съдържа апаратна дата и час на извършването, име на пациента и собственоръчно положено име и подпис от осъществилия изследването. Видно от представената от ответника по делото медицинска документация, съдържаща се на листове 64, 65 и 66, съответно на листове 75 и 76, с оглед формата и съдържанието й, не може да бъде възприета като такава, възпроизвеждаща изцяло изследванията и установяваща техния вид при първия пациент, а при втората пациентка документите носят наименование "аудиометрично изследване на слуха". Административният орган е изградил изводите си въз основа на тази документация, след като не е представил с преписката друга такава. По т. 8 от заповедта е прието, че не е лекувано усложнението на придружаващото заболяване "Неинсулинов захарен диабет – ЗД ІІ тип", с което са нарушени нормите на чл. 30, т. 1 и т. 2 във връзка с чл. 342 НРД за медицинските дейности за 2017 г. Правилно първоинстанционният съд е кредитирал неоспорената съдебно-медицинска експертиза, изготвена от лекар-кардиолог, в която е коментирано основното заболяване на пациентката – най-тежката коронарна патология – стволова стеноза с триклонова коронарна болест, довела до привеждането й в спешен порядък за кардиохирургия, където се осъществява стриктен контрол на кръвната захар. До този момент лицето, което е страдало от придружаващото заболяване "Неинсулинов захарен диабет – ЗД ІІ тип", е имало назначена преди това терапия за придружаващото заболяване, която се е провеждала и по време на престоя му в болницата. Изводът, че не може да се приеме, че е налице непроведено комплексно лечение е правилен. Вещото лице е обсъдило определената конкретна терапевтична стратегия и не е установило нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ. По т. 9 от заповедта е посочено нарушение на чл. 280 НРД за медицинските дейности за 2017 г., за това че при приема на здравноосигуреното лице е констатирано наличие на електролита калий 3. 0 mmol/ l при норма 3. 5 - 5. 5 mmol/ l, с данни за хипогликемия и липсва проследяване на този показател до края на болничния престой. Правилно и въз основа на заключението на експерта, специалист по нервни болести, назначен съобразно водещото заболяване е прието, че е спазен диагностично-лечебният алгоритъм на КП № 50, тъй като е извършена компютърна томография, рентгенография на бял дроб и кръвен анализ, като три основни диагностични процедури и са приложени инфузии на лечебно вещество и електролит като две основни терапевтични процедури, които покриват изискването на завършеност на КП. По отношение на хипогликемията, въз основа на стойностите на Световната здравна организация, експертът сочи, че измерената стойност на електролита не е клинично значима, а и отразената в ежедневните декурзуси симптоматика не сочи на хипоглекимия. Съобразен е и приемът на диуретици. Не се установява нарушение на нормата на чл. 280 НРД за медицинските дейности за 2017 г., която изисква изпълнителят на БМП в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента да прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП, АПр и КПр., респ. на условията и реда за оказване на медицинска помощ. По отношение на т. т. 10 и 11 от заповедта, съдът правилно е приел, че лечението на децата е проведено при спазване на диагностично-лечебния алгоритъм по клиничната пътека, като се е позовал на неоспорено заключение на вещо лице – педиатър. Не е установено нарушение на чл. 285, ал. 2 НРД за медицинските дейности за 2017 г., съгласно който дейностите и услугите в обхвата на диагностичните, лечебните и рехабилитационните дейности и услуги по време на хоспитализацията съгласно ДЛА на съответната КП се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план. Относно санкциите по т. т. 12 - 15 от заповедта е установено, че липсват данни за нарушения и/или пропуски в диагностично-лечебния процес, а не само в диагностично-лечебния алгоритъм. Налице са индикации за дехоспитализация след успешно лечение и в четирите случая. Изводите на контрольорите на РЗОК са само по два лабораторни показателя и то едномоментно, без да вземат предвид благоприятната оздравителна динамика. Не е съобразен диагностично-лечебният процес. При това положение нормата на чл. 280 НРД за медицинските дейности за 2017 г., която изисква изпълнителят на БМП в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента да прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП, АПр и КПр., не е нарушена. Наред с изложеното и относно всички случаи, в които административният орган е приел, че са извършени нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ, касационният състав съобразява, че проверката и констатациите са извършени от екип от трима контрольори, само един от които е лекар, както и че проверяваната дейност обхваща различни области на медицината. Стигайки до аналогични правни изводи и приемайки незаконосъобразност на оспорения административен акт, първоинстанционният съд е постановил правилно решение. Поради липса на касационни основания оспореното съдебно решение следва да бъде оставено в сила. При този изход на спора разноски в полза на касатора не са дължими, по аргумент на противното от чл. 143, ал. 4 АПК. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 1 и 2 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,