Решение № 11112 от 21.10.2016 г. на ВАС по адм. д. № 14325/2015 г.

Решение № 11112 от 21.10.2016 г. на ВАС по адм. д. № 14325/2015 г., VI о., докладчик съдията Тодор Тодоров Производство по чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по касационна жалба на"М. ц. Х." ООД, гр. П. против решение № 1296/22.06.2015 г. по адм. дело № 185/2015 г. на Административен съд - гр. П.. Поддържат се оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон, съществени нарушения на съдопроизводствени правила и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Касаторът посочва, че са нарушени разпоредби, закрепващи основни принципи на правата за здравно осигуряване и получаване на достъпна медицинска помощ и безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон, позовавайки се на разпоредбите на чл. 52 от Конституцията на Р. Б., чл. 4, чл. 5, чл. 35, т. 1 и т. 2, чл. 55, ал. 7, т. 2 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Правят се оплаквания и за изслушване на експертиза в отсъствие на представител на жалбоподателя, с което се твърди накърнено право на защита. Твърди се, че не е изследвано доколко неоснователно получената сума за превишение на определените регулативни стандарти за третото тримесечие на 2013 г. са довели до нарушение на годишната база на бюджета на Националната здравноосигурителна каса и се обосновават нарушения във връзка с предметните граници на реализираната от НЗОК проверка. Развива се и алтернативната теза, че не е изследвано дали превишението послужило като основание за издаване на писмената покана, не е било компенсирано в рамките на бюджетната година, което би изключило възстановяването на получените суми. Ответникът по касационната жалба - директорът на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - П. не изразява становище. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за основателност на касационното оспорване. Посочва, че административният съд е не е изяснил релевантните за спора факти и обстоятелства и не е изследвал законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания по чл. 146 АПК, с което е достигнал до необоснования извод за неоснователност на съдебното оспорване. Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 АПК е основателна. С решение № 1296/22.06.2015 г. по адм. дело № 185/2015 г. Административен съд - гр. П. е отхвърлил жалбата на "М. ц. Х." ООД - гр. П. срещу писмена покана изх. № 16-2318/5.12.2014 г. на директора на РЗОК - П. за възстановяване на суми в размер на 18 519,48 лева, получени без правно основание за третото тримесечие на 2013 г. За да отхвърли оспорването, административният съд е приел, че обжалваният административен акт е издаден от компетентен орган, в предвидената форма, при спазване на административнопроизводствените правила, след точно прилагане на материалноправните разпоредби и в съответствие с целта на закона. Въз основа на събраните по делото доказателства, включително и заключението на приетата съдебно-икономическа експертиза, съдът е направил извода, че с оспорената покана законосъобразно е разпоредено да бъдат възстановени на НЗОК посочените в нея средства. Позовал се е на заключението на експертизата, че за третото тримесечие на 2013 г. е изчерпан определеният общ брой СМД и стойност на МДД след извършено разпределение и преразпределение на допълнителен брой СМД и стойност на МДД в рамките на определените средства в бюджетните сметки на РЗОК - П.. Решението е постановено при съществени нарушения на съдопроизводствените правила. По делото е установено, че "М. ц. Х." ООД - гр. П. е изпълнител по индивидуален договор № 162318/8.02.2012 г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ от медицински център, сключен с НЗОК. Съгласно чл. 57 от договора, той се сключва за срока на действие на НРД за медицински дейности за 2012 г. и е в сила до приемането на нов или промяна на действащия НРД. Клаузите на чл. 42 - 46 от индивидуалния договор уреждат назначаването на специализираните медицински дейности (СМД) и медико-диагностични дейности (МДД) по брой или стойност на отделните видове. За да обоснове неоснователното получаване на суми директорът на РЗОК - П. е посочил, че финансовата проверка е извършена след като е изчерпан лимитът на РЗОК - П. за третото тримесечие на 2013 г. Позовал се е на клаузата на чл. 45, ал. 3 от индивидуалния договор съгласно която в случаите по чл. 44 от същия, контрол по изпълнение на броя на определените СМД и стойностите на назначените МДД се осъществява при изчерпване на определения общ брой на СМД и стойност на МДД в рамките на определените средства в бюджетните сметки на РЗОК за съответното тримесечие. Визираните клаузи обаче имат ново съдържание съгласно подписаните допълнително споразумение № 2 от 28.02.2013 г. към договор № 162318/8.02.2012 г. и допълнително споразумение № 3 от 18.03.2013 г. към договор № 162318/8.02.2012 г. С първото от двете споразумения е променено съдържанието на чл. 43, ал. 3 и ал. 4 като е отпаднала възможността за усвояване на неусвоените брой/стойност на СМД и МДД от изпълнителя от предходното тримесечие и за изпълнителя е предвидена възможност да може да превишава с 15 % определените му брой на назначаваните СМД и стойностите на МДД срещу задължението да компенсира надвишението през следващото тримесечие. Страните са се споразумели и да не се допуска превишение през четвъртото тримесечие. С второто споразумение чл. 43, ал. 3, който към договор № 162318/8.02.2012 г. е бил със следното съдържание: "Броят на СМД и стойностите на МДД по ал. 1 и 2 могат да бъдат надхвърляни с до 10 на сто. Надвишението се допуска само за текущото тримесечие и не може да бъде прехвърляно в следващите.", след изменението е придобил следното съдържание: "Неусвоените брой/стойност на СМД и МДД от изпълнителя от предходното тримесечие могат да бъдат усвоени през текущото тримесечие, с изключение на тези неусвоени през четвъртото тримесечие". Предходните ал. 3 и ал. 4 са станали съответно ал. 4 и ал. 5. Изменен е бил и чл. 44, ал. 2, с който страните са се договорили определените брой на СМД и стойност на МДД да се коригират от възложителя в рамките на заделения резерв по чл. 9, ал. 1 от Правилата по чл. 3, ал. 2 от ЗБНЗОК за 2013 г. Споразумението е влязло в сила от 05.03.2013 г. При изследване параметрите на превишението административният съд не е обърнал внимание, че клаузата на чл. 45, ал. 3 от индивидуалния договор, на която се е позовал директорът на РЗОК е била отменена с т. 16 от допълнително споразумение № 2 от 28.02.2013 г. Този въпрос поставен в контекста на посочените изменения е съществен за изследване размера на превишението, като е възможно да окаже влияние и върху дължимостта на цялата сумата, ако административния орган е реализирал неточен процедурен ред по нейното определяне. Предвид отпадането на клаузата на чл. 45, ал. 3 от индивидуалния договор между страните, настоящият състав на Върховния административен съд намира, че формулираната задача на съдебно-икономическата експертиза е неотносима към правния спор. В своята константна практика Върховният административен съд е определил писмената покана по чл. 76а, ал. 3 ЗЗО като индивидуален административен акт и поради това съдебният контрол за нейната законосъобразност се провежда по правилата на АПК. Само по-себе си допуснатото превишение на регулативните стандарти, ако е било компенсирано до края на съответната година, не обуславя договорната отговорност на изпълнителя на извънболнична медицинска помощ. Неизпълнението на едно договорно задължение е основание за имуществена отговорност само когато от него е възникнала вреда за другата страна. Липсва ли вреда, липсва и основание за отговорност. Неправомерното превишаване на регулативните стандарти не е обявено за наказуемо административно нарушение по чл. 105 и сл. ЗЗО и поради това само по себе си то не може да обуслови имуществена отговорност на допусналия го изпълнител на извънболнична медицинска помощ. Ако този изпълнител като краен резултат за съответната година е назначил СМД и МДД в определената за него финансова рамка, вредата за НЗОК, причинена от него с превишението на регулативните стандарти, би била поправена с последващата икономия и целта на Закона за бюджета на НЗОК, за постигане на финансова дисциплина при изпълнителите на медицинска помощ, ще бъде осъществена. Обратното - ако изпълнителят на извънболнична медицинска помощ, допуснал превишение на определените му регулативни стандарти, не е компенсирал това превишение до края на съответната (договорна) година, вредата от превишението ще е непоправена и налична, поради което за този изпълнител на извънболнична медицинска помощ ще съществува задължение да поправи вредата, която е причинил на НЗОК с допуснатото от него превишение на регулативните стандарти. Предвид съществуващата нормативна регулация и уговорените в сключения индивидуален договор клаузи се налага извода, че с протоколите, които страните подписват всяко тримесечие, същите се уговарят каква част от средствата, предвидените с чл. 1, ал. 2, редове 1.1.3.2 и 1.1.3.4 на ЗБНЗОК за 2013 г. за здравноосигурителни плащания за СМД и МДД през съответната година се предоставят на разпореждане на конкретния изпълнител на медицинска помощ. Превишаването на тези финансови средства /определени в съответствие с възложения за тримесечието брой СМД и стойност на МДД, разрешените надвишения и задължението за компенсиране/ представлява щета за НЗОК, за чието възстановяване е предвидена отговорност на ИМП, която следва да бъде реализирана по правилата на чл. 76а от ЗЗО. От решаващо значение за конкретния правен спор е обстоятелството, че задължението на ИМП за възстановяване на средствата, които са изплатени в превишение на определения брой СМД и стойност на МДД не е предвидено за всяко тримесечие поотделно и самостоятелно. От съдържанието на чл. 1, ал. 2, редове 1.1.3.2 и 1.1.3.4 от ЗБНЗОК за 2013 г. се вижда, че определените по тях средства за здравноосигурителни плащания са за цялата година. Поради това и поставените в разпореждане на конкретния ИМП средства са за цялата 2013 г., но по силата на чл. 3, ал. 1 ЗБНЗОК - 2013 г. те се определят поотделно за всяко тримесечие на годината и общият размер за годината представлява сбор от средствата, определени за всички тримесечия на 2013 г. Отговорността на изпълнителя на извънболнична медицинска помощ за допуснато от него превишение на определените му брой СМД и стойност на МДД /наричани в предходни периоди "регулативни стандарти"/ е установена с договора между изпълнителя на извънболнична медицинска помощ и НЗОК. Елементите на фактическия състав, който обуславя тази отговорност, са: неизпълнено задължение по договора; вреда от това неизпълнение, т. е. вреда за другата страна по договора и причинна връзка между тази вреда и неизпълненото договорно задължение; противоправност на неизпълнението и вина на страната, която не е изпълнила поетото от нея задължение. Вредата за НЗОК се изразява в средствата, които е била принудена да заплати над определените за изпълнителя по договора финансови средства за СМД и МДД, извън допустимите надвишения, които не се компенсират и извън компенсираните такива за другите тримесечия. Преценката за нанесена щета на бюджета на НЗОК следва да бъде направена на база годишен размер на предоставените на конкретния ИМП средства за брой СМД и стойност на МДД, тъй като разпределението на средствата се прави за годината и едва след това - по тримесечия за РЗОК и за конкретния ИМП. Съдът при разглеждане на жалбата не е установил релевантните за спора факти, поради което е допуснал съществени нарушения на съдопроизводствените правила, което обуславя отмяна на постановеното съдебно решение. След отмяната му делото следва да се върне на същия съд за ново разглеждане от друг съдебен състав, който в зависимост от изхода по спора следва да присъди заявените и направени от страните и пред настоящата съдебна инстанция деловодни разноски. Водим от горното и на основание чл. 222, ал. 2 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение