Решение № 2138 от 5.3.2025 г. на ВАС по адм. д. № 2786/2024 г.

Производство по чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по касационна жалба на директора на Столична здравноосигурителна каса (СЗОК) против решение 441 / 16.01.2024 г. по адм. дело 7392 / 2023 г. на Административен съд София град. Поддържат се оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон във връзка с прилагането на чл. 72 и чл. 76 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и необоснованост касационни основания по чл. 209, т.3 АПК. Ответникът по касационната жалба - Диагностично-консултативен център (ДКЦ) Александровска ЕООД, гр. София изразява становище за неоснователност на същата. Прокурорът от Върховната прокуратура дава заключение за основателност на касационното оспорване. Намира оспореното съдебно решение за постановено при неточно прилагане на материалния закон и след формална и незадълбочена преценка на доказателствата по делото, довели до формирането на необосновани изводи. Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал.1 АПК, в срока по чл. 211, ал.1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал.2 АПК е частично основателна. С решение 441 / 16.01.2024 г. по адм. дело 7392 / 2023 г. Административен съд София град е отменил по жалба на Диагностично-консултативен център Александровска ЕООД, гр. София заповед за налагане на санкции РД-12-147/17.11.2021 г., издадена от директора на Столична здравноосигурителна каса. Присъдил е разноски. Административният съд е приел, че оспореният акт е издаден при пороци във формата и съществени нарушения на административнопроизводствените правила, изразяващи се в сериозни пропуски по конституиране на компетентните контролни органи, извършили проверката и неизясняване на относимите факти и обстоятелства от значение за случая (чл.35 и чл.36 АПК). Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е Заповед за налагане на санкции РД-12-147/17.11.2021 г., издадена от директора на СЗОК, с която на основание чл. 76, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), чл. 414, ал. 1 и чл. 416, ал. 1 , вр. с чл. 424, ал. 1 и ал. 2 от Националния рамков договор за медицински дейности (НРД за МД) 2020-2022 г. на ДКЦ Александровска ЕООД за установени нарушения на ЗЗО и НРД за МД 2020-2022 г., са наложени следните санкции: по т. 1 финансова неустойка в размер на 137 650 лв. за констатирани нарушения на чл. 218, ал. 2, 1Б, т. 1, във вр с чл. 219, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г.; по т. 2 финансова неустойка в размер на 550,00 лв. за констатирани нарушения на чл. 158, ал. 6 от НРД за МД 2020-2022 г.; по т. 3 финансова неустойка в размер на 150,00 лв. за констатирани нарушения на чл. 158, ал. 6 от НРД за МД 2020-2022г.; по т. 4 финансова неустойка в размер на 150,00 лв. за констатирани нарушения на чл. 30, т. 1 и чл. 144, ал. 1, т. 3 от НРД за МД 2020-2022 г. и по т. 5 финансова неустойка в размер на 200,00 лв. за констатирани нарушения на чл. 217 от НРД за МД 2020-2022 г. По делото е установено, че между Националната здравноосигурителна каса и ДКЦ Александровска ЕООД, гр. София е сключен договор за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ от медицински център/диагностично консултативен център 2222594/17.02.2020 г. Със Заповед РД-18-926/16.08.2021 г., изменена и допълнена със Заповед РД-18-926-1/20.08.2021 г., издадени от директора на СЗОК, на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, чл. 11 от Инструкция РД-16-43/09.06.2020 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2,3,4,5,6,7 и 8 от ЗЗО и във връзка с §10 от НРД за МД за 2020-2022 г. директорът на СЗОК е разпоредил да бъде извършена самостоятелна проверка на лечебно заведение за специализирана извънболнична помощ ДКЦ Александровска ЕООД, гр. София. По своя вид и обхват проверката е била пълна, със задачи: 1. Контрол по изпълнение на договора; 2. Изясняване на обстоятелствата по писмо получено по ел. поща с вх. 94-С-1137/12.07.2021 г. Извършването на проверката е възложено на длъжностни лица от СЗОК Д. А. и Л. Л. контрольори. С последваща Заповед РД-18-926-1/20.08.2021 г. е изменена заповедта от 16.08.2021 г., като Д. А. контрольор е изключена, а е добавено проверката ще се извърши с участието на Х. П. гл. експерт отдел Информационно осигуряване при СЗОК . За изпълнение на проверката е съставен протокол РД-18-926-1/20.09.2021 г., в който е посочено, че последната е извършена от Д. А. контрольор в отдел ДКИМДПА, Л. Л. контрольор в отдел ДКИМДПА при СЗОК и с участието на Х. П. гл. експерт в отдел Информационно осигуряване при СЗОК. Протоколът е връчен на надлежен представител на ДКЦ Александровска ЕООД, гр. София на 24.09.2021 г.. Протоколът е подписан само от Л. Л.. По повод постъпилото становище с вх. 22-2594-80 от 01.10.2021 г. от ДКЦ Александровска ЕООД, гр. София, с което са оспорени констатациите на длъжностните лице от СЗОК, отразени в протокол РД-18-926-1/20.09.2021 г., със Заповед РД-09-16-7 от 29.10.2021 г. на директора на СЗОК, във вр. с чл. 76 от ЗЗО е сформирана Арбитражна комисия. На проведеното заседание на 08.10.2021 г. становището е прието за неоснователно. С оглед констатациите в протокол РД-18-926-1/20.09.2021 г. е издадена оспорената пред първоинстанционния съд заповед, с която на основание чл. 414, ал. 1 и чл. 416, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г. на ДКЦ Александровска ЕООД, гр. София са наложени санкции както следва: т. 1 - финансова неустойка в размер на 137 650 лв. за констатирана липса на основен реквизит подпис на пациент в издадени амбулаторни листове от д-р З. 4 бр., д-р И. 5 бр., д-р Г. 2 бр., д-р А. 1 бр., д-р О. 2741 бр.; т. 2 - финансова неустойка в размер на 550.00 лв. поради констатирана липса на приложено издадено на ЗОЛ Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури към издадени амбулаторни листове от д-р З. 1 бр., д-р И. 1 бр., д-р З. 1 бр., д-р Д. 3 бр., д-р Г. 3 бр.; т. 3 финансова неустойка в размер на 150.00 лева за констатирано нарушение изразяващо се в липса на писмено деклариран отказ от диспансеризация на ЗОЛ към издаден амбулаторен лист от д-р Д. 1 бр. и от д-р З. 2 бр.; т. 4 финансова неустойка в размер на 150.00 лева за констатирано нарушение на изискването да бъде осигурена на пациентите договорената медицинска помощ в пълен обем, като не са издали направления за МДД бл. М3-НЗОК 4, а е преценена необходимост от изследвания към издадени амбулаторни листове от д-р Г. 2 бр. и д-р И. 1 бр.; по т. 5 финансова неустойка в размер на 200.00 лева за констатирана липса на съхранявана медицинска документация за отчетена дейност за м. ноември 2020 г. от д-р С. 4 бр. амбулаторни прегледи от 12.11.2020 г. В провелото се на 20.01.2022 г. открито съдебно заседание, процесуалният представител на ДКЦ Александровска ЕООД, гр. София юрисконсулт Т. Симова е заявила, че оспорва целия административен акт по отношение на всички лекари, за всички констатации и по отношение на процедурата , като уточнява претенцията си и акцентира, че относно д-р А. Х. О. на практика не е била извършена проверка за разлика на останалите лекари, за които такава действително се е провела. Разпитаната в съдебно заседание свидетелка С. Б. С., описва фактите по извършване на проверката в кабинета на д-р О.. Посочва, че тя е траяла около 5 минути, в които на случаен принцип са били извадени от кашоните с амбулаторни листи няколко от тях, за които проверяващите са установили липса на реквизита подпис на пациент. Настоящият съдебен състав на Върховния административен съд намира, че тези гласни доказателства не са достатъчни за да изяснят параметрите на осъществявания контрол, а също и способите, чрез които той е бил извършен. Вярно е, че констативният протокол за извършените нарушения не съдържа в пълнота констатациите досежно допуснатите нарушения по амбулаторните листи от прегледите на д-р А. О., но отчитайки наличието им по делото, съдът е могъл да сравни констатациите на лекарите-контрольори с приложената медицинска документация. Първата група финансови неустойки в оспорената заповед са наложени за нарушения на чл.218, ал.2, 1Б, т.1, във връзка с чл.219, ал.1 от НРД за МД 2020-2022г. Съгласно посочените разпоредби лекарят от лечебното заведение за СИМП издава амбулаторен лист на хартиен носител, подписан от лекаря специалист и ЗОЛ, който се води по ред, определен от лечебното заведение, към който се прилагат всички медицински документи и се съхранява в кабинета на лекаря. Документите се изготвят съгласно изискванията, реквизитите и стандарта, посочени в приложение 2б. Настоящият състав на Върховния административен съд приема, че констатациите по отношение на лекарите Я. Т. З., С. К. И., А. Т. Г. и Г. П. А. са доказани. Във връзка с оспорените констатации досежно медицинската документация, водена от д-р А. Х. О. констатациите на лекарите контрольори са частично неточни. При фактическия преглед на приложените 2741 бр. амбулаторни листове, касаещи периода ноември 2020 г. юли 2021 г. се установи, че неподписани са 337 броя, разпределени по месеци както следва: ноември 2020 г. 30 броя; декември 2020 г. 25 броя; януари 2021 г. 44 броя; февруари 2021 г. 70 броя; март 2021 г. 18 броя; април 2021 г. 27 броя; май 2021 г. 28 броя; юни 2021 г. 69 броя и юли 2021 г. 26 броя. Финансовите неустойки в размер на 137 650 лева следва да бъдат редуцирани на сумата от 17 450,00 лева, отчитайки че за всяко от нарушенията административният орган е определил минимално предвидената санкция от 50,00 лева. Втората група финансови неустойки са наложени за нарушения на чл.217, ал.1 и чл.218, ал.2, Х от НРД за МД 2020-2022г. Според посочените разпоредби документацията, която е длъжен да води и съхранява всеки ИМП, включва първични медицински и финансови документи съгласно приложение 2а и глава десета, включително "Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури" (бл. МЗ-НЗОК 7), което се съставя в два екземпляра от лекар от лечебно заведение изпълнител на ПИМП, СИМП, БП, в условията на спешност и за КП по физикална и рехабилитационна медицина; КОЦ и ЦКВЗ; ЦСМП. Към него се прилага амбулаторният лист от извършения преглед на пациента, като по един екземпляр от тях се съхранява в изпращащото лечебно заведение. Констатациите относно липсата на приложени към издадените амбулаторни листове от лекарите Я. Т. З., С. К. И., Б. З., М. Д. и А. Г. "Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури" (бл. МЗ-НЗОК 7) обосновават процесните нарушения и законосъобразно за тях е ангажирана отговорността на лечебното заведение. Третата група финансови неустойки са наложени за нарушения на чл.158, ал.6 от НРД за МД 2020-2022г., според която разпоредба в случаите по ал.5, когато ЗОЛ е заявило писмен отказ в амбулаторния лист от извършване на консултативен преглед при лекар специалист, ОПЛ има право да не назначи консултация. По отношение на установените нарушения констатациите, че към издадени от лекарите М. Д. и Б. З. амбулаторни листове, липсва писмено деклариран отказ от диспансеризация на ЗОЛ сочат наличието на установените нарушения. Четвъртата група финансови неустойки е наложена за нарушения на чл.30, т.1 и чл.144, ал.1, т.3 от НРД за МД 2020-2022г. Съгласно посочените разпоредби изпълнителите на медицинска помощ се задължават да осигуряват на ЗОЛ договорената медицинска помощ и да изпълняват правилата за добра медицинска практика съгласно условията на НРД. За осигуряване на необходимостта от специализирана извънболнична медицинска помощ ОПЛ издава "Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение" (бл. МЗ-НЗОК 3) по преценка в зависимост от обективното състояние на ЗОЛ. Необосновано първоинстанционният съд е приел, че вменените нарушения не са налични във връзка с практиката на специалистите А. Г. и С. К. И., които при извършване на прегледа не са спазили задължението да осигурят на пациентите договорената медицинска помощ в пълен обем, издавайки направления за МДД. По отношение на петата група финансови неустойки, наложени за нарушения на чл.217 от НРД за МД 2020-2022г. - документацията, която е длъжен да води и съхранява всеки ИМП, включва първични медицински и финансови документи съгласно приложение 2а и глава десета. Констатираната липса на съхранявана медицинска документация за отчетена дейност за месец ноември 2020 г. от д-р Л. Х. С., специалист нефролог на 4 броя амбулаторни прегледа от 12.11.2020 г. законосъобразно е била квалифицирана като нарушение. Непрецизно извършеното от първоинстанционния съд отделяне на спорното от безспорното обуславя извод, че съдът е формирал заключението си, без да извърши точна преценка на всички факти и обстоятелства от значение за изхода на спора. Единодушното решение на арбитражната комисия за допуснати нарушения не налага назначаването на съдебно-медицинска експертиза. Естеството на спорните между страните нарушения дава основание за редуциране на наложените санкции във връзка с неустановените по надлежния ред факти. Представените амбулаторни листове не са оспорени от административния орган и като годни писмени доказателства следва да се ценят при изясняване параметрите на допуснатите нарушения и наложените във връзка с тях санкции. Пропуските на контролните органи на СЗОК във връзка с изготвения констативен протокол не налагат пълното му игнориране от писмените доказателства по делото и същият следва да се цени в съвкупността от останалите писмени доказателства по спора. По изложените съображения оспорването срещу заповед за налагане на санкции РД-12-147/17.11.2021 г., издадена от директора на Столична здравноосигурителна каса в частта ѝ по т.1 за сумата от 17 450,00 лева; по т.2 за сумата от 550,00 лева; по т.3 за сумата от 150,00 лева, по т.4 за сумата от 150,00 лева и по т.5 за сумата от 200,00 лева финансови неустойки следва да бъде отхвърлено като неоснователно. Водим от горното и на основание чл. 222, ал.1 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение