Решение № 4428 от 29.4.2025 г. на ВАС по адм. д. № 5915/2022 г.

ВАСТрето отделение29.04.2025 г.докладчик Любка Петрова

Диспозитив

ОСТАВЯ БЕЗ РАЗГЛЕЖДАНЕ жалбите на лицата по отношение на §43, § 72., досежно новосъздадените ал. 4, 5 , 6 и 7 на чл. 369 от НРД 2020г.-2022г. и &91, ал. 1, т. 1 и т. 2 в частта му, предвиждаща влизане в сила на разпоредби от Договор РД-НС-01-4-13/29.04.2022 г. за изменение и допълнение на Националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020 г. 2022 г., с изключение на &63, &71 и &72.

ПРЕКРАТЯВА производството в тази част.

ОТМЕНЯ по жалби на Национално сдружение на частните болници юридическо лице с нестопанска цел, със седалище в гр. София, Многопрофилна болница за активно лечение ''Сърце и Мозък ЕАД, със седалище в гр. София, Сдружение на общинските болници в България, юридическо лице, регистрирано в регистъра на ЮЛНЦ към Агенцията по вписванията, за извършване на общественополезна дейност в сферата на здравеопазването, Сдружение "Национално сдружение на областните многопрофилни болници за активно лечение", със седалище и адрес на управление гр. Сливен нормата на:

§ 71, с която се създава чл. 368а, в частта й по отношение на новосъздадените алинеи 3, 5, 7, 8, 9, 10, 11 и 12 от чл. 368а и

§91, ал. 1, т. 1 по отношение на влизането в сила на оспорените разпоредби на §63, §71 и §72 от Договор РД-НС-01-4-13 от 29 април 2022 г. за изменение и допълнение на Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 - 2022 г., обн. ДВ, бр. 37/ 17.05.2022г.

ОТХВЪРЛЯ жалбите в останалите им части.

ОСЪЖДА Министерство на здравеопазването, Национална здравноосигурителна каса и Български лекарски съюз солидарно да заплатят на Национално сдружение на частните болници юридическо лице с нестопанска цел, със седалище в гр. София, ЕИК 176542129 сумата от 270 /двеста и седемдесет/ лв., представляващи направените по делото разноски.

ОСЪЖДА Министерство на здравеопазването, Национална здравноосигурителна каса и Български лекарски съюз солидарно да заплатят на Многопрофилна болница за активно лечение ''Сърце и Мозък ЕАД, ЕИК 203831564 със седалище в гр. София, сумата от 70 /седемдесет/ лв., представляваща направените по делото разноски.

ОСЪЖДА Министерство на здравеопазването, Национална здравноосигурителна каса и Български лекарски съюз солидарно да заплатят на Сдружение на общинските болници в България, юридическо лице, регистрирано в регистъра на ЮЛНЦ към Агенцията по вписванията, за извършване на общественополезна дейност в сферата на здравеопазването, ЕИК 176307088 сумата от 1200 /хиляда и двеста /лв., която представлява направените по делото разноски.

ОСЪЖДА Министерство на здравеопазването, Национална здравноосигурителна каса и Български лекарски съюз солидарно да заплатят на Сдружение "Национално сдружение на областните многопрофилни болници за активно лечение", със седалище и адрес на управление гр. Сливен, ЕИК 113592001 сумата от 910 /деветстотин и десет/ лв., която представлява направените по делото разноски.

ОСЪЖДА Национално сдружение на частните болници юридическо лице с нестопанска цел, със седалище в гр. София, ЕИК 176542129, Многопрофилна болница за активно лечение ''Сърце и Мозък ЕАД, със седалище в гр. София, ЕИК 203831564, Сдружение на общинските болници в България, юридическо лице, регистрирано в регистъра на ЮЛНЦ към Агенцията по вписванията, за извършване на общественополезна дейност в сферата на здравеопазването, ЕИК 176307088 и Сдружение "Национално сдружение на областните многопрофилни болници за активно лечение", със седалище и адрес на управление гр. Сливен, ЕИК 113592001 солидарно да заплатят сумата от 150 /сто и петдесет/ лева на Министерство на здравеопазването за юрисконсултско възнаграждение по делото.

След влизане в сила на решението, същото да се изпрати за обнародване в ДВ.

Решението подлежи на касационно обжалване пред петчленен състав на ВАС в 14 дневен срок от съобщаването му на страните.

Особено мнение на съдия Светлана Борисова по адм.д. 5915/2022г на ВАС, трето отделение :

Не съм съгласна със становището на мнозинството от състава, че разпоредбите на чл.368а, ал.5 -12 от НРД за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020-2022г, обн. Д.в.бр.37/2022г, противоречат с материалноправни разпоредби на ЗЗО и КТ и следва да бъдат отменени. Считам, че посочените разпоредби са изцяло законосъобразни и съответстват на общия дух, цели и политики, отразени в процесния НРД.

Както е посочено в мотивите на решението по отношение законосъобразността на оспорената разпоредба на чл.341а : С нея се уреждат допълнителни възможности за ефективен контрол от страна на Националната здравноосигурителна каса върху системата на отчитане на извършените дейности. Като контрагент по договори, сключвани с търговски дружества, страната има право да провери количеството и качеството на изпълнението. С нея се уреждат допълнителни възможности за ефективен контрол върху системата на отчитане на извършените дейности, като същевременно се съобразяват изискванията и обемите, въведени с нормите на Закона за бюджета на НЗОК за съответната година.

Като цяло, правилата, въведени с разпоредбите на чл.368а, ал.5 и ал.7-12 от НРД 2020-2022г са продължение на контрола, който НЗОК провежда при разходването на средствата, получени от лечебните заведения, изпълнители на болнична медицинска помощ от дейности, финансирани с публични средства, както и на контрола за спазване на условията и реда за оказване на отделните видове медицинска помощ, както е посочено в чл.55,ал.2,т.2 и т.3 от ЗЗО.

Първото изискване към лечебните заведения - изпълнители на болнична медицинска помощ, въведено с разпоредбата на чл.368а, ал.9 и 10 от НРД 2020-2022г., е минималното месечно брутно и допълнителните трудови възнаграждения да се съобразят с възнагражденията, определени в КТД за отрасъл Здравеопазване 2022г, както и основните трудови възнаграждения да бъдат определени, съобразно уредените в този КТД стойности. Правилно в мотивите на настоящото решение е посочено, че КТД за отрасъл Здравеопазване 2022г не е разпрострял действието си, съгласно чл.51б, ал.4 КТ за целия отрасъл. И ако той беше разпрострял действието по отношение на всички работещи в този отрасъл, автоматично техните трудови възнаграждения трябваше да се съобразят с приетото в КТД. Но НРД именно затова е договор, в който договарящите страни се съгласяват да приемат определени стойности и показатели като основа на трудовите възнаграждения в даден отрасъл и за размерите на основните трудови възнаграждения в този отрасъл. Това по никакъв начин не противоречи на разпоредбите на КТ, а е резултат на свободното договаряне между НЗОК и БЛС. В случая те са приели като стойности уговореното в КТД и са го въвели като изискване при определяне на минималното и на основното брутно трудово възнаграждение в отрасъла. Тези разпоредби имат за цел да решат проблема с липсата на персонал в здравните заведения и осигуряването на достатъчно средства не само за ръководството на тези търговски дружества, а и за всички, които вземат участие при осигуряването на дължимата медицинска помощ. Както бе посочено по-горе, осигуряването на условия за оказване на медицинска помощ, съгласно чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО, включва не само осигуряване на битови условия и медицинска апаратура, но и достатъчно персонал на различните нива и различните медицински дейности.

Другата форма на контрол върху разходването на приходите от НЗОК е уредена в разпоредбата на чл.368а, ал.5 от НРД 2020-2022г. В случаите, когато основното трудово възнаграждение и допълнителните възнаграждения по категории персонал не са съобразени с размерите, определени в КТД за отрасъл Здравеопазване 2022г, ръководителите на лечебни заведения, изпълнители на болнична медицинска, трябва да използват не по-малко от 60 % от приходите от НЗОК за извършените медицински дейности за разходи за персонал, при изискването да бъдат осигурени и всички средства за продукти и консумативи, необходими за лечението на пациентите. Отново следва да се подчертае, че това изискване важи само за приходите от НЗОК за извършените медицински дейности по КП/АПр/КПр- Клинични пътеки,Амбулаторни процедури и Клинични процедури, но не и от приходите на лечебните заведения от всички техни дейности.

Тази разпоредба е въведена с Д.в.бр37/2022г. За предходната 2021г е била приложима подобна разпоредба-чл.368, ал.10от НРД 2020-2022, която е въвела изискването ръководителите на лечебните заведения, изпълнители на БМП, да използват не по-малко от 50 % от приходите от медицински дейности на лечебното заведение (КП/АПр/КПр) за разходи за персонал. В случая обжалваното в настоящото производство изменение при разходването на приходите за извършените медицински дейностипо КП/АПр/КПр само е завишено от 50 % на 60%. Дори в предходната разпоредба на чл.368, ал.11 регламентацията е още по-строга, поради това че от формираната сума за разходи за персонал от ръководителите на лечебните заведения - изпълнители на БМП, се изисква да използват не по-малко от 80 % за медицинския персонал, в това число и за санитариПреценката на договарящите страни в случая е преценка по целесъобразност и е продиктувана отново от необходимостта да се завишат възнагражденията на персонала в сектор Здравеопазване. Определянето на този процент не противоречи на нормативен акт от по-висша степен, а и не нарушава правата на работещите в сектора, за които се предвиждат повече средства за заплати. Не отговаря на истината изложеното в мотивите на решението, че по този начин НРД се намесва в начина на разпределение на разходите. В случая държавата, чрез НЗОК, осигурява по-добро ниво на здравеопазване, като стимулира персонала в лечебните заведения и тя има това право, доколкото в търговските дружества се вливат средства от държавния бюджет. След като лечебните заведения-търговски дружества, получават средства от бюджета по КП/АПр/КПр, разходването на тези средства може да бъде контролирано от държавата чрез НЗОК в изпълнение на целите, поставени от ЗЗО. А това, че изискванията са свързани с налагането на определени санкции, е съвсем нормално за спазването на един подзаконов нормативен акт.

Неоснователно е приетото в мотивите, че липсва финансова обосновка, която да покаже дали завишаването на процента от 50% на 60% е необходимо. Изменението засяга лечебни заведения от различен ранг, капацитет и обем на субсидираните дейности и едва ли е възможно да се създаде финансов модел за всяка една от тях. Поради това, НРД 2020-2022г в разпоредбите на чл.368а, ал.5 и чл.368а, 10 предвиждат два различни варианта за определяне на разходите за персонал, от които да се формира месечното трудово възнаграждение за различните категории персонал. Ръководителите на лечебните заведения са в правото си да изберат този модел, който отговаря на финансовото състояние на съответното лечебно заведение.

Третата форма на контрол от страна на НЗОК за спазване на изискванията на чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО, е уредена в разпоредбата на чл.368а, ал.7 и ал.8 от НРД 2020-2022. Тя предвижда задължително съотношение между минималното и максималното брутно трудово възнаграждение на медицинските специалисти в лечебните заведения, изпълнители на болнична медицинска помощ, не повече от 1 към 20. Уточнено е, че брутното трудово възнаграждение се формира като сума от основното трудово възнаграждение и всички допълнителни възнаграждения на изпълнителите на болнична медицинска помощ за работата по дейности, финансирани с публични средства.

Тази разпоредба, както и предходната, не е въведена за първи път. В чл.368, ал.12 НРД 2020-2022, действаща през 2021г, е уредено,че минималното съотношение между разходите за лекарите и специалистите по здравни грижи в лечебните заведения, изпълнители на БМП, от структурата на разходите за медицински персонал по ал. 11 е 1.6 към 1. В обжалваните в настоящото производство разпоредби на чл.368а, ал.7 и ал.8 НРД 2020-2022 съотношението в заплащането на минималното и максималното брутно трудово възнаграждение на медицинските специалисти е променено на 1 към 20. Важно е отново да се подчертае, че определеното съотношение се отнася само до дейностите, финансирани с публични средства, които се включват в брутното трудово възнаграждение. Всички останали средства, които лечебното заведение получава от медицински дейности, заплащани по друг начин, не се включват в сумите, които се разпределят по указания в НРД начин. Поради това правата на търговското дружество върху разпределението на приходите му, не са нарушени, като и правата на лекарите и специалистите, извършили дейности срещу свободно заплащане или по друг ред, извън държавното финансиране. Що се отнася до изложеното в мотивите на решението становище за незаконосъобразност на посочената разпоредба, считам,че тя не противоречи нито на КТ, нито на ЗЗО, нито на друг нормативен акт от по-висша степен.

А в разпоредбите на чл.368а, ал.11 и ал.12 е уреден необходимият контрол за спазването на посочените по-горе изисквания. Не става ясно как мнозинството на състава е достигнало до извод, че този контрол няма да позволи на засегнатото лице да защити правата си и създава възможност за административен произвол, при законово уредените права по чл.74-чл.76 ЗЗО. Административният произвол по-скоро се изразява в допусканата до момента възможност ръководителите на лечебните заведения да определят за себе си значителни по размер възнаграждения, за разлика от възнагражденията на останалия медицински персонал. А безспорно това се отразява на качеството на предоставяната медицинска помощ.

Поради изложените съображения считам, че оспорените разпоредби на чл.368а, ал.5 и ал.7-12 от НРД за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020-2022г, обн. Д.в.бр.37/2022г, са законосъобразни и подадените срещу тях жалби следва да бъдат отхвърлени.

Съдия :Св.Борисова

Председател: /п/ СВЕТЛАНА БОРИСОВА Членове: /п/ ЛЮБКА ПЕТРОВА/п/ КРЕМЕНА БОРИСОВА

Мотиви

Производството е по реда на чл. 185 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по жалба на Национално сдружение на частните болници юридическо лице с нестопанска цел, със седалище в гр. София, срещу няколко разпоредби от Договор РД-НС-01-4-13 от 29 април 2022 г. за изменение и допълнение на Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 - 2022 г., обн. ДВ, бр. 37/ 17.05.2022г.

По делото са присъединени за съвместно разглеждане и:

жалба на Многопрофилна болница за активно лечение ''Сърце и Мозък ЕАД, със седалище в гр. София по адм. дело 5916/2022г. по описа на ВАС;

жалба от Сдружение на общинските болници в България, юридическо лице, регистрирано в регистъра на ЮЛНЦ към Агенцията по вписванията, за извършване на общественополезна дейност в сферата на здравеопазването по адм.дело 6383/2022г. на ВАС;

жалба на Сдружение "Национално сдружение на областните многопрофилни болници за активно лечение", със седалище и адрес на управление гр. Сливен, по адм. дело 8572/2022г. по описа на ВАС.

Жалбоподателите оспорват разпоредбите на §43, §63, §71, §72 и §91, ал. 1 от цитирания Договор РД-НС-01-4-13/29.04.2022 г. и допълнително са заявили искане за спиране на изпълнението им. Видно от изложеното в жалбите им §91, ал. 1 се е оспорвал изцяло. Това са заявили в уточнения, в хода на съдебното производство.

По искането за спиране състав на Трето отделение на ВАС се е произнесъл с определение от 15.07.2022 г., с което на основание чл. 190, ал. 1 във вр. с чл. 166, ал. 4 във вр. с чл. 166, ал. 2 АПК е спрял изпълнението на §43, §63, §71, §72 и §91 от Договор РД-НС-01-4-13/29.04.2022г. за изменение и допълнение на Националния рамков договор (НРД) за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020 г. 2022 г. /наричан по-долу за краткост Анекса/, съгласуван с министъра на здравеопазването, обн. ДВ, бр. 37/17.05.2022 г. Петчленен състав на ВАС по частни жалби на ответниците - НЗОК, БЛС и Министъра на здравеопазването се е произнесъл като е очертал обхвата на съдебния контрол с оглед правния интерес на лицата да оспорват този подзаконов нормативен акт и е ревизирал произнасянето на тричленния състав в следния смисъл. Обезсилено е определението от 15.07.2022г., в частта с която е спряно изпълнението на §91, ал. 2, §43 и на §91, ал. 1 в частта му, предвиждаща влизане в сила на разпоредбата на §43, както и §91, ал. 1, т. 1 и т. 2 относно влизане в сила на разпоредбите на Анекса, които не са оспорени от жалбоподателите. Отменено е определението, в частта, с която е спряно прилагането на §63 от Анекса, доколкото са липсвали доказателства, които да обосновават основателността на искането. В останалата си част по отношение на спирането на прилагането на §71 и §72 и §91, ал. 1, т. 1, в частта й относно влизане в сила на §71 и §72 на 01.01.2022 г. определението е оставено в сила.

По съединените дела е представена няколко пъти преписката по издаване на Анекса към НРД, а жалбоподателите са представили доказателства, както за правния си интерес от оспорването, така и подкрепящи основателността на жалбите им.

В последното съдебно заседание страните изразяват следните становища по съществото на спора:

Национално сдружение на частните болници, чрез адв. С. Величкова, надлежно упълномощена, поддържа жалбата си срещу описаните по-горе разпоредби. Навежда аргументи за основателността им. Претендира разноски.

МБАЛ "Сърце и мозък" ЕАД, не се представлява. В писмени становища постъпили в хода на делото и в изявления от предходни съдебни заседания поддържа жалбата си срещу описаните по-горе разпоредби. Претендира разноски.

Национално сдружение на областните многопрофилни болници за активно лечение, не се представлява. В писмени становища постъпили в хода на делото и в изявления от предходни съдебни заседания поддържа жалбата си срещу описаните по-горе разпоредби. Претендира разноски.

Национално сдружение на общинските болници в България, чрез адв. Чобанова, надлежно упълномощена, поддържа жалбата си срещу описаните по-горе разпоредби. Претендира разноски.

Министърът на здравеопазването, като ответник, се представлява от юрк. Здравкова, надлежно упълномощена, оспорва жалбите като недопустими поради подписването на нов НРД, а евентуално като неоснователни. Претендира юрисконсултско възнаграждение. В допълнителни писмени бележки по съществото на спора коментира направените от жалбоподателите твърдения.

Националната здравноосигурителна каса, като ответник, се представлява от юрк. Узунова и юрк. Петрова, надлежно упълномощени, оспорва жалбите като недопустими и евентуално като неоснователни и недоказани. Не претендират присъждането на юрисконсултско възнаграждение, но правят възражения за прекомерността на разноските на жалбоподателите. В допълнителни писмени бележки по съществото на спора коментират направените от жалбоподателите твърдения.

Български лекарски съюз, като ответник, не се представлява. В писмени становища постъпили в хода на делото и в изявления от предходни съдебни заседания оспорва жалбите. Не претендира адвокатско възнаграждение.

Върховна административна прокуратура /понастоящем Върховна касационна прокуратура/, представлявана от прокурор Стойкова намира така подадените жалби за допустими и основателни. Намира, че са налице основания за прогласяването на оспорените разпоредби за нищожни като издадени при липса на законова компетентност на издателите на акта да уреждат отношенията по формирането на работната заплата в търговските дружества по този нормативен начин. Оспорените разпоредби, според ВКП, не съответстват, както на законовите правила, в чието изпълнение е приет НРД, така и на конституционните принципи в сферата на регулиране на обществените отношения в процеса по оказване на медицинска помощ.

Върховният административен съд, състав на Трето отделение като прецени доказателствата по делото, оплакванията и становищата на страните, заключението на прокурора, прие за установено следното:

По допустимостта на жалбите:

Съдът намира, че за жалбоподателите липсва правен интерес от оспорването на §91, ал. 1 относно влизане в сила на разпоредбите от договора, които попадат извън обхвата на обжалването. В жалбите се твърди незаконосъобразността му поради противоречие с нормативни актове от по-висока степен - чл. 14, ал. 2 от Закона за нормативните актове (ЗНА) и чл. 54, ал. 6 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), но договорът за изменение и допълнение съдържа и норми, които пряко не засягат права и законни интереси на жалбоподателите или техните членове, а се свързват с предоставянето на извънболнична медицинска помощ. Следователно §91, ал. 1 следва да бъде преценяван само съобразно влизането в сила на разпоредбите, предмет на настоящото производство. По отношение на останалите разпоредби на Анекса, които са останали неоспорени същият е породил правното си действие и жалбите в тази им част следва да бъдат оставени без разглеждане. Същата съдба следва да има и оспорването на §43 от Анекса /на Националното сдружение на общинските болници в България/, доколкото нормата с отнася за изпълнителите на извънболнична помощ, каквито жалбоподателите не са /вкл. техните членове/.

Неоснователни са доводите на ответниците за липсата на правен интерес от оспорването на §63, §71, §72 и §91, ал. 1 в частта му, в която предвижда, че §63, §71 и §72 влизат в сила от 01.01.2022 г., за трите сдружения на частните, областните и общинските болници. Това е така, защото създадените с §63, §71 и §72 нови разпоредби в НРД за медицинските дейности за 2020 г. 2022 г. и изменените такива от НРД касаят дейността на изпълнителите на болнична медицинска помощ, а според уставите на трите сдружения, учредени по реда на ЗЮЛНС, целите им са свързани именно с подобряване условията за предоставянето на болнична медицинска помощ на пациентите и подпомагане на членуващите в тях болници (частни, областни и общински). Именно в този смисъл е и цитираното от ответниците ТР 2/12.02.2010 г. по т.д. 4/2009 г. на ОСК на Върховния административен съд, задължително за съдилищата съгласно чл. 130, ал. 2 от Закона за съдебната власт (ЗСВ). Правният интерес на Многопрофилна болница за активно лечение Сърце и мозък да оспорва посочените разпоредби не се оспорва от ответниците.

След образуване на делото, чл. 369 от НРД е бил частично изменен с последващ договор РД-НС-01-4-14 от 24 август 2022 г. за изменение и допълнение на Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 2022 г. (ДВ, бр. 72 от 2022 г., в сила от 9.09.2022 г.) С него ал. 4, 5, 6 и 7 са били отменени. Следователно предмет на делото ще бъде оспореният текст на § 72. (В сила от 1.01.2022 г. - ДВ, бр. 37 от 2022 г.) без отменените впоследствие алинеи. Няма доказателства новото изменение от август да е било оспорено и следователно е влязло в сила. Доколкото предходната редакция на текста не е породила правно действие, поради определение на ВАС, с което прилагането й е спряно, то за адресатите на нормата не са настъпили правни последици от отменените текстове и следователно същите нямат да имат правен интерес от предявяване на искови претенции по ЗОДОВ. В този смисъл жалбите им срещу тези разпоредби също следва да останат без разглеждане.

Неоснователен е и аргументът на ответниците Министерство на здравеопазването и НЗОК, че оспорването е недопустимо към настоящия момент, доколкото вече действа нов Национален рамков договор за периода 2023г.-2025г. и правният интерес на жалбоподателите е отпаднал. Въпреки произнасянето на съда, с което е спряно прилагането на част от оспорените разпоредби /не обхваща всички разпоредби, предмет на делото/ трябва да се посочи, че за лицата е налице правен интерес. Това е така, доколкото на съда служебно е известно, че последвалият НРД в различни негови части отново е оспорен. До произнасянето на съда по оспорените нови разпоредби, чието действие е спряно биха били приложими разпоредбите на оспорения по настоящото дело договор. Освен това, част от заварените производства по НРД 2020-2022г. се довършват по стария ред /вж. §7, 13, 14 и др. от ПЗР на НРД 2023-2025г./. Ето защо, не може да е отпаднал правния интерес на жалбоподателите, нито произнасянето на настоящия състав да е лишено от смисъл.

По изложените съображения, настоящият състав на ВАС, Трето отделение намира, че жалбите са частично допустими и предмет на производството по съединените жалби са следните текстове от Договор РД-НС-01-4-13 от 29 април 2022 г. за изменение и допълнение на Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 - 2022 г., обн. ДВ, бр. 37/ 17.05.2022г.:

§ 63. (В сила от 1.01.2022 г. - ДВ, бр. 37 от 2022 г.) Създава се чл. 341а:

"Чл. 341а. (1) В съответствие с чл. 55а от ЗЗО НЗОК и БЛС планират и договарят закупуването за ЗОЛ на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО в рамките на договорените обеми по чл. 338г, 339б и 340б за 2022 г., както и в съответствие с параметрите на разходите по бюджета на НЗОК, определени в ЗБНЗОК за 2022 г.

(2) В изпълнение на чл. 4, ал. 5 от ЗБНЗОК за 2022 г. представителите по чл. 54, ал. 1 от ЗЗО извършват наблюдение и анализ за изпълнението на договорените обеми, както и текущо за изпълнението на бюджета на НЗОК за здравноосигурителни плащания към 30.06., 30.09. и към 31.12.2022 г., БЛС получава информация за касовото изпълнение на здравноосигурителните плащания по бюджета на НЗОК.

(3) Националната здравноосигурителна каса осъществява контрол по реда на глава двадесета на изпълнителите на болнична медицинска помощ, извършващи дейности, за които при анализа по ал. 2 се наблюдава превишение на средства за здравноосигурителни плащания."

§ 71. (В сила от 1.01.2022 г. - ДВ, бр. 37 от 2022 г.) Създава се чл. 368а:

"Чл. 368а. (1) Изпълнителите на болнична медицинска помощ са длъжни да осъществяват дейността си в рамките на утвърдените им стойности по реда на чл. 4 от ЗБНЗОК за 2022 г. за периода 1.01.2022 г. 31.12.2022 г., вписани в приложение 2 към договора им с НЗОК.

(2) Утвърдените стойности по ал. 1 не се отнасят за дейностите, оказани на лица по чл. 343, ал. 1, т. 2, 3 и 4.

(3) Националната здравноосигурителна каса не закупува дейности, чиято стойност надвишава месечните стойности, определени по реда на правила по чл. 4 от ЗБНЗОК за 2022 г.

(4) Приоритетно изпълнителите на болнична медицинска помощ в рамките на стойностите по ал. 1 осигуряват разходи за персонал, както и за дейностите, свързани с майчино и детско здравеопазване, със спешността и лечението на онкологично болни пациенти.

(5) Ръководителите на лечебните заведения, изпълнители на болнична медицинска помощ, които не изпълняват условията на ал. 10, използват не по-малко от 60 % от приходите от НЗОК за извършените медицински дейности (по КП/АПр/КПр) за разходи за персонал при осигуряване на необходимите средства за лекарствени продукти, консумативи и други дейности, свързани с лечението на пациентите. При установено нарушение лечебните заведения работят по цени на медицинските дейности на нивата съгласно чл. 338г, ал. 1, чл. 339б, ал. 1 и чл. 340б, ал. 1, колони "Цена по чл. 368а, ал. 9", за периода на установяване на несъответствието.

(6) При прилагане на правилата за разходите за персонал по ал. 5 изпълнителите на болнична медицинска помощ следва да осигурят изпълнението на медицинската помощ по договор с НЗОК в нейния пълен обем и качество.

(7) Съотношението между минималното и максималното брутно трудово възнаграждение на медицинските специалисти в лечебните заведения, изпълнители на болнична медицинска помощ, е не повече от 1 към 20. Брутното трудово възнаграждение се формира като сума от основното трудово възнаграждение и всички допълнителни възнаграждения на изпълнителите на болнична медицинска помощ за работата по дейности, финансирани с публични средства.

(8) Лечебните заведения, изпълнители на болнична медицинска помощ, в срок до 1.08.2022 г. следва да изпълнят условието на ал. 7. Националната здравноосигурителна каса извършва ежемесечно наблюдение на постигнатите съотношения в лечебните заведения за болнична помощ. При установено несъответствие НЗОК заплаща на съответното лечебно заведение по цени на медицинските дейности съгласно чл. 338г, ал. 1, колона "Цена от 1.01.2022 30.04.2022 г.", за периода на установеното несъответствие.

(9) Лечебните заведения изпълнители на болнична медицинска помощ, в срок до 1.08.2022 г. привеждат вътрешните правила за работните заплати в съответствие с размерите на основните трудови възнаграждения по категории персонал съобразно колективния трудов договор в отрасъл "Здравеопазване" (КТД) 2022 г. При установено несъответствие след тази дата НЗОК заплаща на съответното лечебно заведение по цени на медицинските дейности на нивата съгласно чл. 338г, ал. 1, чл. 339б, ал. 1 и чл. 340б, ал. 1, колони "Цена по чл. 368а, ал. 9", за периода на установяване на несъответствието.

(10) До 31.07.2022 г. лечебните заведения за болнична помощ са длъжни да начисляват брутно трудово възнаграждение за положения труд, което включва основни месечни трудови възнаграждения по категории персонал и допълнителни трудови възнаграждения в размер не по-малко от размерите на основните трудови възнаграждения, определени в КТД в отрасъл "Здравеопазване" 2022 г. Ръководителите на лечебните заведения за болнична медицинска помощ утвърждават във вътрешни правила за работните заплати размерите и механизмите за формиране на работната заплата за персонала в съответствие с изискванията. При установено несъответствие след тази дата НЗОК заплаща на съответното лечебно заведение по цени на медицинските дейности на нивата съгласно чл. 338г, ал. 1, чл. 339б, ал. 1 и чл. 340б, ал. 1, колони "Цена по чл. 368а, ал. 9", за периода на установяване на несъответствието.

(11) С цел установяване на съответствията по ал. 9 изпълнителите на болнична медицинска помощ предоставят в РЗОК и в Изпълнителна агенция "Главна инспекция по труда" (ИАГИТ) информация за длъжностните щатни разписания към 1.08.2022 г., като прилагат и декларация за идентичност на данните с тези от поименното щатно разписание на длъжностите в лечебните заведения за болнична медицинска помощ за съответните категории персонал. При промяна на обстоятелствата за следващ период изпълнителите на болнична медицинска помощ представят актуална информация.

(12) При установяване на несъответствие по ал. 9 компетентните органи на ИАГИТ информират НЗОК. В тези случаи НЗОК, респ. РЗОК, автоматично преизчислява стойностите по реда на ал. 9."

§ 72. (В сила от 1.01.2022 г. - ДВ, бр. 37 от 2022 г.) В чл. 369 ал. 2 13 се изменят така:

"(2) Стойностите по финансово-отчетните документи по чл. 367 не следва да надвишават размера на определените месечни стойности по приложение 2 към договора на изпълнителя с НЗОК.

(3) За прилагане на ал. 2 в месечните известия по чл. 366, ал. 10 се посочва сумата на надвишението на стойността на отчетените през месеца дейности спрямо определената месечна стойност, която подлежи на възстановяване на НЗОК по реда на Механизма. Сумата се посочва с отрицателен знак.

(8) В случай че след заплащане на отчетената месечна дейност се установи недостигане от конкретен изпълнител на болнична медицинска помощ на определените месечни стойности по приложение 2 от индивидуалния договор, като същият изпълнител за предходен месец е формирал надвишение на месечната стойност, възстановена по реда на ал. 3, възстановената сума се намалява с формираната икономия.

(9) В случаите по ал. 8 в месечните известия по чл. 366, ал. 10 сумата на надвишението по ал. 3 в рамките на формираната за месеца икономия се посочва с положителен знак, което се отразява и в приложение 2 от индивидуалния договор, в който се отразяват стойностите на заплатената за месеца дейност.

§91. (1) Настоящият Договор за изменение и допълнение на НРД за медицинските дейности за 2020 2022 г. влиза в сила от деня на обнародването му в "Държавен вестник" с изключение на:

параграфи 2, 3, 12 27, 35 39, 50, 59 64, 67, 71 76, които влизат в сила от 1.01.2022 г.; /само по отношение на оспорените разпоредби - §63, 71 и 72/"

По основателността на жалбите:

Настоящият състав на ВАС, Трето отделение намира, че жалбите на лицата са частично основателни.

Предмет на оспорване са разпоредби от Договор РД-НС-01-4-13 от 29 април 2022 г. за изменение и допълнение на Националния рамков договор /НРД/ за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 - 2022 г., обн. ДВ, бр. 37/ 17.05.2022г. Съгласно чл. 4а Закон за здравното осигуряване /ЗЗО/ НРД е нормативен административен акт с действие на територията на страната за определен срок и задължителен за НЗОК, РЗОК, изпълнителите на медицинска помощ (ИМП), осигурените лица и осигурителите. Промените в НРД, на основание чл. 55,ал. 5 от с.з., се извършват с анекси към тях, приети по реда на приемането на самия рамков договор и по реда на чл. 54.

На първо място, оспореният акт е приет от компетентните за това органи. Видно от доказателствата по преписката Договорът е подписан от съответния брой представители на НЗОК и БЛС, съгласно чл. 54, ал. 2 от ЗЗО, във връзка с ал. 5а от с.чл. и е съгласуван с Министъра на здравеопазването.

На второ място, договорът за изменение и допълнение е издаден при спазване на предписаната в ЗЗО процедура за това при обсъждането му на различните етапи са изразявани становища от участниците в съвместните заседания между НЗОК и БЛС за различни разпоредби на анекса, които могат да бъдат възприети като мотиви за издаване на нормативния акт. В последното заседание на Надзорния съвет /НС/ на НЗОК на 27.04.2022г. текстът на Договора е приет от членовете на НС и е предоставен на представителите на БЛС за подпис. Пред Министъра на здравеопазването е депозиран подписан от необходимия брой лица договор /чл. 54, ал. 5 от ЗЗО/. Министърът на здравеопазването е съгласувал решението по ал. 9 в 7-дневен срок от представянето му и го обнародва в "Държавен вестник".

На трето място, анексът притежава необходимото съдържание, съгласно чл. 55, ал. 2 от ЗЗО. В него са посочени относимите правни разпоредби на ЗЗО, които характеризират този нормативен административен акт като анекс по смисъла на чл. 53, ал. 3 от ЗЗО, а не като актуализация по чл. 54, ал. 9 или ал. 10 от с.з.

Не се споделят аргументите на ответника Министър на здравеопазването, че е налице актуализация, която може да се направи по всяко време, доколкото целта й е да актуализира вече въведени правила, като ги съобрази с настъпили изменения в конкретни параметри. Настоящия анекс въвежда изцяло нови правила за поведение на изпълнителите на БМП, а не актуализира някакви параметри на вече съществуващи такива правила.

С изменението на НРД са приети различни разпоредби, касаещи обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ и условията и реда за оказване на тази помощ. Спорните разпоредби обаче касаят друго негово изискуемо сдържане, а именно - условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ.

Доколкото разпоредбата на чл. 55, ал. 2 от 33О не урежда изчерпателно съдържанието на НРД, т. 7 от същата алинея определя възможността да се договарят и други въпроси от значение за здравното осигуряване. В настоящия случай не са налице ограниченията на ал. 4 /не са предвидени изисквания, които са уредени вече с медицинските, здравноинформационните и стандартите за финансова дейност по чл. 6 от Закона за лечебните заведения и с правилата за добра медицинска практика/. Спазени са и забраните по ал.3 на чл. 55 ЗЗО да не се установяват минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ, условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК или извършване на високоспециализирани медицински дейности извън пакета, гарантиран от бюджета на НЗОК, от изпълнителите на специализирана извънболнична помощ. Следователно оспореният анекс изпълнява изискването за съдържание и форма, поставено в АПК.

На четвърто място, оспорените разпоредби на подзаконовия нормативен акт са издадени в съответствие с целта на закона. В изпълнение на чл. 1, ал. 2 от ЗЗО Договорът към НРД 2020-2022 урежда допълнително управлението на набраните средства и тяхното разходване за закупуване на здравни дейности, услуги и заплащане на стоки, предвидени в Закона и в НРД. Възприетият подход цели установяването на система, която да подобри контрола върху предвиждането и изразходването на средствата за извършените медицински дейности /в болничната и извънболничната помощ/. В този смисъл, формално е спазено изискването на АПК, нормативният административен акт да е съобразен с основните насоки и цели, които си поставя нормативният акт от по-висока степен.

Основателни са възраженията на НЗОК направени в хода на производството, че действащият модел е базиран на разпределението по нива на ограничен ресурс, който държавата може да отдели за медицинското обслужване на гражданите като вид социална услуга. За съжаление, само в рамките на този модел се реализира правото на гражданите на достъпна помощ. Лимитирането на обема и стойността на медицинската дейност е опит да се осигури за всички здравноосигурени лица, съобразно ограничения държавен ресурс, съответното ниво на медицинско обслужване. Принципният подход е да се направи разпределение между изпълнителите на съответните дейности в цялата страна. Целеният резултат ресурсът да стигне за максимален брой нуждаещи се в рамките на цялата бюджетна година, а не само за част от тях или за част от годината. Средството, чрез което държавата се опитва да постигне този резултат е именно лимитирането на дейностите в обем, който държавата може да си позволи да заплати на съответния етап от икономическото си развитие. Съвсем отделен е въпросът доколко това средство е ефективно.

На пето място, следва да се направи преценка за съответствие на оспорените разпоредби с материално правните изисквания на закона. За целта те трябва бъдат разгледани поотделно.

По оспорването на § 63. (В сила от 1.01.2022 г. - ДВ, бр. 37 от 2022 г.), с който се създава чл. 341а:

Настоящият състав на ВАС, Трето отделение намира, че новосъздадената разпоредба не противоречи на материално правни разпоредби на нормативен акт от по-висока степен. С нея се уреждат допълнителни възможности за ефективен контрол върху системата на отчитане на извършените дейности, като същевременно се съобразяват изискванията и обемите, въведени с нормите на Закона за бюджета на НЗОК за съответната година. Съгласно Чл. 6, ал. 1 ЗЗО Националната здравноосигурителна каса е юридическо лице със седалище в гр. София и има за предмет на дейност - осъществяване на задължителното здравно осигуряване. Тази формулировка е достатъчно обща и включва в себе си, както планирането, подготовката и разпределянето на средствата от бюджета на касата, така и контрола върху тяхното изразходване. В този смисъл, неоснователни са възраженията на жалбоподателите, че НЗОК е натоварена с несвойствени за нея функции по контрол, излизащи извън законовата рамка. В случая не се касае за намеса в дейността на лечебните заведения, която да е недопустима. Като контрагент по договори, сключвани с търговски дружества страната има право да провери количеството и качеството на изпълнението. Договорите, сключвани между болничните заведения и НЗОК за изпълнение на различни медицински дейности са по определение административни договори. Доколкото по тях разплащането става с публични средства, за тяхното точно изпълнение е създаден механизъм за проверка, който не излиза извън рамките на обичайните функции на един административен орган. Ето защо, няма пречка длъжностните лица от НЗОК да осъществяват контролни дейности в изпълнение на законовите разпоредби на чл. 72 и сл. от ЗЗО, където именно е уредена контролната им функция.

Следователно разпоредбата на §63 в нейната цялост е законосъобразна и следва в тази част жалбите на лицата да бъдат отхвърлени.

§ 71. (В сила от 1.01.2022 г. - ДВ, бр. 37 от 2022 г.) Създава се чл. 368а:

(2) Утвърдените стойности по ал. 1 не се отнасят за дейностите, оказани на лица по чл. 343, ал. 1, т. 2, 3 и 4.

Направените изменения целят уреждането на отношенията между НЗОК и изпълнителите на БМП през 2022г. като същевременно се опитват да регулират изискванията към работодателя в лицето на организационната структура, с която НЗОК е сключила договор. През 2021г. отношенията са били установени по начина, посочен в чл. 368 на процесния НРД. В него има изискване приоритетно със средствата от увеличението на месечните стойности на лечебните заведения за болнична помощ, определени по реда на чл. 4 от ЗБНЗОК за 2020 г. и чл. 4 от ЗБНЗОК за 2021 г., да се осигуряват разходи за персонал, както и за дейностите, свързани с майчино и детско здравеопазване, със спешността и лечението на онкологично болни пациенти /текст идентичен на ал. 4 от оспорената разпоредба/. Тази разпоредба не е оспорена и е действала през 2021г., а се е прилагала и за целия период на действие на процесния НРД 2020-2022 /т.е. до приемането на нов НРД/. Не е била оспорвана, не е предмет и на настоящото производство разпоредбата на ал. 10 на чл. 386 НРД 2020-2022 /отм./, която е задължавала ръководителите на лечебните заведения, изпълнители на БМП през 2020г. и 2021г., да използват не по-малко от 50 % от приходите от медицински дейности на лечебното заведение (КП/АПр/КПр) за разходи за персонал. Следователно, съдът трябва да прецени налице ли е противоречие между оспорените разпоредби, действали през 2022г. със ЗЗО и останалите действащи разпоредби на НРД 2020-2022.

Оспорената разпоредба на чл. 368а създава задължения на изпълнителите на БМП през 2022г. в две направления:

1/ С ал. 1, 2 и 3 от новата разпоредба се уреждат отношенията по изпълнение на утвърдените по реда на чл. 4 от ЗБНЗОК за 2022 г. за периода 1.01.2022 г. 31.12.2022 г. стойности на медицински дейности, вписани в приложение 2 към договора на изпълнителя на БМП и НЗОК. НРД създава задължение за болничните заведения да се съобразяват с утвърдените им от НЗОК стойности. То кореспондира с правомощието на НЗОК да планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица медицинска помощ в рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори и в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година. Ал. 1 и 2 не разкриват противоречие с акт от по-висока степен. Не така стои въпросът с ал. 3, която посочва, че Националната здравноосигурителна каса не закупува дейности, чиято стойност надвишава месечните стойности, определени по реда на правила по чл. 4 от ЗБНЗОК за 2022 г. Разпоредбата е отговаряла на законовото изискване на чл. 55а, ал. 2 от ЗЗО, обявено за противоконституционно с Решение 6 на КС на РБ ДВ, бр. 36 от 2024 г. В този смисъл, настоящият състав следва да съобрази мотивите на Конституционния съд и фактът, че тази разпоредба вече не може да бъде приложена, поради което води до незаконосъобразност и на разпоредбата на ал. 3 от процесното изменение на чл. 368а от НРД 2020-2022 /отм./, която следва да бъде отменена. Както законовата разпоредба на чл. 55а, ал. 2 ЗЗО, така и тази на чл. 368а, ал. 3 ограничават правото на здравно осигуряване по чл. 52, ал. 1, предл. първо от Конституцията, защото прилагането им не допринася за достъпността на медицинската помощ, а точно обратното прави я по-труднодостъпна /вж. мотиви в Решение 6 на КС на РБ ДВ, бр. 36 от 2024 г./. И макар здравноосигурените лица да не са преки адресати на тези норми, то те имат ефект и по отношение на тях като нарушават възможността им за избор на изпълнител на БМС.

2/С втората група от разпоредби ал. 4 до ал. 10 се уреждат отношенията по възнагражденията на медицинския персонал, съотношението между различните категории, установяването на вътрешни правила, в съответствие с колективния трудов договор в отрасъл Здравеопазване, както и редуцирането на заплащането на медицинските дейности при установени нарушения на правилата, въведени с тези алинеи.

Ал. 4 гарантира приоритетното осигуряване на разходи за персонал в рамките на стойностите по ал. 1, както и за дейностите, свързани с майчино и детско здравеопазване, със спешността и лечението на онкологично болни пациенти. Това изискване не противоречи на разбирането на законодателя за подсигуряване на най-важния елемент в осъществяването на болничната помощ, а именно професионалното обслужване от медицинските специалисти /и целия друг болничен персонал/ на здравноосигурените лица. То е в унисон със същото задължение от предходните две години на действие на НРД и поради това тази алинея не следва да бъде отменяна.

Не така стои въпросът обаче с ал. 5, която задължава ръководителите на лечебните заведения, изпълнители на БМП, които не изпълняват условията на ал. 10 /т.е. да се съобразят с основните трудови възнаграждения, определени в КТД в отрасъл "Здравеопазване" 2022 г./ и да използват не по-малко от 60 % от приходите от НЗОК за извършените медицински дейности (по КП/АПр/КПр) за разходи за персонал при осигуряване на необходимите средства за лекарствени продукти, консумативи и други дейности, свързани с лечението на пациентите. При установено нарушение, за лечебните заведения се въвежда редуциране на цените на медицинските дейности за периода на установяване на несъответствието. В желанието си да постигне определен вид социална справедливост разпоредбата пряко се намесва във вътрешния процес на разпределение на разходите на търговските дружества контрагенти по договорите за БМП, което настоящият състав намира за неприемливо. Привързването на размера на възнагражденията с определените в колективния трудов договор в отрасъл Здравеопазване, както е въведено в ал. 10 на новосъздадения чл. 386а противоречи на разпоредбите на Кодекса на труда и заобикаля съгласието, което работодателите и техните организации следва да изразят при разпростирането на действието на този договор. Съгласно чл. 51б, ал. 1 от КТ колективен трудов договор /КТД/ по отрасли и браншове се сключва между съответните представителни организации на работниците и служителите и на работодателите. По общо искане на страните по колективния трудов договор, сключен на отраслово или браншово равнище, съгласно ал. 4 на цитирания член, министърът на труда и социалната политика може да разпростре прилагането на договора или на отделни негови клаузи във всички предприятия от отрасъла или бранша след изразено писмено съгласие от всички организации на работниците и служителите и на работодателите, признати за представителни на национално равнище. Липсата на такова съгласие препятства прилагането на КТД спрямо предприятията /в настоящия случай болници/.

Не се спори между страните, че има подписан колективен трудов договор за отрасъл Здравеопазване от 12.04.2022г., видно от регистъра на колективните трудови договори, но не е изпълнена процедурата и той не е официално разпрострян по реда на КТ. Съдът направи и служебна проверка за това - на официалната страница на Изпълнителната агенция Главна инспекция по труда https://www.gli.government.bg/bg/node/6365 не е публикувана заповед на Министъра на труда и текст на КТД за този отрасъл, съобразно изискването на чл. 51б, ал. 4 от КТ, следователно за отрасъла не е разпростряно действието на какъвто и да е колективен договор. Препращането направено в ал. 9 и 10 от оспорения текст на чл. 386а за определяне на възнагражденията на медицинските специалисти, заобикаля на практика императивни законови разпоредби, уреждащи начина на формиране на взаимоотношенията работодател-работник в сектора. Не се възприемат твърденията на ответника Министър на здравеопазването, направени в бележките по съществото на спора от процесуалния му представител, че Националният рамков договор в съответните атакувани разпоредби предоставя варианти на цени на медицинските дейности, които да бъдат заплащани на изпълнителите, в зависимост от различни условия, поставени като варианти към тях, на които те биха могли да отговорят и че НРД не въвежда минимални и максимални размери на възнагражденията, той не определя и не предпоставя трудовите правоотношения в лечебните заведения. Нивата на възнагражденията по колективния трудов договор, според ответника, са цитирани като отправна точка, като приемлив размер на тези възнаграждения, постигнат при най-демократичния законов процес на неговото договаряне - в рамките на тристранното сътрудничество. С цитирането им, НРД не цели да направи колективния трудов договор задължителен, заобикаляйки правилата на Кодекса на труда относно разпростирането на колективния трудов договор . Тази теза съдът намира за несъстоятелна, доколкото, ако бяха пожелателни или препоръчителни тези норми нямаше да бъдат скрепени със санкцията на последните изречения в ал. 9 и ал. 10, а именно, че при установено несъответствие НЗОК ще заплаща на съответното лечебно заведение по цени на медицинските дейности на нивата съгласно чл. 338г, ал. 1, чл. 339б, ал. 1 и чл. 340б, ал. 1, колони "Цена по чл. 368а, ал. 9", за периода на установяване на несъответствието /а това са намалени суми в сравнение с основните договорени такива по отделни дейности/. Санкция е предвидена и в ал. 12 на оспорения член, с която при установяване на несъответствие по ал. 9 компетентните органи на ИАГИТ информират НЗОК. В тези случаи НЗОК, респ. РЗОК, автоматично преизчислява стойностите по реда на ал. 9. Такова автоматично намаление представлява санкция, която не следва законовия ред за извършване на текущ контрол и не дава възможност на засегнатите лица да защитят правата си в случай на незаконосъобразно прилагане на правните норми от страна на контролните органи.

Противоречаща на посочената от ответниците логика е и направената привръзка между ал. 10 и ал. 5 от една страна в ал. 10 е разпоредено до 31.07.2022 г. лечебните заведения за болнична помощ да начисляват брутно трудово възнаграждение за положения труд, което включва основни месечни трудови възнаграждения по категории персонал и допълнителни трудови възнаграждения в размер не по-малко от размерите на основните трудови възнаграждения, определени в КТД в отрасъл "Здравеопазване" 2022 г. Ако не е направено това се налага санкция чрез намалено заплащане по клиничните пътеки за периода на установяване на несъответствието. Същевременно в ал. 5 е предвидено, че ако ръководителите на лечебните заведения, изпълнители на болнична медицинска помощ, не изпълняват тези правила ще трябва да използват не по-малко от 60 % от приходите от НЗОК за извършените медицински дейности (по КП/АПр/КПр) за разходи за персонал при осигуряване на необходимите средства за лекарствени продукти, консумативи и други дейности, свързани с лечението на пациентите. При неизпълнение отново се налага коментираната вече санкция за лечебното заведение за периода на неизпълнението. Така от една страна, се въвеждат правила за прилагане на един колективен трудов договор чрез заобикаляне на съгласието за неговото разпростиране. От друга страна, НРД се намесва в начина на разпределение на разходите по заплащаните от държавата клинични пътеки като задължава ръководителите поне 60% процента от сумите, постъпили от НЗОК да предвидят за заплати. Трябва да се подчертае, че няма яснота как е направено ценообразуването по клиничните пътеки и дали действително при определянето на сумите НЗОК е отчела, както разходите за персонал, така и разходи за социални и здравни осигуровки видно от обсъжданията проведени на заседание на НС на НЗОК - вж. протокол от заседание на НС на НЗОК от 27.09.2022г. стр. 371 и сл. от том 1 на делото. В този смисъл не е представена и финансова обосновка на изменението в този нормативен административен акт, от която да се направи извод за необходимостта от увеличение от задължителните 50% по чл. 386 /за 2021г./ на 60% /за 2022г./.

Същевременно в ал. 11 и 12 контролът за действията по ал. 9 е възложен едновременно на РЗОК и ИА ГИТ при ежемесечните им проверки. Изпълнителите на БМП са задължени да представят информация за длъжностните щатни разписания, като прилагат и декларация за идентичност на данните с тези от поименното щатно разписание на длъжностите в лечебните заведения за болнична медицинска помощ за съответните категории персонал. Това допълнително усложнява и без това продължителния и сложен процес по отчитане на изпълнението на заплащаните от НЗОК дейности.

В ал. 12 пък е предвидена автоматична корекция, която няма да позволи на засегнатото лице да защити правата си при неправилно или неточно приложение на закона от страна на контролните органи и създава възможност за административен произвол.

За да се отстрани констатираното от съда противоречие с нормите на Кодекса на труда, законодателят е допълнил нормата на чл. 55, ал. 2 ЗЗО за съдържанието на НРД, като в новосъздадената т. 3б /в сила от 07.02.2023г./ е посочил, че могат да се договарят изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване". Така, за следващите НРД този въпрос вече е уреден законодателно. Процесните текстове на ал. 5, 9, 10, 11 и 12 обаче не са отговаряли на такова правило, тъй като то е въведено впоследствие в законодателството ни, поради което и следва да бъдат отменени.

Касателно ал. 6 При прилагане на правилата за разходите за персонал по ал. 5 изпълнителите на болнична медицинска помощ следва да осигурят изпълнението на медицинската помощ по договор с НЗОК в нейния пълен обем и качество, съдът намира, че същата при отмяната на ал. 5 ще загуби смисъла си. Изпълнителите на БМП така или иначе като изпълнители по един административен договор са длъжни да изпълняват задълженията си по него в пълен обем и качество. При установяване на противното ще се задействат механизмите за неизпълнение предвидени в самите договори, както и ще бъдат приложими съответните административнонаказателни разпоредби по отношение на конкретните физически или юридически лица, нарушили задълженията си по закон.

Намесата в търговската автономия на дружествата, осъществяващи болнични медицински услуги става още по-очевидна с разпоредбата на ал. 7, с която не само е въведено задължително съотношение между най-високото и най-ниското брутно трудово възнаграждение на медицинските специалисти в една болница, но и са ограничени елементите на брутното трудово възнаграждение само до сумата от основното трудово възнаграждение и всички допълнителни възнаграждения на изпълнителите на болнична медицинска помощ за работата по дейности, финансирани с публични средства. Това би препятствало определянето и разпределянето на допълнителни суми към брутното трудово възнаграждение за работа по застрахователни или индивидуално заплатени от болните лица медицински услуги /което само по себе си ще лимитира определеното в чл. 3 от Наредбата за структурата и организацията на работната заплата съдържание на брутната работна заплата/. Освен това, намаляването на заплащането чрез отрязването на допълнителните възнаграждения на медицински специалисти, които са работили по скъпоструващи клинични пътеки и разпределянето им на специалисти, работещи по останалите клинични пътеки /въвеждане на съотношение между най-ниското и най-високото брутно трудово възнаграждение/ е възможно като идея, но всъщност замества една неравнопоставеност с друга. Така се намалява заплащането на част от медицинските специалисти за действително положения от тях труд за сметка на други, които също са се трудили, но имат неблагоприятния шанс да работят като специалисти по нескъпоструващи клинични пътеки. Нормотворецът следва да мотивира друг начин на разпределение на средствата, с оглед баланса на интересите вътре в самото съсловие, така че да не противопоставя едни групи медицински специалисти на други. Неизпълнението на посочените изисквания пък е скрепено със санкция, уредена в следващата алинея 8 на новия чл. 368а и е свързана отново с намаление на заплащането по изработени вече клинични пътеки /осъществени и отчетени дейности по клинични пътеки/. Контролът за това е възложен на НЗОК при ежемесечното наблюдение, което тя осъществява. Този контрол обаче, както беше посочено по-горе обаче е автоматичен и не дава възможност за защита на изпълнителя по договора освен по съдебен ред.

Действително, след като заплащането по договора за извършени медицински дейности става с обществени средства по административен договор /категорично не можем да се съгласим, че става въпрос за финансиране на болничната дейност/, към извършването на тази дейност следва да има специални изисквания и контрол /особено по отношение на изразходването им/. Но болничните заведения не работят единствено и само с НЗОК, и формират приходи и от други източници. В този смисъл, да се задължат нормативно да използват определен процент от всички приходи за покриването на определен разход /какъвто е този за персонал/ е недопустимо. Не можем да не държим сметка, че болничните заведения са търговски дружества /независимо от собствеността на капитала им/ и задоволяват нужди от частен интерес, заради естеството на правото на здраве и характера на взаимоотношенията пациент-лечебно заведение. Тяхната дейност има търговски характер понеже носят риск за възможните финансови загуби, преследват генерирането на печалба и плащат данък печалба. Те не се издържат от държавата, а финансирането, което получават всъщност е насрещна престация за вече предоставени медицински услуги на пациентите /здравноосигурени лица/. Дружествата носят икономически риск за дейността си с оглед необходимостта да се стремят към възвращаемост, ефективност и рентабилност. Поради това следва да са оставени свободно да разпределят финансовите средства, с които разполагат, независимо от източника им, като държавата създава минимални стандарти, а не ограничения и санкции.

Следва да се посочи, че това изискване за съотношение принципно не е ново. Подобно контролиране на обществените средства е уредено в разпоредбата на чл. 368, ал. 12 НРД за 2020г. и 2021г., която посочва, че минималното съотношение между разходите за лекарите и специалистите по здравни грижи в лечебните заведения, изпълнители на БМП, от структурата на разходите за медицински персонал е 1.6 към 1. В разпоредбата на чл.368а от НРД е променено това съотношение на 1 към 20, без обаче да е ясно на каква икономическа логика почива и е привързано към брутното трудово възнаграждение, което беше коментирано по-горе. Принципно не би имало проблем с прилагането на подобна норма, но с нея допълнително в ал. 8 е въведена санкция, под формата на намаление на заплащането на медицинските дейности, което прави новата норма незаконосъобразна по изложените неколкократно съображения.

Поради посоченото, настоящият състав на ВАС намира, че разпоредбите на алинеи 3, 5, 7-12 от чл. 368а са незаконосъобразни поради противоречие с материалноправните разпоредби на ЗЗО и КТ и следва да бъдат отменени.

§ 72. (В сила от 1.01.2022 г. - ДВ, бр. 37 от 2022 г.) В чл. 369 ал. 2 13 се изменят така:

Настоящия състав на ВАС намира, че посочената разпоредба не противоречи на материално правните изисквания на закона. Основните възражения в жалбите на лицата са касаели средствата, изразходвани в случаите на извънредно положение ал. 4 и сл. Същите обаче са отменени с последващо изменение на НРД и не следва да са обект на настоящото производство, доколкото вече не са част от действащото право. Прилагането на тази разпоредба е било спряно с определение на ВАС и за лицата не са възникнали неблагоприятни последици преди отмяната й.

Текстове на алинеите 2, 3, 8 и 9 не следва да бъдат отменяни. Те описват механизъм на отчитане на превишенията или икономиите, направени от изпълнителите на БМП. В ал. 2 е изцяло изменен предходният текст, с който Директорите на РЗОК са били оправомощени да сключват договори с изпълнителите на БМП. В новия текст е повторено съдържанието на предходно действащата ал. 4 в редакцията ѝ отпреди промяната в ДВ бр. 37 от 2022г./, а именно че стойностите по финансово-отчетните документи, подавани от изпълнителите принципно не следва да надвишават размера на определените им месечни стойности по приложение 2 от индивидуалните им договори. Този текст кореспондира с определеното за противоконституционно ограничение по чл. 55а, ал. 2 от ЗЗО НЗОК да не заплаща за оказана от лечебните заведения медицинска и дентална помощ в нарушение на посочените в техните договори по чл. 59, ал. 1 обеми и стойности.

Ал.3 е повторение на предходната ал. 5 /от първоначалния текст на НРД/. Новият текст на алинеи 8 и 9 на чл. 369 също е в унисон със същата противоконституционна законова забрана на НЗОК. Доколкото обаче, тези алинеи създават ред за отчитане и евентуално компенсиране на направените надвишения и икономии в рамките на годишния отчетен период, то настоящата инстанция не намира, че същите следва да бъдат отменени. Остава обаче неясен въпросът, какво следва да направи болничното заведение при достигнат лимит на определените му дейности за съответния месец, а наличие на болни и забраната, а понякога и невъзможността същите да бъдат пренасочвани към друга болница за осъществяване на съответната болнична медицинска услуга.

В този смисъл, новите текстове на чл. 369, приети с §72 са достатъчно ясни и не следва да бъдат отменяни.

§91. (1) Настоящият Договор за изменение и допълнение на НРД за медицинските дейности за 2020 2022 г. влиза в сила от деня на обнародването му в "Държавен вестник" с изключение на:

1.параграфи 2, 3, 12 27, 35 39, 50, 59 64, 67, 71 76, които влизат в сила от 1.01.2022 г.; /само по отношение на оспорените разпоредби - §63, 71 и 72/"

Тази разпоредба е оспорена относно предвиждането §63, 71 и 72 да влязат в сила със задна дата, считано от 01.01.2022г. Настоящия състав намира, че това е в противоречие с разпоредбите на чл. 54, ал. 6 от ЗЗО, която посочва, че анексите на НРД трябва да са приети и влизат в сила от 1 януари на съответната следваща календарна година. Без значение е, че НРД се отнася за периода 2020 2022г. Оспореното изменение, както е посочено по-горе в настоящото решение е анекс, а не текуща актуализация /която може да бъде направена в текущата година/. За анексите на НРД е предвидено нещо различно от ЗЗО и разпоредбата не може да бъде дерогирана с обяснението, че самият НРД предвижда подобно действие със задна дата. Предвиденият в закона механизъм, който предвижда стартирането на всички промени в нормативната уредба да започва от 01 януари на следващата година цели превенцията на финансовия хаос и неясноти, които могат да бъдат създадени, особено когато става въпрос за обществени средства и тяхното разходване. Публично известен факт са затрудненията в преговорния процес по ежегодното приемане на НРД и неговите анекси, именно поради противоречивите интереси на участниците в договорния процес. Това обаче не следва да става за сметка на търговските дружества /каквито са всички изпълнители на БМП, независимо от собствеността на дяловете им/, които на практика изпълняват договора /НРД/, а всъщност не участват в договорния процес. Именно, за да имат достатъчно време да се подготвят за новите нормативни изисквания, законодателят е предвидил този специфичен vocatio legis /срок за влизане в сила/.

В този смисъл, настоящия състав на Трето отделение на ВАС намира, че оспорената разпоредба на §91, ал. 1, т. 1 по отношение на нейното действие спрямо оспорените разпоредби - §63, §71 и §72 следва да бъде отменена.

По изложените по-горе съображения ВАС намира, че следва да остави без разглеждане жалбите в посочените в началото на настоящото решение части, да уважи жалбите на лицата в други части като отмени:

§ 71. (В сила от 1.01.2022 г. - ДВ, бр. 37 от 2022 г.), с който се създава чл. 368а, в частта му по отношение на алинеи 3, 5, 7-12 от чл. 368а и

§91, ал. 1, т. 1 по отношение на оспорените разпоредби - §63, 71 и 72,

и да отхвърли жалбите по отношение на всички останали оспорени параграфи, членове и разпоредби от Договор РД-НС-01-4-13 от 29 април 2022 г. за изменение и допълнение на Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 - 2022 г., обн. ДВ, бр. 37/ 17.05.2022г.

При този изход на делото и направените искания за присъждане на разноски съдът намира, че следва да уважи частично исканията на жалбоподателите като им присъди направените от тях разноски за държавна такса и половината от адвокатските възнаграждения, заплатени от тях и доказани като разходи. С оглед направените възражения за прекомерност на адвокатското възнаграждение на част от лицата, съдът намира същите за адекватни на фактическата и правна сложност, която делото разкрива, не само от гледна точна на големия обем доказателства в 22 тома, но и от гледна точка на важността, съотношението и преценката на множество други нормативни законови и подзаконови нормативни актове, с които оспорените текстове е следвало да бъдат съобразени. Ето защо присъжда на жалбоподателите, както следва:

На Национално сдружение на частните болници юридическо лице с нестопанска цел, със седалище в гр. София сумата от 270 лв. 200 лв. половината от адвокатското възнаграждение, 20 лв. за обявление в ДВ и 50 лв. държавна такса по делото.

Многопрофилна болница за активно лечение ''Сърце и Мозък ЕАД, със седалище в гр. София, сумата от 70 лв., представляваща разноски за обнародване в ДВ и държавна такса. Не са представени доказателства за размера на адвокатското възнаграждение и реалното му заплащане.

Сдружение на общинските болници в България, юридическо лице, регистрирано в регистъра на ЮЛНЦ към Агенцията по вписванията, за извършване на общественополезна дейност в сферата на здравеопазването, сумата от 1200лв., която представлява 750 лв. за адвокатско възнаграждение за тази инстанция, 400 лв. за обжалване по частна жалба по искането за спиране, 50 лв. държавна такса;

Сдружение "Национално сдружение на областните многопрофилни болници за активно лечение", със седалище и адрес на управление гр. Сливен, сумата от 910лв., от които 900 лв. половината от адвокатското възнаграждение и 10 лв. държавна такса.

Искането на ответника Министър на здравеопазването за присъждане на направените разноски в производството също е частично основателно, поради частично уважените жалби. Ето защо, жалбоподателите следва да бъдат осъдени да заплатят на ответника направените от него наполовина разноски за юрисконсултско възнаграждение в размер на 300 лева, определено на основание чл. 24 от Наредбата за заплащане на правната помощ във вр. чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ.

Водим от горното и на основание чл. 193, ал. 1 от АПК, състав на Трето отделение, ВАС