Решение № 4947 от 25.5.2022 г. на ВАС, VI о.

Производството е по чл.208 и сл. от АПК. Образувано е по жалба на Многопрофилна болница за активно лечение/МБАЛ/-Медицински комплекс Свети Иван РилскиЕООД, [ЕИК], със седалище и адрес на управление гр. Пловдив, [улица], представлявано от управителя д-р Н. Салутски, подадена против решение 2248 от 19.11.2021г. по адм.дело 2503/2021г. на Административен съд-Пловдив, с което е отхвърлена жалбата на дружеството срещу писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание изх. 29-02-1451/24.08.2021 г., издадена от Директор на РЗОК - Cтapa Загора, и са присъдени разноски. В касационната жалба се поддържат доводи за неправилност на решението поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост-касационни основания по чл.209, т.3 от АПК. Счита, че са липсвали правни и фактически основания за издаване на заповедта. По подробни съображения, изложени в жалбата, касаторът моли решението да бъде отменено и да се постанови друго, с което да бъде отменена писмената покана. Претендира разноски. Ответникът- директора на Районна здравноосигурителна каса/РЗОК/- Стара Загора чрез гл.юрисконсулт И. Вътева изразява становище за неоснователност на касационната жалба. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на жалбата. Върховният административен съд, шесто отделение намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК от страна с правен интерес. Разгледана по същество е неоснователна по следните съображения: Административният съд е потвърдил писмена покана изх. 29-02-1451/24.08.2021 г., издадена от Директор на РЗОК - Cтapa Загора, с която МБАЛ-Медицински комплекс Свети Иван РилскиЕООД е поканено на основание чл.76а от ЗЗО да възстанови доброволно неоснователно получени суми в общ размер на 19 781,00 лева. Съдът е приел за доказано приетото от административния орган в писмената покана обстоятелство, че лечебното заведение е допуснало нарушението на изискванията на чл.352, ал.1, т.3, чл.353, ал.1,т.3, чл.354, ал.1, чл.30,т.1 и т.2, чл.278, ал.1,т.1 и чл.344, ал.1, т.1, б.б във връзка с чл.352, ал.1, т.4 от НРД 2020-2022 за МД, и е налице неоснователно платена сума във връзка с извършена дейност по КПр 3- 1 случай, по КПр 4- 1 случай и КПр 104-16 случая, която изпълнителят е длъжен да възстанови. Решението е правилно. Същото е постановено при точно тълкуване и прилагане на материалния закон. Установено е от фактическа страна, че на основание Заповед РД-18-816/06.07.2021 г. на директора на РЗОК-Стара Загора е извършена проверка на "МБАЛ "Медицински комплекс-Свети Иван Рилски " ЕООД - клон Стара Загора, по изпълнение на договор 241469/25.02.2020 г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки, амбулаторни процедури и клинични процедури. За резултатите от проверката е съставен Протокол за неоснователно получени суми Р-967/06.08.2021 г., връчен и подписан на дата 10.08.2021 г. от д-р К. Добрев в качеството на упълномощен от Управителя представител на лечебното заведение. В протокола е отразено, че се дължи възстановяване на суми, получени без правно основание съгласно чл.76а от ЗЗО, по договор 241469/25.02.2020 г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки, амбулаторни процедури и клинични процедури. В срока по чл.76а от ЗЗО не е постъпило възражение от дружеството. Издадена е оспорената писмена покана за възстановяване на неоснователно получени суми, общо в размер на 19 781,00 /деветнадесет хиляди седемстотин осемдесет и един/ лева, както следва: по КПр 3 -1 бр. на стойност 426. 00 лв.; по КПр 4 -1 бр. на стойност 155. 00 лв.; по КП 104 - 16 бр. на стойност 19 200. 00 лева. Прието е, че не са спазени условията за завършеност на КПр 3: Диагностична процедура с код 90. 59 Мониториране на кръвни показатели-изследване на кръв е осъществена на втория ден от началото на процедурата, а по изискване на КПр 03 същата се прилага задължително при постъпване. Няма данни за извършени задължителните изследвания билирубин, общ белтък, албумин от диагностична процедура с код 90. 59. Липсват данни и за извършена диагностична процедура с код 89. 29 Други неоперативни измервания на пикочополовата система - мониториране на показатели в урина, които се прилагат задължително при постъпване. Предвид изложеното е прието, че не са спазени условията за завършеност на КПр 03 -ИЗ 23 на един брой КПр 3, заплатена от РЗОК Стара Загора. /т. 1 от поканата/ 32/15.03.2021 г. / На следващо място е установено, че ИЗ 32 не са налични фишове за извършени изследвания: 90. 59 мониториране па кръвни показатели-изследване на кръв, 89. 65 алкално-киселинно състояние в проби от артериална кръв, 89. 29 Други неоперативни измервания на пикочополовата система - мониториране на показатели в урина. В реанимационния лист са вписани назначения за изследване на кръвна картина, хемостатус, биохимия, но липсват резултати от проведени изследвания. Не са спазени условията за завършеност на КПр 4. Отчетената 1 /един/ брой КПр 04 с ИЗ 32/15.03.2021 г. е заплатена от РЗОК-Стара Загора /т. 2 от поканата/. В други случаи /ИЗ, посочени в т. 3-6/ е установено неспазване на изискванията за завършеност на Клинична пътека (КП) 104, изразяващо се в липса на извършен PCR тест за COVID-19, като се посочва, че провеждането на това изследване е задължително за тези случаи, като това условие за завършеност било вписано на стр. 8 от КП 104 в раздел Кодове на болести по МКБ 10, а условието на КП 104 гласяло, че при отчитане на заболяване, причинено от COV1D - 19 с код U 07. 1 изпълнителят задължително отчита и основна процедура с код 91. 29 (92191-00) независимо в кое лечебно заведение, определено със заповед на министъра на здравеопазването и има сключен договор с НЗОК за ВСМДИ (високоспециализирано медико-диагностично изследване) "Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID - 19, е извършено това изследване. " В други случаи /ИЗ, посочени в т. 7-10/ е установено също неспазване на изискванията за завършеност на Клинична пътека (КП) 104, като подробно се посочват различни изследвания, които не са били извършени на пациентите, а са били задължителни според проверяващите. В последната група случаи, описани в посочените в т.11-18 ИЗ, всички заплатени от РЗОК Стара Загора, е установено неизпълнение на дейностите по КП 104 в пълен обем и по-конкретно липса на изискуемите две ежедневни визитации на всеки пациент. Посочено е, че съгласно чл. 344, ал. 1, т. 1, б. "б" от НРД 2020-2022 за МД "Националната здравноосигурителна каса закупува договорената и извършената дейност от изпълнителите на БМП от обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно Наредба 9 от 2019 г., както следва: т. 1. за дейностите по КП, които включват: буква "б" - "две ежедневни визитации от лекуващия и/или дежурния лекар ( при липса на промяна в състоянието на пациента се записва "статус идем"). Заключено е, че в посочените случаи не са спазени Не изискванията на чл. 352, ал. 1, т. 3, чл. 353, ал. 1, т. 3, чл. 354, ал. 1, чл. 30, т. 1 и 2, чл. 278, ал. 1, т. 1 и чл. 344, ал. 1, т. 1, буква "б", във връзка с чл. 352, ал. 1, т. 4 от НРД 2020-2022 за МД, и посочените по-горе суми подлежат на възстановяване от лечебното заведение. Правилно първоинстанционният съд е приел, че в случая са налице предпоставки за издаване на писмената покана. Същата съдържа подробно отразяване на фактическите обстоятелства, както и правни основания за издаването. Поканата е издадена на основание чл. 76а от 330, т. е. констатациите за неоснователно получени суми не са свързани с нарушения, а е установено че са заплатени неоснователно дейности по KП 104, КПр 3 и КПр 4, при което е изготвен протокол за неоснователно получени суми. В протокола и поканата са посочени съответните разпоредби на НРД за МД за 2020-2022 г., които регламентират при какви условия НЗОК заплаща отчетената дейност, в кои случаи отчетената дейност не се заплаща и в кои случаи директорът на РЗОК удържа неоснователно получените суми. Срещу направените констатации жалбоподателят не е направил възражение, нито е направил доказателствени искания, чрез които да обори констатациите на проверяващите. Писмена покана е издадена при спазване на всички изисквания на чл.146 от АПК. Изпълнението на посочените в съответните КП и КПр задължителни диагностични процедури и извършването на две визитации дневно е част от договорената медицинска помощ. Неизпълнението на задължителните диагностични процедури в настоящия случай е довело до незавършеност на КП/КПр и е основание за незаплащане, съответно основание за възстановяване на неоснователно получените суми. Неоснователни са оплакваният за неправилност на решението във връзка с неправилната преценка за съответствието на писмената покана с целта на закона. Една от целите на предварителния и последващ контрол, който НЗОК осъществява, е да се установи дали по отношение на пациентите са извършени задължително изискуемите изследвания, дали се спазва алгоритъма на лечение, както и дали същите получават в пълен обхват и обем договорената медицинска помощ, която НЗОК заплаща. Не е налице и твърдяното оплакване за нарушение на принципа за съразмерност, доколкото сумите, подлежащи на връщане са нормативно определени в НРД. Неоснователни са и твърденията за очевидни нарушения на чл.35 и чл.35 АПК, както и за нарушение на основни принципи на АПК, доколкото не се установяват такива. В случая не става въпрос за извънредни суми, а за конкретни суми по конкретни КП и КПр, като при установяване на неоснователно получени суми, директорът на РЗОК е длъжен да издаде съответната писмена покана за възстановяване на тези суми. По изложените съображения съдът счита, че не са налице касационни основания за отмяна на обжалваното решение, същото е правилно, постановено в съответствие с материалния закон и при спазване на процесуалните правила. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,