Решение № 6444 от 28.05.2021 г. на ВАС по адм. д. № 3753/2021 г.

Решение № 6444 от 28.05.2021 г. на ВАС по адм. д. № 3753/2021 г., VI о., докладчик председателят Росен Василев Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) – Пловдив, подадена чрез процесуалния представител С. Т. против решение № 235 от 4.02.2021 г. по адм. дело № 775/2020 г. на Административен съд- Пловдив, с което е отменена писмена покана с изх. № 29-02-29-46/4.03.2020 г. на директора на РЗОК – Пловдив, с която УМБАЛ "ПЪЛМЕД" ООД, гр. Пловдив, в качеството му на изпълнител по индивидуален договор № 162383/23.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, е задължено да възстанови неоснователно получена сума в общ размер на 49 200. 00 лв., и са присъдени разноски. В касационната жалба се излагат доводи за неправилност на решението поради противоречието му с материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост- касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Поддържа, че заключението на вещите лица по назначените съдебно- медицински експертизи са тълкувани превратно от съда. Счита, че са спазени всички предпоставки за издаване на писмената покана, като са налице и материално-правните предпоставки за това. По подробно развитите съображения в жалбата касаторът моли решението да бъде отменено и вместо него постановено друго, с което да бъде потвърдена писмената покана. Претендират се разноски за две съдебни инстанции, включително юрисконсултско възнаграждение. Ответникът- УМБАЛ "ПЪЛМЕД" ООД, чрез пълномощника си адвокат Й. Н. изразява становище за неоснователност на касационната жалба. Претендира разноски за касационната инстанция. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на жалбата. Върховният административен съд, шесто отделение намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК от страна с правен интерес. Разгледана по същество е неоснователна. Административния съд е отменил писмена покана с изх. № 29-02-29-46/04.03.2020 г. на директора на РЗОК – Пловдив, с която УМБАЛ "ПЪЛМЕД" ООД, гр. Пловдив, в качеството му на изпълнител по индивидуален договор № 162383/23.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, е задължено да възстанови неоснователно получена сума в общ размер на 49 200. 00 лв. Съдът е приел, че в цитираните двадесет и четири случаи са били спазени регламентираните изисквания относно плановите индикации за хоспитализация по КП № 217. 1. Позовал се е на събраните писмени доказателства, както и на заключенията на назначените съдебно-медицински експертизи. Решението е правилно. Установено е от фактическа страна, че административното производство е образувано на основание заповед № РД-25-250/17.10.2019 г. на управителя на НЗОК, с която е наредено да бъде извършена проверка на територията на РЗОК-Пловдив на УМБАЛ "ПЪЛМЕД" ООД. Поставени са задачи във връзка с контрола по изпълнението на договорите на лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за медицински дейности за 2018 г. Със заповед № РД-IV-13-2486/21.10.2019 г. е наредено да бъде извършена проверка, извънпланова, тематична и съвместна такава със задачи: контрол по изпълнение на ИД № 162383/23.05.2018 г. на УМБАЛ "ПЪЛМЕД" ООД за оказване на болнична помощ по клинични пътеки в съответствие с НРД за 2018 г. за МД. За резултатите от проверката е съставен протокол, в който е прието, че не са спазени условията и редът за оказване на болнична медицинска помощ – неспазени индикации за хоспитализация по КП 217. ч "Оперативни процедури с голям обем и сложност на таза и долния крайник" по 24 бр. Прието е по отношение на всичките 24 бр. ИЗ, че пациентите имат отчетени абсолютно идентични предходни хоспитализации в същото отделение на лечебното заведение, с описани в предходните ИЗ абсолютно идентични оперативни интервенции. В резултат на гореописаното и позовавайки се на писмено становище на проф. д-р А. Б., дм, с НЗОК вх. № 15-01-16/13.11.2019 г., че втори и последващ планов прием за оперативна интервенция на същата става не е индикация за хоспитализация по тази КП, е прието, че не са спазени изискванията на чл. 277 и чл. 286, т. 6 а от НРД 2018 г. за МД във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО. Поради това и на основание чл. 378, ал. 1 от НРД 2018 г. за МД е прието, че сумите, заплатени за подробно описаните 24 бр. ИЗ по КП № 217. 1 "Оперативни процедури с голям обем и сложност на таза и долния крайник", следва да бъдат възстановени в РЗОК-Пловдив. Въз основа на констативния протокол и на основание чл. 76а, ал. 2 ЗЗО е изготвен и протокол за неоснователно получени суми № РД-IV-13-2486/11.02.2020 г. В срока по чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО лечебното заведение е подало писмено възражение срещу протокола, което не е уважено и е издадена писмената покана. Първоинстанционният съд е назначил основна и повторна съдебно медицинска експертиза. В заключението си по основната експертиза вещото лице д-р Д. М. е приел, че от проверените 24 бр. ИЗ, 18 бр. са с медицинска процедура, засягаща коленната става и 6 бр. засягащи тазобедрената става, напълно са спазени законоустановените изисквания за хоспитализация по процесната КП за всички, както и диагностично-лечебният алгоритъм. Посочва, че от медицинска гледна точка и целесъобразност, при толкова напреднали случаи в заболяванията извършените манипулации могат да доведат до минимално или никакво подобрение, а дори и да има такова то ще е за много кратък период от време, че същите не довежда до решаване на основния проблем, който може да бъде решен посредством подмяна на ставата с изкуствена. Допълнително вещото лице уточнява, че е избор на пациента дали да смени ставата или не. Повторната СМЕ е изготвена от д-р Д. Б., който в своето заключение освен установеното от първото вещо лице, посочва че приемът на пациенти е ставал след тяхно информирано съгласие, видно от подписания документ № 5 "Декларация за информираност и съгласие на пациента по отношение източника за заплащане за диагностика и лечението на неговото заболяване". В заключение д-р Б. заявява, че няма формално нарушение на индикациите за хоспитализация по КП № 217. а С оглед на така установеното от фактическа страна правилно Административен съд- Пловдив е отменил процесната писмена покана. Според чл. 286, т. 6, б. "а" НРД 2018 за МД клиничните пътеки се състоят от основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения, сред които са и индикации за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването, диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация. Направен е обоснован извод, че в оспорената писмена покана директорът на РЗОК-Пловдив не е обосновал липсата на някоя от горепосочените индикации за хоспитализация. Административният орган се е позовал единствено на дадено становище от проф. Б.. Това становище няма характер на нормативен акт, не е задължително за органа, издал оспорения акт, което налага директорът на РЗОК да изложи свои мотиви по установените от него обстоятелства, което в случая не е сторено. Освен това становището и неговите мотиви не са възпроизведени от административния орган нито в протокола за неоснователно получени суми, нито в писмената покана. Не е приложено и към писмената покана. Това становище не е връчено и на лечебното заведение, за да може последното да се запознае с него и изложи доводи във връзка с констатациите. Правилно първоинстанционният съд се е позовал и на разпоредбата на чл. 378 от НРД 2018 г., в който текст е предвидено, че директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми в следните случаи: при отчетена и заплатена КП, когато не е изпълнен алгоритъма на КП, при липсващи индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация. В настоящия случай не е налице нито една от тези хипотези, което е довело до противоречие на административния акт с материалния закон, тъй като административният орган не е доказал при условията на главно и пълно доказване, и с оглед разпределената му от съда доказателствена тежест, наличие на хипотезата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО. Първоинстанционният съд правилно е установил, че през проверявания период няма действащ нормативен акт, забраняващ последващо хоспитализиране и/или регламентиращ неплащане на определените съгласно НРД 2018 за МД цени на извършената и отчетена болнична медицинска помощ. Такова ограничение липсва и в сключения договор между лечебното заведение и НЗОК. Съгласно заключението по СМЕ, дадена от д-р Б., КП № 217. 1 включва оперативни процедури с голям обем и сложност на долния крайник, поради което са свързани с по-голям оперативен риск за болния, които могат да доведат до малко или краткотрайно подобрение на оплакванията на болните. Не може да се направи извод, че е медицински нецелесъобразно тяхното извършване в кратък период от време. При съгласие от страна на пациента, липсват заложените нормативни ограничения в НРД 2018 за МД за неколкократното им извършване върху една и съща става. Както бе посочено по-горе избор на пациента е дали да смени ставата или не. При тези обстоятелства част от пациентите са били поставени пред избор между тотална алопластика или втора артроскопска или отворена оперативна процедура за преодоляване на симптоматиката. Не всички пациенти приемат смяната на ставата след изчерпване на консервативното лечение и като алтернатива са предпочели по щадящи операции, които са подобрили здравословното им състояние. Това е мотивирало и първоинстанционният съд да приеме, че по отношение на спорните 24 броя ИЗ по КП № 217. 1 са били налице индикациите за хоспитализация. С оглед на изложеното се налага изводът, че не са налице твърдените касационни основания за отмяна на обжалваното решение. Същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила. С оглед изхода на спора следва да се уважи искането на ответника за присъждане на разноски за касационното производство. Ответникът по касация претендира сумата от 1000, 00/хиляда/лева. Страната е представила доказателства за така заплатени разноски-възнаграждение за един адвокат, както и списък на разноските. Същите следва да бъдат присъдени в полза на УМБАЛ "ПЪЛМЕД" ООД в претендирания размер. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,