Решение № 13110 от 4.12.2015 г. на ВАС по адм. д. № 4591/2015 г.

Решение № 13110 от 4.12.2015 г. на ВАС по адм. д. № 4591/2015 г., VI о., докладчик съдията Росен Василев Производството е по реда на чл. 208 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/. Образувано е по касационна жалба от Многопрофилна болница за активно лечение "Токуда Болница София" АД, ЕИК 175077093, седалище и адрес на управление гр. София бул. "Н. Вапцаров" № 51Б, представлявана от изпълнителния директор д-р Явор Дренски, подадена чрез юрисконсулт Владислава Галева срещу решение № 1051/25.02.2015 г., по адм. дело № 4167/2014 г., по описа на Административен съд - София град. В жалбата се излагат оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Моли първоинстанционното решение да бъде отменено и вместо него съдът да се произнесе по същество на спора или върне делото за ново разглеждане от друг състав. Ответникът по касационна жалба - Директорът на СЗОК в писменото си становище излага доводи за неоснователност на касационните оплаквания. Счита, че в случая е налице нелекуване на усложнение възникнало в рамките на пролежаването. Представителят на Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост и неоснователност на касационната жалба. Счита, че неправилно са конституирани страните по делото и излага подробни съображения. Върховният административен съд прецени събраните по делото писмени доказателства, обсъди правилността на обжалваното решение и намира следното: Касационната жалба е подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Страните по делото са правилно конституирани. Първоинстанционният съд е дал указания на 10.06.2014 г. жалбата да се подпише от процесуален представител на жалбоподателя/л. 160/, което е сторено на 2.07.2014 г. от упълномощения юрисконсулт на Многопрофилна болница за активно лечение/МБАЛ/ "Токуда Болница София" АД Владислава Галева. Настоящият съдебен състав счита, че с подаване на касационната жалба представляващият МБАЛ "Токуда Болница София" АД-д-р Явор Дренски е санирал извършените пред първата инстанция процесуални действия от д-р Георги Симеонов, определен да замества д-р Дренски ца времето, когато се намира в командировка или ползва отпуск. Изложените в обратната насока доводи от страна на представителя на Върховната административна прокуратура не могат да бъдат споделени. Разгледана по същество касационната жалба е неоснователна. С решение № 1051/25.02.2015 г., по адм. дело № 4167/2015 г. Административен съд - София град не е уважил оспорването и е отхвърлил жалбата на Многопрофилна болница за активно лечение/МБАЛ/ "Токуда Болница София" АД срещу Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, с изх. № 29-02-39 от 24.03.2014 г., издадена от директора на Столична здравноосигурителна каса, като неоснователна. За да потвърди оспорения индивидуален административен акт съдът е приел, че съгласно изискванията на чл. 8 от Приложение 2Б към чл. 2 от ПМС № 353 от 27.12.2012 г. НЗОК е заплатило за периода на хоспитализацията само по една КП за комплексно лечение на основното заболяване, придружаващите заболявания и усложненията. В нарушение на тези изисквания пациентът е бил дехоспитализиран, като изпълнителят на медицинската помощ не е изпълнил адекватно клиничните пътеки. Решението е правилно. Фактическата обстановка по спора е изцяло изяснена. На основание чл. 59, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/, в съответствие с Национален рамков договор за 2012 г. /НРД 2012 г./ между Национална здравноосигурителна каса /НЗОК/, представлявана от директора на Столична здравноосигурителна каса /СЗОК/ и МБАЛ "Токуда Болница София" АД е бил сключен договор № 22-2513 от 1.03.2012 г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки. Договорът е в съответствие с Националния рамков договор между НЗОК, Б. и БЗС за 2012 г. и е за срок до приемането на новия Н., обнародван в ДВ бр. 3 от 10.01.2014 г., в сила от 1.01.2014 г. Във връзка с постъпила жалба от близки на пациент, лекуван в болницата, е извършена тематична съвместна проверка от СЗОК и НЗОК, назначена със заповеди на управителите на здравните каси- № РД-18-164/18.02.2014 г. и № РД-25-32/14.02.2014 г., за изясняване на обстоятелствата по жалбата. Проверена е медицинската документация по ИЗ № 33432/2644/2013 г. За резултатите от извършената проверка е съставен констативен протоколи от 5.03.2014 г., в който подробно са описани констатираните нарушения от проверяващия екип в хода на проверката. Установено е, че пациентът е постъпил в неврологичното отделение на болницата на 11.12.2013 г. с диагноза "мозъчен инфаркт, причинен от неуточнена оклузия или стеноза на церебралните артерии". Изписан е на 16.12.2013 г. с подобрение на отпадната неврологична симптоматика. Лечението е отчетено като медицинска дейност по КП № 001 "Исхемичен мозъчен инсулт без тромболиза", включена в обхвата на Договор № 22-2513 от 1.03.2012 г., за която касата заплаща 618 лева. Тази сума, представляваща стойността на КП № 001, е заплатена на болницата от бюджета на НЗОК. Още по време на първия престой в болницата е установен и възпалителен белодробен процес на фона на хронична застойна белодробна находка. Проведена е консултация с пулмолог. На пациента е приложено лечение с таблетки антибиотици. Заключението на медицинската проверка е, че при изписването на пациента на 16.12.2013 г. и приключването на КП № 001 белодробното възпаление не е било овладяно, следователно не са били налице критериите за дехоспитализация. За констатирания при проверката случай е съставен Протокол за неоснователно получени суми № МВ-48/5.03.2014 г. в размер на 618,00 лева, връчен на жалбоподателя. С описания в посочения по-горе протокол за неоснователно получени суми случай длъжностното лице е констатирало нарушение на чл. 8 от Приложение 2Б към чл. 2 от Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ от Постановление № 353 от 27.12.2012 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, с което е констатирано неправомерно получена сума по чл. 76а от ЗЗО. След преценка на целия доказателствен материал по административната преписка, директорът на СЗОК е издал обжалваната Писмена покана изх. № 29-02-39/24.03.2014 г. за възстановяване на суми, получени без правно основание, с която лечебното заведение е било поканено доброволно да възстанови сумата в общ размер на 618,00 лева, представляваща стойността на получената без правно основание сума от жалбоподателя. Изслушаното в съдебно заседание заключение на вещото лице по назначената съдебно -медицинска експертиза, изготвено от специалист по белодробни заболявания и неоспорено от страните, потвърждава изцяло резултатите от медицинската проверка. Както при приключването на КП № 001, така и при изписването от болницата на 22.12.2013 г., съпътстващият белодробен възпалителен процес не е бил овладян, а само потиснат. Приложеното лечение не е било достатъчно. Независимо, че клиничната пътека е неврологична, наличието на влошаваща патология и какъвто и да е възпалителен процес е пречка за дехоспитализацията според критериите за изпълнение на КП. Това е така, тъй като в обхвата на една клинична пътека се включва и лечението на придружаващите заболявания. По административната преписка има данни, които се потвърждават и от съдебно-медицинската експертиза, че в периода от 16.12.2013 г. до 22.12.2013 г. пациентът е останал в "Токуда Болница София" за втора хоспитализация по платен от него пакет за долекуване на неврологичните и други соматични прояви. Веднага след като е изписан от МБАЛ "Токуда Болница София" на 22.12.2013 г. пациентът е приет в V МБАЛ -София за последваща хоспитализация с диагноза "други бактериални пневмонии". Проведено е интензивно лечение с двойна комбинация антибиотици, в резултат на което възпалителните изменения са резорбирани и пациентът е изписан на 29.12.2013 г. в добро състояние. Първоинстанционният съд е проследил подробно и установил спазване на процедурата по изготвяне на протоколите за определяне на неоснователно получени суми. По делото са съобразени и Правилата, критериите и реда за хоспитализацията като причина за прием и лечение на пациента, и критериите за дехоспитализация като очакван и необходим резултат, отразяващ достигнатата диагностична и лечебна цел при изписването на пациента, който следва да са адекватно осъществени, за да са налице предпоставките за заплащане на болничната медицинска помощ от здравната каса. Безспорно по делото се установи, че по платената КП № 001 във връзка с ИЗ № 33432/2644/2013 г. са извършени ефективни медицински дейности само по основното заболяване, докато съпътстващото заболяване е потиснато и неовладяно, което е наложило последващо хоспитализиране на пациента в друго лечебно заведение. При необорване от страна на изпълнителя на медицинска помощ на констатираните нарушения на нормативните изисквания за провеждане на болничната помощ същият дължи възстановяване на недължимо платените суми, които съставляват щета за НЗОК. Съдът е обсъдил правния характер на диагностично-лечебен алгоритъм по съответните клинични пътеки и съответните ИЗ-та, критериите и изискванията за хоспитализация и дехоспитализация и нормативната уредба по тяхното спазване. По изложените съображения настоящата инстанция счита, че обжалваното съдебно решение, с което оспорената писмена покана е приета за законосъобразна, е правилно и обосновано. Не са налице касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК за отмяна на същото. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,