Решение № 5993 от 19.04.2019 г. на ВАС по адм. д. № 11984/2018 г.

Решение № 5993 от 19.04.2019 г. на ВАС по адм. д. № 11984/2018 г., VI о., докладчик съдията Десислава Стоева Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса- Бургас (РЗОК) против Решение № 1102 от 05.06.2018 г. по адм. дело № 2676/2017 г. на Административен съд – Бургас, с което е уважена жалбата на Специализирана болница за рехабилитация "Стайков и фамилия" ЕООД и е отменена Заповед за налагане на санкция № РД-25-1311/28.08.2017 г. на директора на РЗОК – Бургас, издадена на основание чл. 76, ал. 2 от ЗЗО и чл. 413, ал. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2017 година (НРД 2017). С отменената заповед са наложени на дружеството 16 санкции "финансова неустойка", по 200 лева всяка, на обща стойност 3 200 (три хиляди и двеста) лева, за установени нарушения на ЗЗО и НРД 2017.

Касаторът поддържа становището, че решението на административния съд е постановено в противоречие с материалния закон, съществени нарушения на съдопроизводствените правила и необоснованост – отменителни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Моли същото да бъде отменено и да се постанови нов съдебен акт по същество на спора, с който заповедта на директора на РЗОК – Бургас да бъде оставена в сила, като законосъобразна. Претендира и направените по делото разноски.

Ответникът – Специализирана болница за рехабилитация "Стайков и фамилия" ЕООД (СБРСФ), чрез процесуалния си представител адв. М. Дедова, в съдебно заседание и в писмени бележки, оспорва касационната жалба, намирайки я за неоснователна и моли решението, като правилно и законосъобразно, да бъде оставено в сила.

Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба.

Като взе предвид изложеното в жалбата и данните по делото, настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, констатира следното:

Касационната жалба е подадена в предвидения в чл. 211, ал. 1 АПК срок за касационно оспорване и от страна, за която съдебният акт е неблагоприятен, поради което е допустима.

По делото е установено от фактическа страна следното:

Между НЗОК, като възложител и СБРСФ, като изпълнител, е сключен Договор № 020549/05.05.2017 година за оказване на болнична помощ по клинични пътеки (КП) със срок на действие - за срока на действие на НРД 2017. С договора изпълнителят се е задължил да оказва на здравноосигурени лица (ЗОЛ) медицинска помощ по конкретни КП, а възложителят се е задължил да заплаща оказаната медицинска помощ. Сред договорените клинични пътеки попадат и процесните КП № 263 – "Физикална терапия и рехабилитация при болести на периферна нервна система Блок 1" и КП № 265 – "Физикална терапия и рехабилитация при болести на опорно-двигателен апарат Блок 1".

Със Заповед № РД-25-1030 от 26.06.2017 г., директорът на РЗОК - Бургас наредил да бъде извършена тематична проверка на СБРСФ, по изпълнение на сключения индивидуален договор за оказване на БМП. Проверката имала за задача: 1 контрол по изпълнение на договорите на лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с НРД 2017 и 2 контрол на медицинската документация на пациентите по време на хоспитализация в лечебното заведение.

Резултатите от проверката били обективирани в Протокол № 901/03.07.2017 г. Установени били следните нарушения, посочени в общо 16 (шестнадесет) точки, съставляващи три групи:

1. Нарушения на КП № 263 "Физикална терапия и рехабилитация при болести на периферна нервна система" по 11 (единадесет) истории на заболяване (ИЗ) с № 3094, № 2914, № 2913, № 3328, № 2449, № 2287, № 3190, № 2761, № 3209, № 3219 и № 3208 – точки 1 – 11 от протокола. В описанието на нарушенията по тези ИЗ било посочено, че от медицинската документация се констатира неспазено изискване на т. III. 1 от алгоритъма на КП № 263, съгласно която при дехоспитализация е необходимо медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за подобряване на неврологичния статус. Контрольорите приели, че е нарушен редът и условията за оказване на медицинска помощ, определени в НРД 2017, съгласно чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО;

1. Нарушения по КП № 265 "Физикална терапия и рехабилитация при болести на опорно-двигателния апарат" по две ИЗ с № 2267 и № 2446. В описанието на нарушенията по тези ИЗ било посочено, че от медицинската документация се констатира неспазено изискване на т. II. 5. 1 от алгоритъма на КП, съгласно която при дехоспитализация е необходимо медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за възстановяване на функционалната и двигателната активност в обем, преценен от лекуващия лекар и в зависимост от състоянието на пациента. Контрольорите приели, че е нарушен редът и условията за оказване на медицинска помощ, определени в НРД 2017, съгласно чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО;

1. Нарушения по КП № 265 "Физикална терапия и рехабилитация при болести на опорно-двигателния апарат" по три ИЗ с № 2508, № 3376 и № 2516. В описанието на нарушенията по тези ИЗ било посочено, че на пациентите е приложена втора основна диагностична процедура с код по МКБ-9 КМ 93. 05 Тест за обем движения с код по Австралийската класификация 96159-00 Обем на движение/тестване на мускул със специализирана техника. Констатирано било, че в ИЗ е наличен технически фиш за функционална изследване на гръбначен стълб при постъпване и при изписване, което не е измерване обема на движение със специализирано оборудване. Проверяващите приели, че приложените на пациентите основни диагностични процедури не съответстват по вид, обем и сложност на отчетеното в НХ и заложените в алгоритъма на КП с посочения код, т. е. нарушен е редът и условията за оказване на медицинска помощ, определени в НРД 2017, съгласно чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО.

Недоволно от констатациите в протокола, лечебното заведение подало възражение. Оспорването било разгледано от арбитражна комисия (АК) по реда на чл. 75 от ЗЗО. В заседание на 15.08.2017 година, АК обсъдила констатираните нарушения в протокола и възраженията на жалбоподателя и преценила единодушно възраженията като неоснователни. Приела решение за потвърждаване на констатациите в протокола, като за резултата от обсъждането бил съставен Протокол № 8/15.08.2017 г. и прието Решение № 5/15.08.2017 г.

Въз основа решението на АК, директорът на РЗОК – Бургас е издал оспорената пред първоинстанционния съд заповед за налагане на санкции. В мотивите на същата, установените нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ са обособени в две групи. Първата група нарушения се изразяват в липса на медицинско заключение, удостоверяващо липса на медицински риск от приключване на болничното лечение при здравноосигурени лица, хоспитализирани по КП № 263 и по КП № 265, подробно описани в протокола за извършената проверка. Към втората група нарушения се отнасят случаите, за които е прието, че приложените на пациентите основни диагностични процедури не съответстват по вид, обем и сложност на отчетената в НХ и заложената в алгоритъма на КП с посочения код. Недоволно от постановената заповед, лечебното заведение я обжалва пред Административен съд- Бургас.

За да установи факти от значение за спорното право, съдът по съществото е допуснал, приел и кредитирал съдебно-медицинска експертиза. Настоящата касационна инстанция приема същата за вярна, пълна и кореспондираща с останалите доказателства по делото.

От нея било установено, че изискванията на т. 3 от т. III. 1 от КП № 263 в ИЗ с № 3094, 2914, 2913, 3328, 2449, 2287, 3190, 2761, 3209, 3219, 3208 и на т. II. 5. 1 от алгоритъма на КП № 265 в ИЗ с № 2267, 2446, приложение 16 към НРД 2017, са спазени. Експертът е обобщил, че критериите за дехоспитализация касаят конкретни показатели и изисквания във връзка с провежданото лечение по съответната клинична пътека, които трябва да бъдат постигнати, за да се дехоспитализира пациента. Те отразяват изхода от конкретното заболяване и са различни при различните клинични пътеки. Вещото лице е направило извод, че медицинското заключение за липса на медицински риск от приключване на клиничното лечение е по-обхватно и обобщаващо по отношение приключване на клиничния престой и е дейност, която следва да се извърши във връзка с изписването на пациента; част е от диагностичните, лечебните и рехабилитационни дейности и услуги при дехоспитализацията и се прави на база изпълнени критерии за дехоспитализация. То е обобщило, че невписването на фразата "липсва медицински риск от приключване на клиничното лечение въз основа на обективни данни за подобряване на състоянието на пациента (неврологичния и функционалния статус)" само по себе си не означава, че не са спазени критериите за дехоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм.

Експертът е анализирал всяко едно от нарушенията, установени по КП № 263, като е установил, че при дехоспитализацията на пациентите по спорните ИЗ, хоспитализирани по тази клинична пътека, е вписано лекарско мнение "изписва се с подобрение", което експертът тълкува като заключение, че няма медицински риск от приключване на болничното лечение. Анализирани са и нарушенията по КП № 265, като е установено, че няма изрично вписване на медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение, но в епикризите е записано, че пациентите се изписват "с подобрение" и "увеличен обем на движение в поясния отдел", което вещото лице приема за заключение, че няма медицински риск от приключване на болничното лечение.

По отношение на въпроса дали по ИЗ № 2508, 3376 и 2516 е извършена отчетената процедура МКБ-9 КМ 93. 05 Тест обем движения и с код по Австралийската квалификация 96159-00 Обем движение/тестване на мускул и кои документи в ИЗ обективират този факт, експертът обобщава, че по спорните ИЗ са извършени измервания Брада – стернум, Брада – акромион, Трагус – акромион, като използваното устройство е сантиметър. Посочва още, че указаната в алгоритъма на клиничната пътека "специализирана техника" не следва да се разбира като специално оборудване, а като използване на техники и прийоми - Тест на Форестие, Тест на От, Тест на Шобер, Тест на Хирц (1; 2; 3), Брада – стернум, Брада – акромион, Ръце – под, Латерофлексия, Ротация. За извършването на тези тестове се използват ъгломер и сантиметър.

В проведеното от първоинстанционния съд на 08.05.2018 г. открито съдебно заседание, вещото лице уточнява, че в случая се касае за болнично лечение по рехабилитация, а не за оперативно или следоперативно лечение, поради което няма какво ново да се очаква. Тъй като се касае за хронично състояние, физикалните фактори за рехабилитация няма как да навредят на пациента.

Експертът заявява още, че в конкретните ИЗ са спазени изискванията на алгоритъма на клиничните пътеки, а методът за измерване при тестовете е сантиметрията. Посочва оборудването за измерване като ъгломер и обикновен шивашки метър. Ъгломерът е задължителен за използване, защото с него се измерва обема на движението на дадена става. Уточнява още, че по КП № 265 е извършено измерване на обем движение на гръбнак, което – предвид анатомичното устройство на гръбнака - не се измерва в градуси и ъгли, а се измерва възможността за навеждане на пациента в сантиметри.

Разгледана по същество, касационната жалба е неоснователна по следните съображения:

Решението на Административен съд – Бургас е постановено в съответствие с материалния закон и се обосновава от събраните доказателства. Правилно съдът приема, че са налице основания за отмяна на оспорената Заповед № РД-25-1311/28.08.2017 г. на директора на РЗОК – Бургас. Заповедта е издадена от компетентен орган, в предвидената форма и при спазване на административнопроизводствените правила.

При верен и точен анализ на разпоредбите на ЗЗО и НРД 2017 г., първоинстанционният съд е приел, че при така установените нарушения, неправилно, на основание чл. 55, ал. 2, т. 2 и 3 от ЗЗО, чл. 280, чл. 288, т. 2 и т. 8 от НРД за медицинските дейности за 2017 г., административният орган е счел, че е нарушен редът и условията за оказване на медицинска помощ и съответно неправилно е наложил на изпълнителя на индивидуален договор за оказване на болнична помощ по КП "финансова неустойка" в посочения размер. В съдебното решение е направен извод, че заповедта е издадена в противоречие на материалния закон, тъй като не са извършени нарушения на разпоредбите цитирани в нея, като изводите на административния съд се подкрепят от всички писмени доказателства по делото.

Решението е правилно.

Съгласно приложимата в случая правна разпоредба на чл. 280 от НРД за медицинските дейности за 2017 г., изпълнителят на БМП в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП, АПр и КПр.

Съгласно чл. 288 от НРД за медицинските дейности за 2017 г., клиничните пътеки се състоят от следните основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения: т. 2. кодове на болести за заболявания по МКБ 10 и основни диагностични и терапевтични процедури – за всяка терапевтична КП; процедурите в тези КП – по вид, обем, сложност, съответстват на процедурите – по вид, обем, сложност, посочени в утвърдените медицински стандарти; т. 8 дехоспитализация при определяне на следболничен режим; обективните критерии за дехоспитализация се съпоставят с обективни критерии при хоспитализация и съгласно алгоритъма на всяка КП.

Неоснователни са възраженията, изложени в касационната жалба по отношение на първата група нарушения по т. 1- т. 11 от заповедта по КП № 263 "Физикална терапия и рехабилитация при болести на периферна нервна система" и по т. 12 и т. 13 от заповедта по КП № 265 "Физикална терапия и рехабилитация при болести на опорно-двигателния апарат". Не кореспондират с представените и приети по делото писмени доказателства твърденията, че липсва подробно и обективно описание на състоянието на пациентите при изписване, и че преди тяхната дехоспитализация не е осъществен контрол на здравното състояние. Неправилен е доводът, че в наблюдението на болния при изписването няма медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение, направено въз основа на обективни данни за подобряване на неврологичния и функционалния статус.

Безспорно от представените пред първоинстанционния съд писмени доказателства и от приетата съдебно-медицинска експертиза се установява, че по 11 ИЗ с № 3094, 2914, 2913, 3328, 2449, 2287, 3190, 2761, 3209, 3219, 3208 (КП № 263) и по 2 ИЗ с № 2267, 2446 (КП № 265) няма изрично вписване на медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за подобряване на неврологичния статус, каквото е изискването на т. III. 1 от алгоритъма на КП 263 и на т. II. 5. 1 от алгоритъма по КП 265. Съдът по съществото е установил, че към спорните ИЗ са приложени епикризи, технически фишове за ММТ и фишове- оценка на рехабилитационния потенциал, които показват подобрение на неврологичния и функционален статус на пациентите, като е установено, че при фишовете има съпоставка на състоянието на пациента при постъпване и при изписване. Наличните писмени документи безспорно опровергават твърденията в жалбата, че липсва подробно и обективно описание на състоянието на пациентите при изписване, както и възражението, че преди дехоспитализацията им не е осъществен контрол на здравното състояние. Цитираните документи са създадени и издадени именно във връзка и по повод осъществен медицински контрол на здравното състояние и неговото описване и документиране. Наличните документи свидетелстват за едно регулярно и поетапно проследяване и съпоставяне на медицинското състояние на пациентите. Фишовете, при които има съпоставка на състоянието на пациента при постъпване и при изписване, отразяват наличието или липсата на ефект и полза от проведеното лечение и настъпилите от него промени в здравното състояние на пациентите. В случая, при всичките ИЗ, въпреки че няма изрично вписано медицинско заключение за "липса на медицински риск от приключване на болничното лечение", има вписване, че пациентите се изписват "с подобрение", т. е. налице е достатъчно указание, че липсва медицински риск от приключване на болничното лечение, макар и не с посочения на първо място израз.

Правилни са изводите на първоинстанционния съд, че формалната липса на изречението "липсва медицински риск от приключване на болничното лечение" не представлява нарушение на изискванията на двете клинични пътеки. В ИЗ са налице достатъчно медицински данни, от които може да бъде направен извод за липсата на такъв риск. Медицинско заключение в този смисъл, макар и без използването на израза, употребен в КП, се съдържа при дехоспитализацията на пациентите, с оглед описаните обективни данни при изписването им.

След като при посочените ИЗ 11 ИЗ с № 3094, 2914, 2913, 3328, 2449, 2287, 3190, 2761, 3209, 3219, 3208 (КП № 263) и по 2 ИЗ с № 2267, 2446 (КП № 265) са изпълнени кумулативните изисквания на диагностично-лечебния алгоритъм по клиничните пътеки и са изпълнени условията за дехоспитализация, то безсъмнено не е налице нарушение на изискванията за съответните клинични пътеки.

Обективните критерии за дехоспитализация следва да бъдат съпоставени с обективните критерии за хоспитализация и с изискванията на КП, като в този смисъл, освен задължителните в КП критерии за дехоспитализация и всеки патологично променен показател при приемането следва да бъде проследен и стабилизиран в рамките на болничния престой. В случая по цитираните ИЗ е доказано съответното проследяване на медицинското състояние, направена е съпоставка и сравнение със състоянието на пациентите при постъпване и при изписване. При всички пациенти е доказано, чрез отразяване в медицинската документация, вкл. и чрез описание на необходимите оценки на здравословното състояние, постигането на заложените в алгоритъма на клиничната пътека критерии за дехоспитализация и същите са изписани, като са налице обективни данни за цялостно изпълнение на лечението, съобразно заложените в алгоритъма минимални изисквания, като е отчетено безспорно подобрение на неврологичния и функционалния им статус.

Изводите на съдебно- медицинската експертиза са в посока, че на пациентите е оказана медицинска помощ в пълен обем и качество и че не е съществувал медицински риск за пациентите при приключване на болничното лечение, но изпълнителят на болнична помощ, съгл. сключения договор, е поел задължения, включително и за задължително документиране на критериите за дехоспитализация. В случая не е налице съставомерност на нарушението, характеризиращо се като осъществено при формално извършване, тъй като има вписване, че пациентите се изписват "с подобрение", т. е. налице е достатъчно указание, че липсва медицински риск от приключване на болничното лечение.

Неоснователни са възраженията, изложени в касационната жалба по отношение и на втората група нарушения по т. 14, т. 15, т. 16 от заповедта по КП № 265 "Физикална терапия и рехабилитация при болести на опорно-двигателния апарат". Изведени са твърдения, че не е налично измерване на обема на движение със специализирано оборудване, защото лечебното заведение е извършило измерването в сантиметри, а е трябвало да го извърши в градуси.

От доказателствата, приложени и приети по първоинстанционното дело се установява, че по три ИЗ с № 2508, 3376 2516 на пациентите е приложена втора основна диагностична процедура с код по МКБ-9 КМ 93. 05 Тест за обем движения с код по Австралийската класификация 96159-00 Обем на движение/тестване на мускул със специализирана техника. От данните по делото е видно, че в ИЗ е наличен технически фиш за функционална изследване на гръбначен стълб при постъпване и изписване, което проверяващите, а и органът, издал заповедта, не са приели за измерване обема на движение със "специализирано оборудване".

За да даде отговор на въпроса налично ли е измерване на обема на движение със специализирано оборудване, първоинстанционният съд е направил подробен и цялостен анализ на изразите "специализирана техника" и "специализирано оборудване", използвани в съответните диагностични и терапевтични процедури по КП № 265. Установено е било с категоричност от приетата съдебно-медицинската експертиза, че по спорните ИЗ са извършени тестови измервания (т. е. използвана е "специализирана техника"), като се уточнява, че това са Брада – стернум, Брада – акромион, Трагус – акромион. За тези измервания е бил употребен сантиметър (вид "оборудване"), тъй като се касае за измерване на обема на движение на гръбнака, което не може да бъде измерено в градуси и ъгли (напр. с ъгломер – друг вид "оборудване"), а се измерва възможността за навеждане на пациента. Това измерване се извършва в сантиметри.

На основание направения словесен анализ и писменото заключение на вещото лице, съдът е достигнал до правилния извод, че процесната заповед е незаконосъобразна и в тази част, тъй като се доказва, че на пациентите по спорните ИЗ е бил извършен тест за обем движения с използване на специализирана техника и оборудване.

Изложените съображения са мотивирали крайния извод на административния съд за наличие на основания за отмяна на оспорената заповед за нарушения по КП № 263 "Физикална терапия и рехабилитация при болести на периферна нервна система" и за нарушения по КП № 265 "Физикална терапия и рехабилитация при болести на опорно-двигателния апарат" на директора на РЗОК – Бургас. Ето защо, уважавайки жалбата против заповедта за налагане на имуществена санкция, първоинстанционният съд е постановил решение в съответствие с материалния закон и при липса на нарушение на съдопроизводствените правила.

В този смисъл са и Решение № 96/04.01.2019 г. по адм. д. № 14276/2017 г., VІ отд. и Решение № 8627/26.06.2018 г. по адм. д. № 578/2018 г., VІ отд.

Поради всичко изложено, Върховният административен съд, шесто отделение, приема, че при постановяване на решението на Административен съд – Бургас, не са допуснати посочените в касационната жалба нарушения по смисъла на чл. 209, т. 3 от АПК, които да обосноват извод за неговата отмяна. Съдебният акт е постановен в съответствие с материалния закон и се обоснована от доказателствата, поради което следва да бъде оставен в сила.

Съдебни разноски в полза на ответника пред настоящата съдебна инстанция следва да се присъдят, на основание чл. 143, ал. 3 от АПК, тъй като такива са извършени и поискани своевременно, представен е и списък на разноските по чл. 80 от ГПК. РЗОК – Бургас следва да бъде осъдена да заплати на Специализирана болница за рехабилитация "Стайков и фамилия" ЕООД сумата от 450 (четири стотин и петдесет) лева съдебни разноски за адвокатско възнаграждение, съгласно представен договор за правна защита и съдействие № 717721, серия А от 16.07.2018 г.

По тези съображения и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,