Решение № 646 от 20.01.2014 г. на ВАС по адм. д. № 9131/2013 г.

Решение № 646 от 20.01.2014 г. на ВАС по адм. д. № 9131/2013 г., VI о., докладчик съдията Атанаска Дишева Производството е по реда на чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по касационна жалба от директора на Столичната здравноосигурителна каса /СЗОК/, чрез пълномощника юрисконсулт Татяна Колева, против решение № 3066/08.05.2013 г., постановено по адм. дело № 707/2013 г. по описа на Административен съд София-град, с което е отменена писмена покана с изх. № 29-07-109/14.11.2012 г., издадена от директора на СЗОК. В касационната жалба се поддържа, че решението е неправилно като постановено при нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствени правила и необоснованост, представляващи касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. По съображения, изложени в жалбата касаторът моли решението на бъде отменено и вместо него постановено друго, с което да бъде отхвърлена жалбата против административния акт. Претендира присъждане на направените разноски и юрисконсултско възнаграждение. Ответникът по касационната жалба - Иван Маринов Николов, действащ като ЕТ "Света Марина д-р Иван Николов - ИППМП" - гр. София, оспорва жалбата по съображения, изложени в писмен отговор от пълномощника адв. Капка Гергинова. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за основателност на касационната жалба. Излага съображения, че съдът неправилно е достигнал до извода за незаконосъобразност на оспорената писмена покана за възстановяване на неоснователно получени суми. Върховният административен съд, състав на шесто отделение, като взе предвид доказателствата по делото и доводите в касационната жалба, намира следното: Касационната жалба е подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, спрямо която първоинстанционното решение е неблагоприятно. С обжалваното решение на Административен съд София-град е отменена писмена покана изх. № 29-07-109/14.11.2012 г. на директора на СЗОК, с която ЕТ "Света Марина д-р Иван Николов - ИППМП" - гр. София е поканен доброволно да внесе по сметка на НЗОК сумата 2431,25 лв., представляваща превишение на определените му регулативни стандарти за четвъртото тримесечие на 2011 г. За да постанови това решение съдът е приел, че не е доказано изпълнението на предпоставките, предвидени в чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, тъй като административният орган не е доказал посочените в писмената покана факти и по-конкретно не е доказал превишение на регулативните стандарти за четвъртото тримесечие на 2011 г., както и извършено плащане от СЗОК по издадените от жалбоподателя направления. Изложил е съображения, че излизането извън рамките на определяния брой СМД /специализирани медицински дейности/ и стойност на МДД /медико-диагностични дейности/ е за сметка на лечебното заведение, защото надвишава броя и стойността на тези дейности, които другата страна по договора - НЗОК, е приела да заплаща. В чл. 38, ал. 3 от индивидуалния договор № 221363/2011 г. е визирано задължението на изпълнителя да възстанови на СЗОК заплатените средства за СМД и МДД, назначени извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране. За да е налице фактическият състав на тази разпоредба, на право място следва да се докаже назначени извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране дейности, и на следващо място - заплащане от НЗОК на средства за СМД и МДД, назначени извън разрешените стандарти, а в случая не е проведено такова доказване от административния орган. В тази връзка съдът е изложил, че от СЗОК не са представени издадените медицински направления за СМД и МДД като първични документи, с които при евентуално допускане на експертиза да се извърши проверка относно правилността на изводите за допуснато превишение. Приел е, че преценката за наличие или липса на превишения не може да се направи въз основа на електронните отчети, тъй като същите са оспорени от жалбоподателя с твърдение, че отчетите не съдържат и стойности. Посочил е също, че жалбоподателят не е поискал назначаване на експертиза, тъй като същата би могла да работи само и единствено на база електронните отчети, които са представени и оспорени, като не са представени първични документи със стойности. Така постановеното решение е неправилно. От фактическа страна е безспорно установено, че със заповед № РД-18-1139/11.09.2012 г., издадена от директора на СЗОК на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 2 и чл. 76а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ и § 10 от НРДМД - 2012 г. /Национален рамков договор за медицински дейности/ и чл. 9, ал. 2 и чл. 10, ал. 2 от Инструкция № РД-16-6 от 22.02.2010 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2 и 3 ЗЗО, е наредено да бъде извършена финансова проверка на лечебното заведение за първична извънболнична медицинска помощ ЕТ "Света Марина д-р Иван Николов - ИППМП" - гр. София, със задача - контрол по изпълнението на броя на определените специализирани медицински дейности и стойностите на медико-диагностичните дейности за четвърто тримесечие на 2011 г. Въз основа на тази заповед е извършена проверка, по която е съставен протокол за неоснователно получени суми № ФВ-386/17.09.2012 г., който от своя страна е послужил като основание за издаване на писмена покана с изх. № 29-07-109/14.11.2012 г. на директора на СЗОК, която е предмет на оспорването пред първоинстанционния съд. С писмената покана изпълнителят на медицинска помощ е поканен да възстанови сумата 2431,25 лв., включваща сумата 1051,75 лв., представляваща превишение на определените стойности на МДД /бланка МЗ-НЗОК № 4/ за четвъртото тримесечие на 2011 г. и сумата 1379,50 лв., представляваща превишение на определения брой СМД /бланка МЗ-НЗОК № 3/ за същото тримесечие. Проверяваният изпълнител на медицинска помощ - ЕТ "Света Марина д-р Иван Николов - ИППМП" е сключил индивидуален договор с НЗОК № 221363/7.02.2011 г. С протокол от 4.10.2011 г. към този договор са определени броя на назначаваните СМД и стойността на назначаваните МДД за четвъртото тримесечие на 2011 г. В чл. 38, ал. 1 и ал. 2 от договора е предвидено, че броят на определените СМД и стойността на назначените МДД могат да бъдат преразпределяни между отделни дейности и лекари от лечебното заведение - изпълнител в рамките на чл. 3, ал. 2 от Правилата по чл. 3, ал. 2 и Закона за бюджета на НЗОК за 2011 г. и могат да бъдат нахвърляни с до 10 на сто, като надвишението се допуска само за текущото тримесечие и не може да бъде прехвърляно в следващите; през I, II и III тримесечие изпълнителят може да превишава с допълнителни 15% определените му брой на определените СМД и стойността на назначените МДД, но е длъжен да ги компенсира през следващото тримесечие. В ал. 3 на чл. 38 от договора е предвидено, че изпълнителят е длъжен да възстанови на възложителя /НЗОК/ заплатените средства за МДД и СМД, назначени извън разрешените надвишавания и задължението за компенсиране, а в ал. 5 на същия чл. е предвидено, че контролът по изпълнение на броя на определените СМД и стойностите на назначаваните МДД се осъществява по реда на чл. 76а и ал. 7 ЗЗО, като за целта се извършва проверка, за резултатите от нея се съставя "Протокол за неоснователно получени суми" и се издава писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание. В разпоредбата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО е предвидено, че в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. В обжалваното съдебно решение първоинстанционният съд е изложил принципно правилното становище относно допустимостта на определянето на така наречените регулативни стандарти /брой на СМД и стойност на МДД/ за назначаване от изпълнителите на първична медицинска помощ, реда и правилата за определянето им, относно техния обвързващ характер, възможностите за допустими превишения и задължението за компенсирането им, както и относно задължението на изпълнителя на медицинска помощ да възстанови на НЗОК сумите, които са изплатени в надвишение на определените регулативни стандарти, като правилно е посочил приложимите текстове от нормативни актове и клаузи от индивидуалния договор. Неправилни са обаче изводите на съда, че с оглед конкретните факти и обстоятелства по делото и предвид разпределението на доказателствената тежест в процеса, в случая не е доказано наличието на основание за възстановяване на неоснователно изплатени суми. Превишенията на регулативните стандарти /брой СМД и стойност на МДД/ се установяват след съпоставяне на броя на СМД, съответно стойността на МДД, които са определени на изпълнителя на първична извънболнична медицинска помощ с протокола за съответното тримесечие, като се отчетат разрешените превишения и задължение за компенсиране, с отчетените от изпълнителите на СМД и МДД направления, които са издадени от проверявания изпълнител на медицинска помощ /ИМП/. В чл. 65 ЗЗО /в приложимата за случая редакция съгласно ДВ, бр. 70 от 1998 г., в сила до 06.08.2012 г./ е предвидено, че изпълнителите на медицинска помощ са длъжни да дават на РЗОК информация за извършената от тях дейност по приети в НРД методика и обем. В Разпоредбата на чл. 66, ал. 2 от ЗЗО /в редакцията, която е в сила до 6.08.2012 г./ е предвидено, че НЗОК предоставя на изпълнителите на медицинска помощ необходимия софтуер за осъществяване на тяхната дейност, касаеща обмена на данни и документация, изисквана от НРД, а в ал. 3 на същия чл. е предвидена възможност данните и документацията по ал. 2 от софтуера за осъществяване дейността на изпълнителите на медицинска помощ да се предоставят на РЗОК и само на електронен или магнитен носител в съгласуван с НЗОК формат. В случая по делото са представени разпечатани копия от електронните отчети на ЕТ "Св. Марина - д-р Иван Николов" за четвъртото тримесечие на 2011 г. относно отразени издадени направления бл. № 3 и бл. № 4 в отчетените от същия амбулаторни листа, като в тези отчети са посочени номер на направлението, номер и дата на амбулаторния лист, универсален идентификационен номер /УИН/ на изпращащия лекар, направления бланка номер, кодове на изследването /за бл. № 4/, отчетени стойности /за бл. № 4/ и т.н., съобразно образеца, представени са също разпечатани копия от отчетените от лабораториите изследвания на д-р Иван Николов за същото тримесечие, съдържащи освен данните за съответния амбулаторен лист, също така УИН на изпращащ лекар и на изпълнил направлението лекар, ЕГН на пациента, дата на изследването, код на извършеното изследване и т.н. Административният орган поддържа, че приложените към административната преписка справки да превишението на стойността на МДД /бланка МЗ-НЗОК № 4/ и за превишението на броя на СМД /бланка МЗ-НЗОК № 3/ за четвъртото тримесечие на 2011 г. са изготвени въз основа на представените в СЗОК/РЗОК електронни отчети. От своя страна изпълнителят на медицинска помощ /жалбоподател в първоинстанционното производство/ оспорва наличието на превишения над допустимите размери и съответно - основанието за възстановяване на суми на НЗОК. При това положение, първоинстанционният съд е следвало да отговори на въпроса какви са определените за проверявания ИМП регулативни стандарти за тримесечието - брой СМД и стойност на МДД, какви са назначените и изпълнени, съответно платени направления, съответно за брой СМД и стойност на МДД, какви са рамките на допустимите превишения и задължението за компенсиране от предходното тримесечие и въз основа на установените данни да направи извод дали е налице превишение на броя на СМД и стойност на МДД, което следва да бъде възстановено на НЗОК, поради това че е извън разрешените регулативни стандарти. За отговорите на тези въпроси се изискват специални познания, с каквито по правило съдът не разполага и затова на основание чл. 195, ал. 1 ГПК, приложим субсидиарно съгласно чл. 144 АПК, първоинстанционният съд е следвало да назначи извършването на съдебно счетоводна експертиза от вещо лице с познания в обсъжданата област, което да даде заключение по посочените въпроси като извърши необходимите справки по електронните отчети /както на подадените от ЕТ "Св. Марина д-р Иван Николов - ИППМП", така и на подадените от изпълнителите на съответните СМД и МДД по издадените от проверявания ИМП направления/, включително като провери и отговори на въпроса дали съдържанието на тези отчети съответства на нормативните изисквания и дали същите са подадени по установения ред и форма, а при преценка за необходимост вещото лице да извърши и проверка в счетоводствата на съответните изпълнители на медицинска помощ. Въпреки че страните по делото не са направили искане за назначаване на експертиза, първоинстанционният съд е бил длъжен да назначи изслушването на такава предвид задължението си да провери изцяло съответствието на обжалвания административен акт с материалния закон /чл. 146 АПК/, както и с оглед предоставеното му по чл. 171, ал. 2 АПК правомощие да назначи експертиза и без да има направено искане за това от страните. Като не е изпълнил това задължение съдът е допуснал съществено процесуално нарушение и е постановил решението при неизяснена фактическа обстановка, което от своя страна прави необоснован извода за нарушение на материалния закон. Наред с това, изводите на първоинстанционния съд относно разпределението на доказателствената тежест в процеса са неправилни. Действително, на основание чл. 170, ал. 1 АПК административният орган следва да докаже изпълнението на процесуалните и материалноправните предпоставки при издаването на акта, но първоинстанционният съд в случая не е обсъдил представените от органа доказателства по съображение, че същите са оспорени. Във връзка с това оспорване, съдът неправилно е приел, че доказателствената тежест за установяване истинността на електронните отчети се носи от административния орган. Отчетите, които са подадени от ЕТ "Света Марина д-р Иван Николов - ИППМП" представляват подписани от него частни документи, поради което съобразно правилото на чл. 193, ал. 2, изречение второ ГПК, именно той е този, който следва да докаже неистинността им. Проверката относно истинността на електронните отчети от изпълнителите на назначените СМД и МДД по издадените направления е следвало да бъде извършена чрез назначаването на експертиза. Отделно от това, съдът в случая не е обсъдил въпросите дали за проверявания ИМП изобщо съществува задължение за предоставяне на СЗОК на издадените от него направления за СМД и МДД на хартиен носител с оглед разпоредбите на чл. 75, т. 1 и т. 2 НРДМД - 2011 г., дали такива са представени от същия в СЗОК заедно с отчетите, с оглед разпоредбата на чл. 66, ал. 3 ЗЗО и в тази връзка /след изясняване на горните въпроси/ - какво е значението на факта, че по делото не са представени на хартиен носител въпросните направления. Както се посочи по-горе, в електронните отчети са посочени съответните амбулаторни листи /по номер и дата на издаване/, в които по правило се съдържат данни за издадените направления за СМД и МДД. Съпоставката между амбулаторните листи - по номер, дата и УИН на лекаря, който ги е издал - в случая д-р Иван Николов, посочени в отчетите на последния от една страна и от друга - амбулаторните листи /със същите данни/, които са посочени в отчетите на изпълнителите на СМД и МДД по издадените направления е възможна и само въз основа на данните от електронните отчети и тази съпоставка също е следвало да бъде направена от вещо лице. По изложените съображения, обжалваното съдебно решение е неправилно и следва да бъде отменено и поради това, че съдът е допуснал съществено нарушение на съдопроизводствени правила и за решаването на делото не е достатъчно събирането на писмени доказателства, съгласно чл. 222, ал. 2, т. 1 и т. 2 АПК делото следва да бъде върнато за ново разглеждане от друг състав на съда. При новото разглеждане следва да бъдат обсъдените посочените по-горе релевантни въпроси, както и да бъде назначена експертиза със съответно формулирана задача. При този изход на спора не се присъждат разноски за настоящото производство, като въпросът за възлагането им следва да бъде разрешен при новото разглеждане на делото, съгласно чл. 226, ал. 3 АПК. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2 и чл. 222, ал. 2 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение