Решение № 1728 от 20.2.2025 г. на ВАС по адм. д. № 6343/2024 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса Велико Търново, чрез пълномощник, срещу решение 1527 от 29.04.2024 г., постановено по адм. д. 444/2023 г., по описа на Административен съд - Велико Търново с което е отменена Заповед за налагане на санкции РД 09-927/02.06.2023 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса - Велико Търново и са присъдени разноски. Наведените в жалбата възражения относно неправилно приложение на нормите на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от Закон за здравното осигуряване (ЗЗО) във вр. с чл. 137, ал. 1, т. 1 вр. чл. 30, т. 1 и т. 2 от от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020-2022 г. (НРД за МД за 2020-2022 г.) и Приложение 12 и 12а към него са относими към касационното основание за отмяна по чл. 209, т. 3, пр. 1 от АПК. Според касационния жалбоподател, неправилни и несъответстващи на материалноправните разпоредби са изводите на съда за неправилна квалификация на нарушенията. Иска се отмяна на първоинстанционното решение и вместо него постановяване на друго по съществото на спора, с което да се отхвърли оспорването. Претендира се присъждане на направените разноски по приложен списък. Ответникът по касационната жалба - Амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска помощ (АИППМП) Слава ЕООД, чрез процесуален представител оспорва основателността на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, поради което иска оставянето му в сила. Претендира се присъждане на съдебни разноски за двете съдебни инстанции. Прокурорът от Върховна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд - състав на шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е основателна. При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на приложените по делото доказателства, касационният съставна Върховен административен съд не приема правните изводи на първоинстанционния съд, за незаконосъобразен административен акт. По делото няма спор по доказаните фактически обстоятелства. Следва да се посочи прецизирането на фактите, събрани в административното производство и тези от първостепенния съд. Няма спор, по отношение пълното и подробно интерпретиране на фактите в обжалваното решение. Правилни са изводите на съда, относно спазена процедура по издаването на заповедта за извършване на проверка на ответника по касационната жалба и производните правни действия и актове на касационен жалбоподател по извършване на разпоредената проверка. Спорът се свежда до правилното прилагане на закона и посочените в оспорваната заповед за налагане на санкции правни основания от НРД за МД за 2020-2022 г. и Приложение 12/12а към него. Административното производство е започнал по отношение на ответната страна и приключва с издаване на отмеунената от административния съд заповед на касационен жалбоподател, с която за четири нарушения на изискванията на условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от Закон за здравното осигуряване (ЗЗО) във вр. с чл. 137, ал. 1, т. 1 вр. чл. 30, т. 1 и т. 2 от НРД 2020-2022 за медицинските дейности и Приложение 12 и 12а към него, на основание чл. 414, ал. 1 от НРД 2020-2022 са наложени четири отделни санкции финансова неустойка, всяка в размер на 100 лева, или общо 400 лева. Административният орган е приложил 4 броя амбулаторни листи, издадени от ответната страна във връзка с проведени профилактични прегледи на ЗОЛ по програма Детско здравеопазване с основна диагноза Изследване за оценка на състоянието на развитието на юношата с код по МКБ Z00.3. Както е посочено в заповедта за налагане на санкции и в съдебното решение, че съгласно Приложение 12 и 12а към НРД 2020-2022 г. при профилактични прегледи на ЗОЛ от 7 до 18 годишна възраст с код по МКБ Z 00.3 се снема анамнеза и подробен статус измерване на ръст, тегло, гръдна обиколка, измерване на артериално налягане, оценка на физическо развитие, изследване на зрителна острота (ориентировъчно) и цветоусещане, отклонения в развитието на опорно-двигателната система, изследване на урина за протеин (с тест-лента). За завършен профилактичен преглед се издава амбулаторен лис, като сочените изисквания следва да се отразени. Няма спор, че за четирите случая, в придружаващите амбулаторни листи не е отразено цветоусещане за всяко ЗОЛ. Не е спорно, че в амбулаторните листи за всеки профилактичен преглед са отразени резултати от провеждането му. По отношение зрение, в два от листите е посочено б.о.; в един нормално за възрастта и в четвъртия са отразени отклонения в зрението за преглежданото лице. Административният орган, на база протокол от проверката е стигнал до извода, че след като в амбулаторните листи не се сочи цветоусещане като термин и изискване за провеждането на профилактичния преглед, д-р Славова е извършила нарушения, за което са наложени санкции на Амбулаторията. Обратно на приетото от касационен жалбоподател, административният съд не приема да е извършено нарушение по всеки от сочените случаи, поради което заповедта за налагане на санкции била незаконосъобразна. Административният съд приема, че по отношение прегледите на зрението на четирите ЗОЛ, отразяването в амбулаторните листи е за зрителните способности на прегледаните. В тази връзка съдът кредитира заключение на назначена и изслушана СМЕ, според която цветоусещането следва да се разглежда като една от подфункциите на зрението. По отношение извършените профилактични прегледи медицинският извод, е за нормално зрение като комплексно понятие, който извод няма как да не включва всички отделни подфункции на зрението. Административният съд излага решаващ извод, че в НРД и приложение 12а към него не се сочи като изискване в издаваните амбулаторни листи от профилактични прегледи по Детско здравеопазване МКБ Z00.3 изрично словесно да бъде записано цветоусещане и зрителната острота, и съответно извод за липсата на отклонения в някоя от двете зрителни функции, тъй като при наличие на открити нарушения в зрението, ОПЛ описва това в амбулаторния лист. Според посочената като нарушена разпоредба на чл. 137, ал. 1, т. 1 от НРД МД 2020-2022 г. общопрактикуващият лекар е длъжен да: изпълнява програми Майчино здравеопазване, Детско здравеопазване, извършва профилактика на ЗОЛ над 18-годишна възраст, формира групи от лица с рискови фактори за развитие на заболяване при ЗОЛ над 18 години, извършва профилактични дейности при ЗОЛ над 18 години с рискови фактори за развитие на заболяване съгласно приложения 1, 2, 3, 5 и 6 на Наредба 8 от 2016 г. и приложение 12 Дейности на ОПЛ по имунопрофилактика, програма Детско здравеопазване, профилактични прегледи на ЗОЛ над 18 години, формиране на групи от лица с рискови фактори за развитие на заболяване при ЗОЛ над 18 години, профилактични дейности при ЗОЛ над 18 години с рискови фактори за развитие на заболяване и програма Майчино здравеопазване. С ДВ бр. 72 от 2022 г. в сила от 09.09.2022 г. нормата е изменена като частта Приложение 12, е заменена с приложение 12а. Профилактичният преглед по ал. 1, т. 1, извършен от ОПЛ, се отразява в амбулаторен лист, в който се посочва МКБ кодът за профилактика чл. 137, ал. 2 от НРД за МД за 2020 - 2022 г. Така извършените профилактични прегледи съгласно чл. 28, ал. 2 от Наредба 8 се отчитат от лечебните заведения, сключили договор с Националната здравноосигурителна каса, като представят информация от първичната медицинска документация на електронен носител в районната здравноосигурителна каса. Съдържанието и формата на предоставяната информация се определя от Националната здравноосигурителна каса. Амбулаторният лист (бл. МЗ-НЗОК 1) представлява първичен медицински документ, който се издава от общопрактикуващия лекар при спазване изискванията по чл. 218, ал. 1, т. 1, І А от НРД. Амбулаторните листи са попълнени съгласно указанията, както е посочено в приложение 2б от НРД МД 2020 2022 г. Вярно е, че съгласно общите указания няма изискване да се посочат видовете прегледи, които се обобщават от проведените профилактични прегледи, извършени от ОПЛ. Това изискване е въведено по силата на МКБ Z00.3 от Приложение 12/Приложение 12а, според изискванията на което дейностите по годишния профилактичен преглед по програма Детско здравеопазване са изчерпателно посочени за Изследване за оценка на състоянието на развитието на юношата (състояние на пубертетното развитие) и под 5 от дейностите, които ОПЛ е длъжен да извърши/отчете е Изследване за зрителна острота (ориентировъчно) и цветоусещане. Оспорваната пред първостепенния съд заповед за налагане на санкции е издадена по посочените в нея правни основания и поради изричното невписване на състоянието за цветоусещането на ЗОЛ, каквото е изискването, съгласно приложение 12а към НРД МД за 2020 2022 г. Следва да се приеме, че ЗОЛ нямат проблеми със зрението и не са отразени отклонения в общото им състояние. Не е изяснено, отбелязването б.о, или зрение нормално за възрастта, изпълняват ли изискванията за проведен профилактичен преглед по програма Детско здравеопазване, или са в нарушение с изискването по т. 5 от МКБ Z00.3 от Приложение 12/Приложение 12а. В тази връзка, необосновано се кредитира заключението на СМЕ. Профилактичните прегледи са проведени; дали заключенията за всяко дете са правилни е медицински въпрос, но в конкретиката на спора е попълването на амбулаторните листи, без съобразяване с посочените изисквания на удостоверен преглед за цветоусещане. Именно чрез вписването в АЛ се удостоверява извършването на дадено изследване, като по този начин е възможно проследяването на всички изискуеми по договор с НЗОК дейности. Логиката на първоинстанционният съд, че липсата на вписване е равнозначно на липса на проблематика в здравословното състояние на ЗОЛ е изцяло погрешна и тенденциозна в полза на ответната страна. Ако не бъдат вписвани всички извършени конкретни изследвания, то по този начин няма как да бъде осъществен контрол в обема за извършените такива от контрольорите на РЗОК. Точно разсъжденията на проверяващият екип са обективни - при липса вписване в АЛ на извършеното изследване може да се направи извод, че същото не е извършено, защото както правилно е отбелязал съдът: АЛ е първичен медицински документ, който отразява данните и резултатите от проведения профилактичен преглед и представлява доказателство за извършените от ОПЛ изследвания. По тези изисквания няма общ преглед на зрението, без значение как го тълкува първостепенния съдия. Не може да се приеме, че при извършената проверка административният орган е действал избирателно и тенденциозно, както сочи първостепенният съд. Касационният състав прие, че неправилно регионалният съд е допуснал изслушването на свидетелски показания, без значение дали ги кредитира или не. Обстоятелствата, които са разказани на съда са материализирани с достатъчно писмени доказателства, а зависимостите на свидетелите, като служители на проверяващата РЗОК са безспорни. Касационната жалба се преценява като основателна поради наличие на наведените в нея касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК, поради което същата следва да се уважи. Обжалваното решение следва да се отмени. Тъй като спорът е изяснен изцяло при събраните доказателства, следва да се постанови съдебен акт по същество, с който да се отхвърли изцяло жалбата на Амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска помощ (АИППМП) Слава ЕООД. С оглед на изхода на спора, направеното от касационен жалбоподател искане и на основание чл. 143, ал. 3 във връзка с чл. 228 АПК съдът следва да осъди ответника да заплати на Национална здравноосигурителна каса юридическото лице, в чиято структура е РЗОК Велико Търново, направените по делото разноски. Искането на касационен жалбоподател за присъждане разноски е основателно. Административният орган е бил представляван от юрисконсулт, на когото се дължи възнаграждение по реда на чл. 37 от ЗПП. Заявена е претенция за заплащане на сумата 360 лева, съобразно чл. 24, ал. 1, изр. 2-ро от НЗПП, във вр. чл. 37 от ЗПП. Мотивиран от горното и на основание чл. 221, ал. 2 във вр. с чл. 222, ал. 1 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение