Решение № 15571 от 18.12.2017 г. на ВАС по адм. д. № 11249/2016 г.

Решение № 15571 от 18.12.2017 г. на ВАС по адм. д. № 11249/2016 г., VI о., докладчик съдията Любомир Гайдов Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административно-процесуалния кодекс /АПК/, във връзка с чл. 76а Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/. Образувано е по касационна жалба от директора на Столична здравноосигурителна каса /СЗОК/, против решение № 4137/14.06.2016 г., постановено по адм. д. № 12199/2015 г. по описа на Административен съд С.-град, с което е отменена писмена покана за възстановяване на суми, получени без право основание изх. № 29-02-80/22.10.2015 г., издадена от директора на СЗОК. В касационната жалба се поддържа, че решението е неправилно като постановено при нарушение на материалния закон, процесуалните правила и необоснованост, представляващи касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. По съображения, изложени в жалбата, касаторът моли решението да бъде отменено и вместо него постановено друго, с което да бъде отхвърлена жалбата против административния акт. Ответникът по касационната жалба - "Специализирана болница за лечение на хематологични заболявания" ЕАД (СБАЛХЗ ЕАД), чрез пълномощника адв. Симеонов, оспорва жалбата в писмен отговор и в с. з., като излага съображения за правилност на съдебното решение. Претендира присъждане на направените разноски за двете инстанции. Представителят на Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, шесто отделение, като взе предвид доводите в касационната жалба и доказателствата по делото и като извърши служебна проверка на основанията по чл. 218, ал. 2 АПК, приема следното: Касационната жалба е допустима като подадена в преклузивния срок и от надлежна страна, спрямо която съдебното решение е неблагоприятно. Писмена покана с изх. № 29-02-80/22.10.2015 г. е издадена въз основа на проверка, назначена със заповед № РД-18-1461/14.07.2015 г. на директора на СЗОК в СБАЛХЗ ЕАД, за която е съставен Констативен протокол от 14.05.2015 г. до 15.05.2015 г. и протокол за неоснователно получени суми № МВ-581/21.07.2015 г., връчен на 21.07.2015 г., срещу който СБАЛХЗ ЕАД е подало възражение вх. № 22-2457-22/25.07.2015 г. При проверката е установено следното: По ИЗ № 5033 на ЗОЛ М. Д. Г., по КП № 253 с диагноза "Идиопатична апластична анемия - тежка форма", преведена по спешност от МВР болница на 12.05.2015 г. и починала на ..... г. В аутопсионния протокол с № 2842/01.06.2015 г. е установена тежка хипоплазия на костния мозък, двустранна ареактивна бактериална бронхопневмония, микотичен сепсис, менингоенцефалит и мозъчен оток. Към ИЗ не е приложена епикриза от МВР болница. На 13.05.2015 г. е извършено рентгеново изследване на сърце и бял дроб, до края на болничния престой не е извършена контролна рентгенография. Консултирана е със кардиолог, офталмолог и невролог. На 13.05.2015 г. е направена миелограма с № 679 с констатация - непрезентативен за диагностична оценка материал от костномозъчен тромбоцитен концентрат, диазепам. На 26.05.2015 г. (двадесет дни след установяване на заболяването) пациентката е представена пред експертна група по левкемии и е решено да се проведе лечение с Циклоспорин и Антимоноцитен глобулин. На 27.05.2015 г. е стартирано лечението с Циклоспорин, а документацията е била изпратена в ИАЛ за отпускане на антимоноцитен глобулин. При прегледа на медицинската документация по т. 2 административният орган е установил следните медицински нарушения: липсват декурзуси от 16.05.2015 г. и 17.05.2015 г., не е извършено контролно микробиологично изследване и антибиограма, не е извършена консултация с инфекционист. Констатирано е нарушение от административния орган на условията и реда за оказване на медицинска помощ, което противоречи на договореното по чл. 31 и чл. 180, ал. 1, т. 1 от НРД за МД 2015 г. и чл. 10, ал. 1, т. 4 от Приложение № 2Б на ПМС № 57/16.03.2015 г., във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО. При тези констатации е издадена процесната писмена покана за възстановяване на неоснователно получени суми. С обжалваното решение на Административен съд С.-град е отменена писмена покана с изх. № 29-02-80/22.10.2015 г., издадена от директора на СЗОК, с която на основание чл. 76а, ал. 1 и 3 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ е разпоредено СБАЛХЗ ЕАД доброволно да възстанови на НЗОК неоснователно получена сума в общ размер на 570 лева., ведно със законната лихва от датата на получаване на поканата до датата на плащане. Съдът е приел, че оспореният административен акт е постановен в съответствие с административнопроизводствените правила, но е намерил, че предвид приетото експертно заключение на съдебно-медицинската експертиза и въз основа на представената по делото документация, изводите на административния орган не съответстват на установеното по делото, с оглед на което неправилно е изплатената сума в размер на 570 лв. по клинична пътека (КП) № 253 за ИЗ № 5033. Съдът е приел, че КП е завършена, тъй като са приложени и отчетени две основни терапевтични процедури, посочени в блок "Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ", в съответствие с изискването на КП и НРД МД 2015 г. - чл. 189, т. 4, поради което не са налице предпоставките по чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО във връзка с чл. 228 от НРД МД 2015 г. за удържане на заплатената сума по КП № 253. Първоинстанционния съд е приел, че констатациите на административния орган за липса на декурзуси от 16.05.2015 г. и 17.05.2015 г., неизвършеното контролно микробиологично изследване и антибиограма и неизвършването на консултация с инфекционист, не обосновават извод за неспазване на алгоритъма на клиничната пътека. Настоящият състав на Върховният административен съд намира, че така постановеното решение е неправилно. На основание чл. 76а и чл. 76б ЗЗО на възстановяване подлежат сумите, получени от изпълнителите на медицинска помощ по договори с НЗОК без правно основание. В конкретния случай СЗОК е поискала възстановяването на сумите от СБАЛХМЗ ЕАД, като изрично е посочила наред с мотивите към ИЗ по съответната клинична пътека № 253 - констатирано нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, поради което следва бъдат възстановени средствата, изплатени за този случая по посочената клинична пътека. Разпоредбата на чл. 55, ал. 2, т. 2 и 3 от ЗЗО предвижда, че националните рамкови договори съдържат: 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2. В чл. 31, т. 1 от НРД за МД 2015 г. е предвидено, че изпълнителите на медицинска помощ се задължават да осигуряват на ЗОЛ договорената медицинска помощ и да изпълняват правилата за добра медицинска практика съгласно условията на НРД. Според чл. 180, ал. 1, т. 1 от НРД 2015 г., изпълнителят на болнична помощ (БП) се задължава: 1. да осигурява на пациентите непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и координация между специалистите, които ги осъществяват. В разпоредбата на чл. 189 е предвидено, че клиничната пътека се състои от следните основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения: по т. 4 изискване за завършена КП: КП се счита за завършена при извършване на посочения в нея определен брой диагностични и/или терапевтични процедури; по т. 6. индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация, включващи: а) индикации за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването, от извършените диагностични и параклинични изследвания; б) диагностично-лечебен алгоритъм: диагностично-лечебният алгоритъм е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение; т. 10 - документиране на дейностите по съответната КП. С оглед на тези разпоредби се налага изводът за задължителност на диагностимно лечебният алгоритъм, съобразен с утвърдените медицински стандарти, както и документирането на дейностите по съответната КП. Видно от заключението на съдебно-медицинската експертиза (СМЕ) на л. 241 по адм. д. № 12199/2014 г. - стр. 6 от СМЕ, в обяснението дадено от съдебния експерт относно лечебният алгоритъм по КП № 253 на лечение на апластична анемия, е отбелязано със знак *, че същият съдържа антибактериална, антивирусна и антимикотична терапия при болни с инфекциозни (пневмония, сепсис, инфекция на меки тъкан), хеморгични и други тежки усложнения, свързани с основното заболяване или провежданото лечение. Видно от данните по делото и резултатите от аутопсията на пациентката, то същата е имала двустранна бактериална пневмония и микотичен сепсис, състояния, при които контролно микробиологично изследване и антибиограма, и консултация с инфекционист са били необходими с оглед състоянието на пациентката, тежката форма на заболяването й, както и наличните индикации за изолирана бактериална инфекция, какъвто е и изводът на СЗОК. Не следва да се възприеме за меродавно и обяснението на вещото лице, че липсата на декурзуси за определени дати от престоя на лицето в ЛЗ, се дължи на това, че тези дни са били съботно-неделни почивни дни, поради което декурзуси не са били наложителни, предвид липсата на оплаквания от пациентката. Не съществува и не може да се възприеме такова разграничение в изискванията за провеждане на медицински грижи и лечение според вида на дните от седмицата - почивни или непочивни. Предвид събраните по делото доказателства и анализа на цитираните правни норми се налага изводът, че първоинстанционният съд неправилно е приел оспорената писмена покана за незаконосъобразен административен акт. В случая, релевантните за разрешаването на административноправния въпрос факти и обстоятелства са установени от материално компетентни органи на СЗОК - С. в хода на проверка, осъществяващи съгласно чл. 72, ал. 2 от ЗЗО непосредственият контрол по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ. Настоящия съдебен състав приема, че писмената покана е постановена в изискваната от закона форма. Не се констатират съществени нарушения на процесуалните правила при осъществяване на действията от страна на органите на СЗОК. В случая административният орган, който носи доказателствената тежест, с оглед правилото на чл. 170, ал. 1 от АПК, установява по несъмнен начин проявлението на фактите и обстоятелствата, на които основава правомощието си да откаже да зачете получената от изпълнителя на медицинска помощ сума от НЗОК за извършена медицинска дейност, за която са установени нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ, като констатациите му са обосновани и законосъобразни и се основават на събраните в хода на административното производство доказателства, обосноваващи извод за липса на основания за плащане от СЗОК на изпълнителя на медицинска помощ на отчетената медицинска дейност. В този случай е налице причинена щета на НЗОК, а платената сума по КП е получена без основание и следва връщането й в бюджета на НЗОК. Изпълнителят на болнична медицинска помощ е бил длъжен и е следвало да спазва визираните условия и ред за оказване на медицинска помощ при изпълнение на съответната КП. В случая, както е установено от СЗОК е нарушено изискването на чл. 10, ал. 1, т. 4 от Приложение № 2Б на ПМС № 57/16.03.2015 г. - Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ, според което: Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за всеки отделен случай по КП при наличие на следните условия: 4. изпълнителят на БМП е изпълнил всички свои задължения по осигуряване на пациентите: непрекъснатост на болничната помощ и грижите (ежедневно наблюдение и престой на пациента в ЛЗ), координация между специалистите, които ги осъществяват, както и осигуряване на координация със структури на извънболнична и болнична помощ, съобразена с диагностично-лечебния алгоритъм на съответната КП - при дехоспитализация на пациента с цел довършване на лечебния процес. П. това изискване на нормативната уредба, не може да се възприеме за обоснован изводът на първоинстанционния съд, че са били изпълнени формалните критерии за завършеност на КП, поради което същата не е неоснователно заплатена. Предвид горното при установеното отчитане към СЗОК и заплатена от касата клинична пътека, но при неспазен диагностично-лечебен алгоритъм на пътеката, е налице хипотезата на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, това е обосновало правомощието на директора на СЗОК да удържи неоснователно платените по тях суми. По изложените съображения настоящата инстанция счита, че са налице касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК за отмяна на обжалваното решение. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2 и чл. 222, ал. 1 от АПК, Върховният административен съд, състав на шесто отделение,